Case study: ลุงโพ (นามสมมติ) อายุ 61 ปี Dx. Right spastic hemiparesis with motor aphasia
Diagnostic clinical reasoning
- ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
จากการอ่านแฟ้มประวัติทางการแพทย์ ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Right spastic hemiparesis with motor aphasia โดยมีอาการสำคัญคือ ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง ,พูดไม่ชัด
- ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
จากการสังเกตผู้รับบริการเดินเข้ามาในห้องกิจกรรมบำบัดโดยใช้ ไม้เท้ามารับบริการที่ห้องกิจกรรมบำบัด มีผู้ดูแลมาส่งหน้าห้อง
Occupational Disruption: ผู้รับบริการต้องมีผู้ช่วยในการอาบนํ้าและทาแป้ง
Occupational Imbalance: ผู้รับบริการไม่สามารถอาบนํ้าได้อ้วยตัวเอง และไม่สามารถพูดสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้
Procedural clinical reasoning
ได้ทำการประเมินเพื่อรวบร จากการสัมภาษณ์ ประเมิน และทดสอบ
- ADL ประเมินผ่านการสัมภาษณ์
- ผู้รับบริการสามารถอาบน้ำโดยมีผู้ดูแลช่วยเช็ดตัวให้ในบริเวณที่ผู้รับบริการไม่สามารถเช็ดเองได้ : Minimal assistance
- ผู้รับบริการตัดเล็บโดยต้องได้รับความช่วยเหลือระดับ Moderate assistance โดยผู้ดูแลเป็นคนตัดให้ในข้างมีแรง(มือซ้าย)
- ผู้รับบริการทาแป้งโดยต้องได้รับความช่วยเหลือระดับ Minimal assistace โดยผู้ดูแลเป็นคนทาให้
- Neuromusculoskeletal and movement - related function ประเมินผ่านการสังเกต สัมภาษณ์ และประเมิน Functional motion of the hemipararetic upper extremity
- Muscle Functions
- Muscle power of Rt. shoulder flexion : grade 1
- Moderate spastic of Rt. elbow flextion
- Fair endurance of activity ผู้รับบริการสามารถหยิบบอลได้จนจบกิจกรรม โดยมีอาการล้าหลังทำเสร็จ
Movement functions
- ผู้รับบริการเริ่มมี Synergy movement pattern
- ผู้รับบริการเดินระยะทางสั้นๆ ภายในบ้านโดยใช้ไม้คํ้าแบบขาเดียว
Cardiovascular, hematological, immunological, and respiratory system functions
- ผู้รับบริการเป็นโรคความดันโลหิตสูง
Voice and speech functions
- ผู้รับบริการมีโรคประจำตัวเป็นโความดันและไขมันในเลือดสูง
Performance Skills
- ผู้รับบริการสามารถเดินในได้ด้วยตนเองในระยะสั้น โดยมีผู้ดูแลช่วยระมัดระวังความปลอดภัยให้
- Hand prehension
- Cylindrical grasp หยิบกรวย → Poor
- Spherical grasp หยิบลูกเทนนิส → Poor
- Hook grasp หิ้วกระเป๋า → No movement
Social interaction skills
- Produces speech - ผู้รับบริการไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูดที่ผู้ฟังสามารถเข้าใจได้
- Speaks fluently - ผู้รับบริการไม่สามารถออกเสียงพูดคุยได้
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational imbalance เนื่องจากลุงมีปัญหา motor dysfunction และ motor aphasia
การให้เหตุผลการปฏิสัมพันธ์เมื่อพบหน้ากรณีศึกษา ( Interactive Reasoning)
ใช้ Therapeutic use of self เพื่อสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้รับบริการ โดยการยิ้มแย้มแจ่มใส แสดงท่าทางเป็นมิตร ชวนพูดคุยเริ่มบทสนทนา ชวนพูดคุยในเรื่องที่ผู้รับบริการสนใจ และตั้งใจรับฟังสิ่งที่ผู้รับบริการพูด
Narrative Reasoning
จากการสัมภาษณ์ภรรยาของผู้รับบริการ บอกว่าอยากให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ และสามารถพูดได้
การให้เหตุผลเงื่อนไขเมื่อตัดสินด้วยเหตุผล จินตนาการ และหยั่งรู้ตนเอง เพื่อกำหนดบริบทปัจจุบัน-อนาคตที่เหมาะสมกับสถานการณ์ชีวิตจริงของกรณีศึกษา Conditional Reasoning
ใช้กรอบอ้างอิง PEOP ในการคำนึงถึงผู้รับบริการแบบองค์รวม เพื่อให้เข้าใจผู้รับบริการมากขึ้น ดังนี้
Person : ผู้รับบริการเป็นชายสูงวัย อายุ ุ61 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Right spastic hemiparesis with motor aphasia ใบหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมการรักษา
Environment : บ้านชั้นเดียว โดยผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่ชั้นหนึ่ง มีทางต่างระดับที่หน้าบ้านและหลังบ้าน
Occupation : ผู้รับบริการเคยเป็นช่างไฟ ปัจจุบันว่างงาน อยู่ที่บ้านชอบดูทีวีและช่วยภรรยากวาดใบไม้บริเวณหลังบ้าน หลังเป็นโรคทำให้ไม่สามารถอาบนํ้าเองได้ และไม่สามารถพูดสื่อสารกับผู้อื่นได้
Pragmatic Reasoning
- จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับพี่ CI ได้รับคำแนะนำด้านการวางแผนการรักษาเพิ่มเติมว่า “ควรประเมินให้ละเอียดมากขึ้น เนื่องจากผู้รับบริการมีระดับความสามารถในการทำกิจกรรมที่ใช้มือเดียวได้คล่องแล้ว จึงควรประเมินการทำgroomingเพิ่มเติม เช่นการตัดเล็บ การโกนหนวด และควรปรับสภาพแวดล้อมในการฝึกพูดให้เงียบสงบ หามุมที่ผู้รับบริการมั่นใจในการพูดออกเสียง”
- จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ ได้รับคำแนะนำด้านการรักษาเพิ่มเติม ดังนี้
1.ควรประเมินGroomingเพิ่มเติม และตั้งเป้าประสงค์ให้สอดคล้องกัน
2.ควรให้ครอบครัวของผู้รับบริการเข้ามามีส่วนร่วมมากขึ้น
3.ควรเรียงลำดับการฝึกให้เหมาะสมโดยเน้นไปที่Occupation โดยเริ่มที่การใช้อุปกรณ์ช่วย ปรับลำดับขั้นตอนหรือวิธีการทำ ลดความสำคัญของการฝึกกำลังกล้ามเนื้อเนื่องจากผู้รับบริการเป็นผู้สูงอายุ
บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้
SOAP NOTE
วันที่ 10 มิถุนายน 2562 ครั้งที่ 1 |
|
S: ผู้รับบริการและญาติต้องการให้ผู้รับบริการช่วยเหลือตัวเองได้ พูดสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้ O: ผู้ชายวัยสูงอายุ รูปร่างอ้วน ผมขาว แต่งกายด้วยเสื้อยืดและกางเกงขายาว เดินโดยใช้ไม้เท้ามารับบริการที่ห้องกิจกรรมบำบัด ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง ,พูดไม่ชัด A: จากการสัมภาษณ์ ประเมิน และทดสอบ
Movement functions
Cardiovascular, hematological, immunological, and respiratory system functions
Voice and speech functions
Performance Skills
- Cylindrical grasp หยิบกรวย → Poor - Spherical grasp หยิบลูกเทนนิส → Poor - Hook grasp หิ้วกระเป๋า → No movement Social interaction skills
P : นักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการฝึก
|
วันที่ 11 กรกฎาคม 2562 ครั้งที่ 8 |
|
S: ผู้รับบริการและญาติต้องการให้ผู้รับบริการช่วยเหลือตัวเองได้ พูดสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้ O: ผู้ชายวัยสูงอายุ รูปร่างอ้วน ผมขาว แต่งกายด้วยเสื้อยืดและกางเกงขายาว เดินโดยใช้ไม้เท้ามารับบริการที่ห้องกิจกรรมบำบัด ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง ,พูดไม่ชัด A: จากการสัมภาษณ์ ประเมิน และทดสอบ
Movement functions
Performance Skills
- Cylindrical grasp หยิบกรวย → Poor - Spherical grasp หยิบลูกเทนนิส → Poor Social interaction skills
P : นักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการฝึก
|
Story Telling
- จากการฝึกทำให้นักศึกษารับรู้ถึงการจัดกิจกรรมและปรับสิ่งแวดล้อมเพื่อให้เหมาะกับตัวผู้รับบริการ มีความท้าทายในการนำเครื่องมือช่วยในการสื่อสาร(Community board)มาใช้ร่วมกับการฝึก และจากบุคลิกของผู้รับบริการทำให้ง่ายต่อการสร้างปฏิสัมพันธ์ และจากที่ผู้รับบริการมีความต้องการ มีความมุ่งมั่นในการฝึก สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำและHome programได้ ทำให้บรรยากาศในการฝึกเป็นไปอย่างราบรื่น
นส.กบ. ศตพร บาทาสุข
5923014
