รายงาน Clinical reasoning

ผู้รับบริการ ชื่อน้องคีน นามสมมุติ อายุ3ปี10เดือน

วินิจฉัยโรค : Autism spectrum disorder

เคยศึกษาชั้นอนุบาล 1 เป็นเวลา 1เทอม ปัจจุบันไม่ได้ไปโรงเรียนแล้ว 

ปัจจุบันผู้รับบริการอาศัยอยู่กับคุณพ่อ คุณแม่ คุณตา และ คุณยายโดยครอบครัวดูแลผู้รับบริการและให้การสนับสนุนผู้รับบริการในการเข้ารับการบำบัดรักษาต่างๆเป็นอย่างดี ซึ่งจากการสอบถาม ความต้องการของผู้ปกครองคือการให้ผู้รับบริการสามารถเรียนร่วมกับผู้อื่นได้ โดยสิ่งที่คำนึงเป็นหลักคือเรื่องของการสื่อสาร และการช่วยเหลือตนเองเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตนเองได้

Scientific Clinical Reasoning

1.Diagnostic Clinical Reasoning 

ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยแพทย์ ระบุว่า เป็น Autism spectrum disorder (ASD) มีอาการสำคัญ ไม่มองหน้าสบตา มีช่วงความสนใจที่ต่ำอยู่ไม่นิ่ง ไม่สามารถพูดคุยสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้ ไม่สามารถพูดบอกความต้องการได้ มีพัฒนาการไม่เหมาะสมตามวัย บางครั้งมีพฤติกรรมก้าวร้าว หยิก กัด ขว้างปาสิ่งของ จะแสดงพฤติกรรม

โดยผู้ปกครองมีความต้องการให้น้องพูดคุยสื่อสารบอกความต้องการและช่วยเหลือตนเองได้

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

 Occupational Deprivation เนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาการสื่อสาร ภาษา การเข้าสังคม และมักจะแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว (ซึ่งเป็นรูปแบบการเล่นที่ไม่สมวัย) พูดคุยสื่อสารไม่สมวัย ไม่มองหน้า สบตา และไม่พูดคุยโต้ตอบ ทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเล่นกับผู้อื่น และขาดโอกาสในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

2.Procedural Clinical Reasoning

ประเมินพัฒนาการด้านการทำกิจวัตรประจำวัน(ADL)ของผู้รับบริการ จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า การทำกิจวัตรประจำวันอยู่ในระดับmaximal assitance ผู้ปกครองเป็นผู้ช่วยเหลือทั้งหมด

ประเมินพัฒนาการด้านต่างๆ ภายใต้กรอบอ้างอิง Developmental FoR โดยการสังเกตขณะทำกิจกรรมภายในห้องฝึก พบว่า ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการเข้าใจภาษา ไม่สามารถเข้าใจ คำคุณศัพท์ และคำบุพบทง่ายๆได้ แต่สามารถจำคำนามเกี่ยวกับ รูปทรงเรขาคณิตได้ จำรูปสัตว์ได้ จำคำกริยาง่ายๆได้ เช่น เอา ขอ และ มีพัฒนาการล่าช้าในด้านการใช้ภาษา ไม่สามารถพูดให้คนอื่นเข้าใจได้ 

ประเมินพัฒนาการด้านการเล่น จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นคนเดียว ไม่ค่อยพูดคุยกับลูกพี่ลูกน้องที่วัยใกล้เคียงกัน บางครั้งมีการแย่งของเล่น ไม่แบ่งของเล่นให้ลูกพี่ลูกน้องเล่น และบางครั้งมีการแสดงพฤติกรรมหยิกกัด ขวางปาสิ่งของเมื่อไม่พอใจ

เมื่อทำการประเมินเสร็จเรียบร้อยแล้ว รวบรวมข้อมูลเพื่อระบุปัญหาและวางแผนการรักษาได้ว่า ปัญหามีในด้านสังคมที่ชอบเล่นคนเดียว ไม่มองหน้าสบตา ด้านภาษา ไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการของตนเองให้ผู้อื่นเข้าใจได้

Interactive Clinical Reasoning

1. การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้ปกครอง เพื่อสอบถามข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการหาปัญหาและวางแผนการให้บริการ โดยเข้าหา พูดแนะนำตัว พูดคุยอย่างเป็นกันเอง ไม่คาดคั้นคำตอบ ให้ผู้ปกครองได้นึกคิดเกี่ยวกับปัญหาหรือความสามารถของผู้รับบริการ และมีการสอบถามถึงความต้องการของผู้ปกครอง เพื่อนำข้อมูลไปวางแผนให้การรักษาต่อไป
2. การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ โดยการสร้างความไว้วางใจ  สร้างความคุ้นเคย ใช้น้ำเสียงที่เหมาะสมต่อสถานการณ์ เพื่อให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม และเราได้สังเกตพฤติกรรมต่างๆของผู้รับบริการร่วมไปด้วย

Pragmatic Clinical Reasoning

-จากได้สังเกตพฤติกรรมการเล่นของน้องพบว่า ผู้รับบริการโดยใช้พื้นฐานของ SI ก่อน เนื่องจาก ผู้รับบริการมีความบกพร่องด้านการบูรณาการประสาทรับความรู้สึก มีพฤติกรรม seek vestibular sense & proprioceptive sense ซึ่งควรปรับระดับความตื่นตัวให้อยู่ใน optimal level ก่อนโดยให้กิจกรรมกระโดษแทมโบลีน,วิ่ง,กระโดดเพื่อปรับsensory modulationให้อยู่ในระดับ optimal level และใช้Developmental FoRในด้าน Communicationมาจับ โดยให้กิจกรรมให้ผู้รับบริการหยิบรูปทรงและพูดทวนตามที่บอก

ให้น้องพูดรูปสัตว์ตามที่นักกิจกรรมบำบัดพูด พูดขอตอนอยากได้ของเล่น แล้วจึงใช้Childhood cognitive FoR มาใช้ในการแก้ปัญหาเรื่องattention ไม่มองหน้าสบตา ไม่มีสมาธิจดจ่อต่อการทำกิจกรรม โดยให้กิจกรรมเช่น ให้หารูปทรงในถังถั่ว แล้วนำมาใส่หลัก โดยอาจสอดแทรกเรื่องการพูดสื่อสารเกี่ยวกับรูปทรงได้

-และด้วยบริบทการฝึกที่จำกัดเพียงสัปดาห์ละ 1ครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง การจะทำให้การฝึกเห็นผลนั้นจะต้องมาการให้Home programร่วมด้วย และผู้ปกครองก็ควรทำตามอย่างเคร่งคัดโดย

ในกรณีศึกษานี้ผู้ปกครองมีการให้เล่นIpadตอนอยู่ที่บ้าน ส่งผลให้เวลามาฝึก ฝึกได้ไม่เต็มประสิทธิภาพ น้องมีการพูดคำว่าเครื่องบินตลอดเวลา นักกิจกรรมบำบัดให้พูดคำอะไร น้องก็จะพูดแต่คำว่าเครื่องบิน ดังนั้น นักกิจกรรมบำบัดจะต้องพูดคุยทำความเข้าใจกับผู้ปกครองถึงปัญหาในการเล่น Ipadและผู้ปกครองควรให้ความร่วมมือในการทำHome programด้วย เพื่อประโยชน์ของตัวผู้รับบริการเอง

Conditional reasoning

จาการรวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ ผมคิดว่าจะมองกรณีศึกษานี้ให้ครอบคลุมต้องมองจากหลายๆมุมมอง ทั้งตัวเด็ก สิ่งแวดล้อมรอบตัวเด็ก กิจกรรมที่เด็กทำได้/ไม่ได้ ความสามารถที่มีอยู่ ดังนั้นจึงเลือกใช้ model PEOP ในการมองผู้รับบริการ

Person - เด็กหญิง อายุ3ปี10เดือน Dx.Autism spectrum disorder หันเหความสนใจง่าย ไม่มองหน้าสบตา สื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจไม่ได้เล่นสมมติไม่เป็น ชอบเล่นคนเดียว  ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง แสดงพฤติกรรมไม่เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ

Environment - คุณพ่อ คุณแม่ คุณตา และคุณยายเป็นผู้เลี้ยงดู โดยมีคุณยายเป็นผู้ดูแลหลักในช่วงเวลากลางวัน คุณพ่อกับคุณแม่จะมาดูแลและเล่นกับผู้รับบริการในช่วงเย็นหลังเลิกงาน ครอบครัวมีกำลังสนับสนุนในการเลี้ยงดูและหาที่ในการรักษา

Occupation - ผู้รับบริการเล่นของเล่นไม่ถูกวิธี ไม่มีปฎิสัมพันธ์พูดคุยสื่อสาร กับลูกพี่ลูกน้องในวัยเดียวกัน การทำADLผู้ปกครองคอยช่วยทั้งหมด

Performance - ผู้รับบริการมีการเคลื่อนไหวร่างกายเป็นปกติ สามารถบอกสีได้ รับรู้รูปทรงเรขาคณิตได้ จับคู่โมเดลสัตว์สามมิติกับภาพสัตว์สองมิติได้ 

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE

 น้องคีน(นามสมมติ), เพศหญิง, อายุ3ปี10เดือน, Dx.Autism spectrum disorder 

S ผู้รับบริการไม่มองหน้าสบตา หันเหความสนใจง่าย ต้องกระตุ้นหลายครั้งขณะทำกิจกรรม พูดเป็นประโยคได้สั้นๆ

O ผู้รับบริการมองหน้าสบตาทุกครั้งที่เรียกชื่อ ไม่สามารถแสดงออกได้เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ 

A Short attention span, Occupational Deprivation โดยเฉพาะต้องการฝึกทักษะด้านพฤติกรรม สังคมและภาษาอย่างต่อเนื่อง

P Improve attention span, ให้ home program เพื่อพัฒนาทักษะด้านพฤติกรรม สังคมและภาษาให้ดีขึ้น

Story telling

จากกรณีศึกษา น้องคีน นามสมมุติ อายุ3ปี10เดือน

วินิจฉัยโรค : Autistic spectrum disorder ในครั้งแรกที่ได้ไปนั้นรู้สึกตื่นเต้นมากๆ เพราะเป็นการได้มาศึกษาดูเคสเป็นครั้งแรกทำให้ไม่รู้ว่าต้องทำอะไรบ้าง แต่พอพี่นักกิจกรรมบำบัดให้ลองเข้าไปพาผู้รับบริการเล่น ได้ลองสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ ได้เข้าหาผู้รับบริการก็ทำให้รู้สึกผ่อนคลายมากขึ้นกล้าเข้าหาผู้รับบริการมากขึ้น และยังได้ลองทำการพูดคุยสัมภาษณ์รวบรวมข้อมูล ถามประวัติของผู้รับบริการกับคุณย่าจริงๆด้วยว่าเคยฝึกที่ไหนมาบ้างพฤติกรรมที่บ้านเป็นอย่างไรบ้าง ทำให้รู้สึกว่าได้รับประสบการณ์ในการเข้าหาทั้งตัวผู้รับบริการและ ผู้ปกครองที่ดีมากๆ และหลังจากที่ได้มานำเสนอเคสและปรึกษากับอาจารย์และเพื่อนๆนักศึกษาในวิชาclinical reasoning ทำให้ผมเข้าใจ ขั้นตอนกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดมากขึ้น ในการมองผู้รับบริการว่าแต่ละกระบวนการนั้นมีอะไรมาเกี่ยวข้องบ้าง เกี่ยวข้องอย่างไร และจะส่งผลต่อกระบวนการอื่นๆอย่างไรบ้าง ทำให้เกิดความคิดที่เป็นระบบมากขึ้นเห็นจุดไหนบ้างที่ต้องแก้ไขเพื่อหาปัญหา ตั้งเป้าประสงค์ และวางแผนการรักษาเพื่อให้การรักษาที่มีประสิทธิภาพแก่ผู้รับบริการต่อไป ทำให้ผมได้พัฒนาทักษะมากยิ่งขึ้นและ นำความรู้ที่ได้ไปประยุกต์ใช้จริงในการฝึกงาน หรือ เป็นนักกิจกรรมบำบัดที่ดีต่อไปในอนาคต