รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษาโรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา

กรณีศึกษา ด.ช.อ่าง (นามสมมติ) อายุ 2.4 ปี Dx. ASD

Diagnostic clinical reasoning

ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์

จากแฟ้มประวัติผู้รับบริการได้รับวินิจฉัยเป็น ASD ตามเกณฑ์การวินิจฉัย DSM-V มีความยากลำบากในการสื่อสาร และการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม มีพฤติกรรมซ้ำๆ และความสนใจหรือกิจกรรมที่ทำอย่างจำกัด

ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่พูด เล่นเสียง ไม่สบตา อยู่ไม่นิ่ง หันเหความสนใจได้ง่าย ไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการได้ ส่งผลกระทบต่อ Social participation และ Play

Occupational Deprivation : ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม และการมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมถึงการเข้าเรียนตามช่วงวัย

Procedural clinical reasoningจากข้อมูลของโรคและอายุของเด็ก จึงมีการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและประเมินผ่านกิจกรรมโดยอ้างอิงตามพัฒนาการ

ประเมินทักษะทางสังคม

จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่สบตา ไม่หันตามเสียงเขย่าหรือเสียงเรียกชื่อ ให้การรักษาโดยกระตุ้น eye-contact/eye-following โดยเริ่มจากใช้กิจกรรมฐานกระตุ้น Vestibular และ Proprioceptive ให้ผู้รับบริการเล่นคลานลอดอุโมงค์ หยิบลูกบอลใส่ตะกร้า โดยผู้บำบัดหยิบลูกบอลล่อสายตาให้ผู้รับบริการมองมาที่ใบหน้าของผู้บำบัดก่อนค่อยยื่นบอลให้ผู้รับบริการใส่ลงตะกร้า และนั่งชิงช้า โยนสัตว์ลงตะกร้า ขณะที่ยื่นโมเดลสัตว์ให้ล่อสายตามาใกล้ๆใบหน้าของผู้บำบัดเช่นกัน ให้ผู้รับบริการมองหน้าก่อนจึงยื่นโมเดลสัตว์ให้โยนลงตะกร้า ผู้บำบัดใช้น้ำเสียงสงบ กระชับ เพื่อไม่ให้ผู้รับบริการมี arousal ที่สูงเกินไป

ประเมินทักษะการเล่น

จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการมีการเล่นแบบ sensorimotor play และ Solitary play โดยจะชอบวิ่งวนไปรวมห้อง เล่นคนเดียว หยิบของเล่นอะไรได้แล้วปล่อยลงพื้น ไม่เป็นระเบียบ ชอบหยิบของเล่นชิ้นเล็กๆเข้าไปอมไว้ในปาก ยังไม่รู้จักการเล่น ซึ่งไม่เหมาะสมตามพัฒนาการ ให้การรักษาโดยเริ่มจากสอนให้ผู้รับบริการเข้าใจการทำตามคำสั่ง 1 ขั้นตอนง่ายๆ คือ “หยิบ” และ “ปล่อย” ลูกบอลลงตะกร้า เพื่อให้ผู้รับบริการรู้จักเก็บของเล่นเข้าที่เมื่อเล่นเสร็จ ในตอนแรกจะเป็นการจับมือผู้รับบริการทำพร้อมพูดไปด้วย จากนั้นค่อยๆลดการช่วยเหลือลง

ประเมินทักษะทางภาษา

จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่พูด มีแค่เล่นเสียงสูงๆต่ำ มีการฮัมเพลง ให้การรักษาโดยในขณะทำกิจกรรมที่ต้องยื่นของให้ผู้รับบริการ เริ่มจากสอนให้ผู้รับบริการพยักหน้าเพื่อบอกว่า “เอา” และส่ายหน้าเพื่อบอกว่า “ไม่เอา” เมื่อพยักหน้าจะได้สิ่งของในมือผู้บำบัด ถ้าส่ายหน้าก็จะไม่ได้ของเป็นการสร้างเงื่อนไข ถือของไว้ใกล้ๆปาก ให้ผู้รับบริการเห็นรูปปากขณะออกเสียงชัดๆ

ประเมินทักษะการช่วยเหลือตนเอง

จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครอง กิจวัตรประจำวันผู้ปกครองเป็นคนทำให้ทั้งหมด ยกเว้น functional mobility และ swallowing/eating

Narrative clinical reasoning

จากการสัมภาษณ์พบว่าผู้ดูแลหลักคือคุณตาและคุณยาย ผู้ปกครองที่พาผู้รับบริการมาโรงพยาบาลก็คือคุณยาย ปกติคุณตาคุณยายทำงานขายหมูปิ้ง คุณแม่ไปทำงานที่กทม. นานๆทีจะกลับบ้าน ในเวลาที่คุณตาคุณยายไม่ว่างก็จะให้น้าที่อยู่ม.2เป็นคนดูแลผู้รับบริการ แต่คุณน้ามักจะเล่นมือถือมากกว่า ไม่ได้ดูแลจริงจัง คุณยายมีพาผู้รับบริการออกไปเล่นสนามเด็กเล่นในตอนเย็น เมื่อผู้รับบริการอายุ 2 ขวบ คุณยายสังเกตว่าไม่พูด ไม่สมตา มีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้างต่ำ จึงพาผู้รับบริการมาโรงพยาบาล โดยมีความต้องการให้ผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้ และจากการสังเกตขระทำกิจกรรมพบว่าผู้รับบริการชอบหยิบของชิ้นเล็กๆเข้าไปอมในปาก ทำให้มี drooling จึงสอบถามกับผู้ปกครองต่อว่าผู้รับบริการเคยมีสำลักไหม คุณยายก็บอกว่าไม่ ปกติที่บ้านถ้าเห็นว่าผู้รับบริการจะอมอะไรจะให้จุกนม หรือผลไม้ลูกเล็กๆมาให้อมแทน

Conditional clinical reasoning ใช้กรอบอ้างอิง PEOP ร่วมกับ SI FoR และ Developmental FoR

P : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD อายุ 2.4 ปี ไม่นิ่ง ไม่สบตา หันเหความสนใจง่าย สื่อสารโต้ตอบไม่ได้ มีการเล่นเสียงสูงๆต่ำๆ

E : บ้านชั้นเดียว อาศัยอยู่กับตา, ยาย และน้า แม่ออกไปทำงานกรุงเทพ ปกติตาและยายเป็นคนขายหมูปิ้ง พาผู้รับบริการออกไปเล่นสนามเด็กเล่นในตอนเย็น

O : ผู้ปกครองมีความต้องการให้ผู้รับบริการสามารถสื่อสารบอกความต้องการง่ายๆ และช่วยเหลือตัวเองได้ตามพัฒนาการ

Interactive clinical reasoning

Therapeutic use of self : มีการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้ปกครองโดยเข้าไปทักทายยิ้มแย้มแจ่มใส ใช้น้ำเสียงที่สงบ เป็นมิตร แสดงถึงความเข้าอกเข้าใจ สอบถามถึงปัญหา, ความต้องการทางกิจกรรมบำบัด และร่วมกันตั้งเป้าประสงค์ในการรักษา ในครั้งแรกผู้บำบัดปล่อยให้ผู้รับบริการ free play เพื่อดูความสนใจของผู้รับบริการ และร่วมลงไปเล่นด้วยเพื่อสร้างความคุ้นเคย เมื่อผู้รับบริการไว้ใจก็จะนำไปสู่ความร่วมมือในการฝึกต่อไป

Pragmatic reasoningจากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ ได้รับคำแนะนำในเรื่อง

• ในการฝึก eye-contact/eye-following ใช้กิจกรรมที่ดึงสายตาเด็กให้มาที่ใบหน้าผู้บำบัดเลยจะได้ผลดีกว่าการกระตุ้นด้วย vestibular โดยกิจกรรมโยกชิงช้าเพียงอย่างเดียว
• จากพฤติกรรมที่ผู้รับบริการชอบหยิบของชิ้นเล็กๆเข้าไปอมในปาก ควรใส่ใจการประเมินและการให้ intervention ในช่องปากมากกว่านี้ เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะติดคอ
• ในเด็กก่อนเข้าวัยเรียนต้อง promote eating/feeding/toileting ให้ independent ให้เร็วที่สุดเพื่อให้เด็กพร้อมที่จะช่วยเหลือตัวเองเบื้องต้นเพียงพอต่อการเข้าโรงเรียน
• การพูด “ขอ” มักมาก่อนเนื่องจากเมื่อพูด “ขอ” แล้วจะได้ positive reinforcement เป็นสิ่งของที่อยากได้ แต่คำว่า “สวัสดี” เป็นคำพูดที่ไม่มี positive reinforcement จึงมาช้ากว่า
• ในการให้ Home program ผู้บำบัดควรทำให้ดูเป็นตัวอย่าง และให้ผู้ปกครองทำให้ดูด้วยเลย เพื่อให้แน่ใจว่ามีความเข้าใจที่ตรงกัน

---

SOAP Note

ประเมินแรกรับ

วันที่ 10 พฤษภาคม 2562 pt. น้องอ่าง (นามสมมติ) 2.4 y.o. Dx. ASD

S: เพศชาย มากับคุณยาย วิ่งวนในห้องฝึก หยิบของเล่นออกมาทิ้งทั่วห้อง เล่นเสียง ฮัมเพลง ABC ซึ่งผู้ปกครองเล่าว่าผู้รับบริการชอบฟังบ่อย ผู้ปกครองมีความต้องการให้ผู้รับบริการสื่อสารได้

O: ADL dependent except functional mobility and swallowing, seeking proprioceptive, hyperactivity, short attention span, poor eye-contact/eye-following, unable to follow command 1 step, Inappropriate behavior

A: สังเกตจาก Free play ผู้รับบริการมีพฤติกรรมวิ่งวนรอบห้อง ชอบหยิบของเล่นแล้วทิ้งลงพื้น ชอบฮัมเพลง ABC

P: กิจกรรม SI เช่น คลานลอดอุโมงค์ นั่งชิงช้า, กิจกรรมตามคำสั่งง่ายๆ เช่น หยิบ ปล่อย ลงตระกร้า โดย physical prompt

ประเมินครั้งสุดท้าย

วันที่ 21 พฤษภาคม 2562 pt. น้องอ่าง (นามสมมติ) 2.4 y.o. Dx. ASD

S: เพศชาย มากับคุณยาย วิ่งวนในห้องฝึก พฤติกรรมหยิบของทิ้งลดลง เล่นเสียง ฮัมเพลง ผู้ปกครองมีความต้องการให้ผู้รับบริการสื่อสารได้

O: ADL dependent except functional mobility and swallowing, seeking proprioceptive, hyperactivity, short attention span, poor eye-contact/eye-following, able to follow command 1 step by gesture prompt

A: จากกิจกรรมฐานคลานลอดอุโมงค์หยิบห่วงใส่หลัก ผู้รับบริการมีพฤติกรรมวิ่งออกขณะทำกิจกรรมลดลง สามารถ follow command 1 step ได้โดย gesture prompt

P: กิจกรรม SI เช่น คลานลอดอุโมงค์ นั่งชิงช้า, กิจกรรมตามคำสั่งง่ายๆ เช่น หยิบ ปล่อย ลงตระกร้า โดย verbal prompt

---

STORY TELLING

ความท้าทายแรกที่พบสำหรับเคสนี้ก็คือ เป็นเคสแรกระหว่างตัวนักศึกษากับผู้รับบริการ ASD เป็นเวลา 1 ชม. ด้วยประสบการณ์ที่ยังน้อยทำให้เรายังคิดได้ไม่เร็วพอว่าจะจัดกิจกรรมอย่างไรสำหรับเด็กที่แรกเข้ามาก็วิ่งวนรอบห้อง หยิบของเล่นทิ้งอย่างไม่มีเป้าหมาย ในวันแรกนั้นนักศึกษาทำได้แค่วิ่งตามเด็ก ในหัววุ่นวาย แทบจะให้คำปรึกษาผู้ปกครองไม่ได้เลย

ความท้าทายต่อมาคือพฤติกรรมต่อต้าน กรีดร้อง เมื่อต้องทำให้กิจกรรมที่นักศึกษาจัดไว้ให้ ซึ่งจัดการไม่ได้จนพี่ซีไอต้องเข้ามาช่วยความสุขเกิดขึ้นหลังจากที่นักศึกษาเจอผู้รับบริการครั้งที่สาม อาจจะด้วย SI ที่ให้ การปรับพฤติกรรม ความถี่ที่เพียงพอ ผู้รับบริการนิ่งขึ้นมาก สามารถทำกิจกรรมฐานสั้นๆได้ ไม่มีพฤติกรรมไม่เหมาะสมระหว่างทำกิจกรรมอีกจนถึงครั้งสุดท้ายที่เจอกัน มันเป็นความรู้สึกภูมิใจว่าถึงจะทุลักทุเล แต่เราก็ทำได้ เป็นก้าวสั้นๆแต่ก็ก้าวไปข้างหน้า

ความสามารถที่ดีขึ้นภายในตัวนักศึกษาอย่างแรกเลยคือการเล่นกับเด็ก จากปกติไม่กล้าเล่นเสียง เล่นหูเล่นตา ก็กล้ามากขึ้น ในระหว่างการฝึกมีการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่ดีขึ้น การเรียงลำดับความคิด ตั้งเป้าประสงค์ในการฝึกแต่ละวันว่าวันนี้เป้าหมายของเราคืออะไร จะจัดกิจกรรมอย่างไรให้บรรลุเป้าประสงค์นั้น คิดกิจกรรม ปรับกิจกรรมได้เร็วขึ้น สามารถคุยกับผู้ปกครองได้ชัดเจนขึ้นว่าวันนี้เราทำอะไรเพื่ออะไร การบ้านที่ให้ไปทำอย่างไรปรับใช้กับบริบทของครอบครัวผู้รับบริการได้อย่างไร ซึ่งตัวนักศึกษาเห็นว่ามันดีขึ้นแต่ยังไม่มากพอยังคงต้องพัฒนาต่อไป

ความสามารถที่ดีขึ้นภายในตัวผู้รับบริการที่สังเกตได้คือผู้รับบริการมี eye-contact/eye-following เพิ่มขึ้น ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมมากขึ้น ในระหว่างการฝึกมีพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมลดลงอย่างเห็นได้ชัด สามารถ follow command 1 step โดย gesture prompt ได้ มีช่วงความสนใจที่นานขึ้นแต่ยังไม่เหมาะสมตามวัย

น.ส.กบ.ชนม์ชนก สินธุวงษ์ภูษา 5923006