clinical reasoning

ชื่อ คุณตาบุญ (นามสมมติ) อายุ 88 ปี  เพศ ชาย  ศาสนา พุทธ

ลักษณะทั่วไป ผมหงอก สั้น รูปร่างผอม บาง กล้ามเนื้อลีบ ลำตัวเห็นกระดูกซี่โครง น้ำหนักประมาณ 40-50 กิโลกรัม สีหน้าเรียบเฉย สามารถแสดงสีหน้าตามอารมณ์ได้

อาชีพเดิม รับราชการตำรวจ หลังจากเกษียณทำสวนเล็กๆ ปลูกปาล์มกับมะพร้าว และเลี้ยงปลาดุกขาย

ครอบครัว มีลูกทั้งหมด 7 คน ภรรยาเสียชีวิตแล้ว อาศัยอยู่กับลูกสาวคนสุดท้อง เวลาที่ลูกสาวคนสุดท้องไปทำงานก็จะมีลูกคนอื่นๆหมุนเวียนกันมาเฝ้า

Value ผู้รับบริการให้ความสำคัญกับการทำงาน (work)

Need ผู้รับบริการต้องการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง โดยเฉพาะtoileting และอยากกลับไปทำสวน

Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities: ผู้รับบริการเป็นคนขยัน อดทน และมีความต้องการที่จะทำกิจกรรม แต่เนื่องจากอาการหอบทำให้สามารถทำกิจกรรมที่ต้องการได้ 

Areas of potential occupational disruption, supports and barriers: ลูกจะหมุนเวียนกันมาเฝ้าและดูแลผู้รับบริการ มีความพร้อมในการซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น wheelchair เครื่องพ่นยา เบาะลม (support) ผู้ดูแลจะห้ามไม่ให้คุณตาทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตด้วยตนเอง เพราะกลัวอาการหอบกำเริบ (barriers)

Priority and identified

1.สามารถทำกิจกรรมที่ต้องการได้ (intentional occupation)

2.หากิจกรรมยามว่าง

Scientific reasoning

Dx asthma หายใจตื้น ระดับคอหอย มีอาการแสดง หายใจตื้นและเร็ว มีเสียงหวีด และมีอาการเหนื่อยหอบ (บางวันหอบหนัก บางวันหอบน้อย)

Dx OT Occupation depivation อาการของโรคส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต จำกัดการทำกิจกรรมที่ต้องการ ไม่สามารถทำอาชีพเดิมได้

Interactive reasoning /Narrative reasoning

  ใช้ Therapeutic use of self และ Rapport ผู้บำบัดแนะนำตัวและบอกวัตถุประสงค์ สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการและผู้ดูแล ใช้น้ำเสียงที่นุ่มนวล เป็นมิตร และเสียงดัง เเต่ไม่ก้าวร้าวเพื่อให้ผู้รับบริการได้ยินชัดเจน  สายตาอยู่ระดับเดียวกับผู้รับบริการ  ใช้คำถามปลายเปิดเพื่อค้นหาความต้องการ พบว่าคุณตาอยากที่จะเดินไปห้องน้ำเพื่อขับถ่ายได้ด้วยตนเอง

  ผู้บำบัดถามถึงอาชีพที่เคยทำ คุณตาก็เล่าว่า “เมื่อก่อนเคยเป็นตำรวจอยู่แถวนี้แหละ พอเกษียณก็ออกมาทอดแหปลาดุกขายในตลาด ต้นปาล์ม ต้นพร้าวกูก็เป็นคนปลูก ก็ทำงานมาตลอดนั้นแหละ เพิ่งมาหยุดทำเพระหอบ ทำไม่ไหวแล้ว ตอนนี้ก็ไม่ได้ทำอะไรเลย นอนอย่างเดียว” (ไม่มี leisure)

      ลูกสาวเล่าว่า ‘ พออาการดีขึ้น ไม่หอบหนัก ก็ชอบออกไปถางหญ้า แล้วก็กลับมาอาการหอบหนัก ห้ามก็ไม่ฟัง ’ ผู้บำบัดถามคุณตาว่าทำแล้วหอบ แล้วจะไปทำทำไม คำตอบคือ “ ถ้ากูไม่ทำแล้วใครจะทำ จนหมดกันพอดี” (ให้ Value กับการทำงาน)

ขณะพูดคุยกัน คุณตาพูดว่า “ รู้สึกหนาว...ทำไมวันนี้เงียบจัง... หายไปไหนกันหมด...ไม่มาเยี่ยมกูเลย” (loneliness)

Procedural reasoning

ใช้กรอบอ้างอิง PEOP เป็นกรอบในการวิเคราะห์

Person:

ด้านร่างกายจาก Biomechanical FoR ผ่านการสัมภาษณ์และสังเกตขณะพูดคุยและประเมิน Functional ADL ผู้รับบริการเป็นโรคหอบหืด มีความทนทานของกล้ามเนื้อต่ำเหนื่อยง่าย ทำกิจกรรมได้ไม่นาน ไม่ค่อยมีแรง

ด้านจิตใจจากการประเมินผ่านการสัมภาษณ์ พบว่าผู้รับบริการมีอาการเหงา (loneliness) จากการที่ลูกไม่มาเยี่ยมหรือมาเยี่ยมน้อย ; ประเมินภาวะซึมเศร้า โดยใช้แบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุ (TGDS-15) (ยังไม่มีโอกาสได้ทำ)

Environment:

          จากการสังเกตรอบบ้านจะเต็มไปด้วยต้นไม้ ปาล์ม มะพร้าว มีบ่อปลาดุกดิน 3 บ่อ พื้นที่ในบ้านเฟอร์นิเจอร์เยอะ ฐานะปานกลางมีกำลังพอที่จะซื้ออุปกรณ์ช่วย เช่น commode wheelchair เบาะลมป้องกันแผลกดทำ มีสิทธิการรักษาข้าราชการ มีลูกๆผลัดเปลี่ยนกันมาดูแล

Occupation:  

          ● ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรม ผ่านการสังเกตและสัมภาษณ์ พบว่า

Dressing : Independent ในการสวมใส่ผ้าขาวม้า/กางเกงยางยืด ; ถ้าวันไหนหอบหนักมีผู้ดูแลช่วยแต่งตัวให้

Eating : Independent ในการเคี้ยวและกลืนอาหารอ่อนๆ มีผู้ดูแลจัดเตรียมและป้อนข้าวให้

Ambulation : สามารถเคลื่อนย้ายตนเองในระยะสั้นๆได้ ถ้าเดินไกลอาการหอบจะกำเริบ (เดินจากหน้าบ้านไปหลังบ้านก็มีอาการหอบแล้ว)

Toileting / toilet hygine : Modified Independent ในการถ่ายหนักใช้ commode wheelchair ถ่ายในห้องนอนบางครั้งลูกสาวก็เข็นwheelchair ไปในห้องน้ำ ส่วนถ่ายเบามีกระบอกปัสสาวะอยู่ข้างเตียง ผู้เเลเป็นเป็นคนนำไปทิ้ง

Housing : dependent ผู้ดูแลเป็นคนทำให้ทั้งหมด

Rest and sleep : นอนไม่ปิดไฟ (ญาติบอกว่าคุณตาไม่ให้ปิด)  บางคืนนอนไม่หลับ มักตื่นมากินขนม/นมกลางดึก นอนกลางวันเมื่อรู้สึกอ่อนเพลีย

work : ไม่มีโอกาสได้ทำ เนื่องจากปัญหาทางสุขภาพ

Leisure : ไม่มีกิจกรรมยามว่าง ปกตินอนเฉยๆบนเตียง

Performance:

          อาการของโรคหอบหืดขัดขวางการทำกิจกรรม

Conditional Reasoning

จากการสัมภาษณ์และประเมินกิจกรรมการดำรงชีวิตพบว่าอาการของโรคหอบหืดขัดขวางการทำกิจกรรม

•  Goal : สามารถทำกิจกรรมที่ต้องการได้ (intentional occupation)

Intervention

โดยใช้ Biomachanic FoR เพื่อฟื้นฟูการเคลื่อนไหว กำลัง และความทนทานของกล้ามเนื้อที่ใช้หายใจ

      - Breathing technique

             ➔ การหายใจแบบห่อปาก (pursed - lip breathing) วันละ 2 รอบ รอบละประมาณ 10 นาที

             ➔ การหายใจแบบใช้ท้อง (Abdominal breathing)

      - exercise program/physical activity เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจและปอดของคุณ เพิ่มการดูดซึมของออกซิเจนและปริมาณอากาศที่หายใจออกเมื่อคุณหายใจออก

โดยใช้ Rehabilitative FoR เพื่อให้กลับคืนมามีความสามารถดังเดิม ด้วยความสามารถที่เหลืออยู่

      - แนะนำหลักการ Energy conservation เช่น วางเก้าอี้หลายๆตัววางไว้ทั่วบ้านเพื่อใช้เป็นจุดนั่งพัก

      - Emergency management การจัดการเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน เช่น เมื่อเริ่มรู้สึกเหนื่อยหอบ ให้หยุดทำกิจกรรม แล้วนั่งพักโดยเอาข้อศอกสองข้างวางบนหน้าขาแล้วหย่อนไหล่ลง

      - แนะนำผู้ดูแลให้โอกาสผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตด้วยตนเอง โดยคอยระมัดระวังความปลอดภัย

จากการสัมภาษณ์พบว่าผู้รับบริการมีอาการเหงา เนื่องจากมีเวลาว่างเยอะทำให้มีความคิดลบ   

• Goal : ค้นหากิจกรรมยามว่างที่สนใจ

ใช้ CBTเพื่อจัดการกับอารมณ์ในทางลบ เน้นที่ปัจจุบัน

ใช้MOHO หา volition (Personal causation / Values / Interests ) เพื่อสร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ชอบ ลดภาวะซึมเศร้า

Ethical reasoning

          ผู้บำบัดคอยระมัดระวังความปลอดภัยของผู้รับบริการ ขณะทำการประเมินหรือกิจกรรมต่างๆ

pragmatic Reasoning

          หลังจากสอบถามอาจารย์ว่าผู้รับบริการมีความต้องที่จะทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตด้วยตนเอง เเต่ไม่สามารถทำได้เนื่องด้วยเงื่อนไขทางสุขภาพ คือ เหนื่อยหอบ อาจารย์จึงแนะนำว่าผู้ป่วยหอบหืดควรให้ความสำคัญกับ เรื่องของ respiratory,endurance โดยแนะนำการออกกำลังกายด้วยริมฝีปาก เช่น การดูด(น้ำด้วยหลอด) การเป่า เป็นต้น

          จากการค้นวิจัยแสดงให้เห็นว่าการเล่นกีฬาและการออกกำลังกายสามารถลดอาการโรคหอบหืดได้ในระยะยาว นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าการฝึกเป็นระยะสามารถป้องกันโรคหอบหืดได้ ในการฝึกจะมีช่วงเวลาการออกกำลังกายที่ใช้พลังงานสูงจะสลับกับช่วงเวลาพัก อย่างไรก็ตามควรเลือกกิจกรรมออกกำลังกายที่เหมาะกับตนเอง และต้องสังเกตตนเองเมื่อหายใขลำบากต้องหยุดพัก

อ้างอิง

Non-drug interventions for asthma[Internet]. Germany: U.S. National Library of Medicine; 2008 [updated 2017 November 30; cited 2020 Feb 9]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279518/

Plan ครั้งถัดไปถ้ามีโอกาสหลังจากพูดคุยกับอาจารย์

         คือ การประเมินภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ , ให้ Homeprogram เป็นการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความทนทานกล้ามเนื้อหัวใจและปอด (Cardiorespirstory endurance)

---

SOAP NOTE

(ครั้งที่ 1)

S : “ก็ทำงานมาตลอดนั้นแหละ เพิ่งมาหยุดทำเพระหอบ ทำไม่ไหวแล้ว ตอนนี้ก็ไม่ได้ทำอะไรเลย นอนอย่างเดียว” ลูกสาวเล่าว่า ‘ พออาการดีขึ้น ไม่ค่อยหอบ ก็ชอบออกไปถางหญ้า แล้วก็กลับมาอาการหอบหนัก ห้ามก็ไม่ฟัง ’  “ ถ้ากูไม่ทำแล้วใครจะทำ จนหมดกันพอดี”

O : ผู้สูงอายุติดเตียง สีหน้าเรียบเฉย สามารถแสดงสีหน้าตามอารมณ์ได้ รูปร่างผอม บาง กล้ามเนื้อลีบ หายใจตื้นและเร็ว สังเกตขณะประเมินกิจกรรมดำเนินชีวิต มีอาการเหนื่อยหอบ มีเสียงหวีด

A : Occupation depivation อาการหอบหืดส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต

P : สอน Breathing technique , แนะนำการใช้หลักการ Energy conservation ให้ผู้รับบริการและญาติ , สอนEmergency management , exercise program

(ครั้งที่ 2)

S : ผู้บำบัดถามว่าได้ลองเดินไปห้องน้ำเองบ้างไหม คุณตาตอบ  “ลองแล้ว ก็เดินไปเองบ้าง เเต่ก็ยังเหนื่อย บางครั้งก็ไปไม่ไหว” “รู้สึกหนาว...ทำไมวันนี้เงียบจัง... หายไปไหนกันหมด...ไม่มาเยี่ยมกูเลย”

O : ตอนเข้าไปหา คุณตานอนบนเตียง นอนเหม่อมองเพดาน จนผู้บำบัดเรียกจึงหันมา , สังเกตุจากการให้คุณตาลองเดินไปนั่งหน้าบ้าน มีการนั่งพักที่โซฟาในบ้านพักหนึ่งจึงเดินไปหน้าบ้าน

A : คุณตารู้สึกเหงา(loneliness)  , ไม่มีกิจกรรมยามว่าง (leisure) , มีการนำหลัก Energy conservation ไปใช้

P :  ประเมินภาวะซึมเศร้า โดยใช้แบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุ (TGDS-15) , ใช้ CBTเพื่อจัดการกับอารมณ์ในทางลบ ใช้MOHO หา volition เพื่อสร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ชอบ , ให้ Homeprogram เป็นการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความทนทานกล้ามเนื้อหัวใจและปอด (Cardiorespirstory endurance)

---

Story Telling

          จากกรณีศึกษาคุณตาบุญ(นามสมมติ) อายุ 88 ปี Dx asthma ที่เลือกกรณีศึกษานี้มาวิเคราะห์เพราะว่าเป็นกรณีศึกษาของคนใกล้ตัว และมีโอกาสเจอผู้สูงอายุที่เป็นโรคหอบหืดเยอะ แต่ตลอดการเรียนเราไม่ค่อยได้เจอกรณีศึกษาที่เกี่ยวกับโรคระบบทางเดินหายใจเลย จึงถือเป็นเรื่องที่แปลกใหม่ การประเมินและรักษาครั้งนี้เกิดขึ้นโดยบังเอิญในช่วงปิดเทอมเพราะได้มีโอกาสไปเยี่ยมคุณตาบุญ ช่วงนั้นคุณตาบุญมีอาการหอบหนักมาก เพิ่งออกจากโรงพยาบาล ถึงกับนอนติดเตียงเลยทีเดียว ตอนนั้นก็พยายามนึกถึงสิ่งที่ได้เรียนมา ไม่มีเพื่อน ไม่มีอาจารย์ที่จะให้คำปรึกษา มีแต่ตนเอง ไม่รู้จะเริ่มจากตรงไหนก่อนเลย เริ่มแรกก็พูดคุยและสร้างสัมพันธภาพ รวบรวมข้อมูลจากการสัมภาษณ์และประเมิน วางแผนการรักษา และให้การรักษา ขณะที่ทำการประเมินก็ระมัดระวังความปลอดภัยและให้ญาติคอยดูอยู่ใกล้ๆ ปัญหาก็คืออาการของโรคที่เป็นปัจจัยขัดขวางการทำกิจกรรม ในส่วนของการรักษาก็เป็นการให้ข้อมูลและคำแนะนำ เช่น การใช้หลักการ Energy conservation , Breathing exercise ก็พยายามเท่าที่คิดได้ตอนนั้นแล้ว แต่ด้วยประสบการณ์และความรู้ที่ยังน้อยก็ทำให้เรามองข้ามอะไรไปบ้าง

          เมื่อมีโอกาสได้พูดคุยและสอบถามอาจารย์ก็ทำให้เราได้มองเห็นอะไรมากขึ้น การที่เราจะบำบัดผู้รับบริการคนหนึ่งต้องมองเป็นองค์รวมดูทั้งร่างกาย จิตใจ และจิตวิญญาณ  ในผู้สูงอายุปัญหาจิตใจก็สำคัญไม่แพ้ร่างกายเลย กรณีศึกษาในครั้งนี้แม้จะมีผิดพลาดไปบ้าง เเต่ก็นับเป็นอีกหนึ่งประสบการณ์ดีๆ ที่จะอยู่ในความทรงจำ และนำไปปรับใช้ต่อไปในอนาคต