ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk)

ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk)
        ความเสี่ยงหมายถึงเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดความเสียหายขึ้นกับผู้ป่วย  อันมีเหตุเกิดจากกระบวนการให้บริการหรือกิจกรรมการตรวจวินิจฉัย และการดูแลรักษาพยาบาลหรืออุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์      
    อาจประกอบด้วย 
- Sentinel Events (อุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ /ไม่น่าเกิด)
- Iatrogenic injury (โรคหมอทำ)
- Malpractice (เวชปฏิบัติไม่เหมาะสม ไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้)
- Medical errors (ความคาดเคลื่อนหรือความล้มเหลวของการรักษา    
  จากแผนการรักษาที่วางไว้)
- Complications (ภาวะไม่พึงประสงค์ ที่เกิดจากการดูแลรักษาที่ไม่ตั้งใจ)

                   พบว่า69.6% ของภาวะไม่พึงประสงค์สามารถป้องกันได้
clinical risk
  ประกอบด้วย
1. Common clinical risk เป็นความเสี่ยงในภาพรวมกว้าง ๆ , ความเสี่ยงจากกระบวนการทางการพยาบาล , เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์(Sentinel Events)   เป็นความเสี่ยงแบบที่เดิม ๆ ที่มักนิยมเก็บกัน (แต่ก็ยังมีความสำคัญในมุมมองด้านคุณภาพเหมือนกัน ) เช่น medication error , Phlebitis , VAP , Bed sore , ลื่นล้ม , ตกเตียง เป็นต้น
2. Specific Clinical Risk เป็นตัวบ่งบอกถึง พันธกิจหลักของการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่าและต้องอาศัยแพทย์และทีมงานเป็นผู้ช่วยค้นหาความเสี่ยงที่เคยเกิดขึ้นหรืออาจเกิดขึ้นจากกระบวนการวินิจฉัย ดูแล รักษา ซึ่งจะส่งผลโดยตรงต่อผู้ป่วย  เป็นความเสี่ยงที่มีความเฉพาะและแตกต่างกันแต่ละ PCT/ หน่วยงาน   

ซึ่งยังแบ่งออกเป็น ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค และเฉพาะรายอีก   
- ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค   ได้แก่การค้นหากลุ่มโรคหรือสภาวะ ที่เกิดขึ้นบ่อยและ/หรือ มีความเสี่ยงสูงจากการทบทวนการรักษา หรือตัวชี้วัดที่ยังไม่ดี ซึ่งมักส่งผลให้การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนั้น ๆ เกิดผลลัพธ์ไม่ดีหรือยังไม่เป็นที่พอใจ เช่น อัตราการเกิดอุบัติการณ์สูง อัตราการตายสูง  หรือจากการรวบรวมอุบัติการณ์ที่ผ่านมาของทีมงาน PCT หรือหน่วยงานนั้น ๆ ซึ่งต้องช่วยกันค้นหาและวางแนวทางป้องกัน ดูแล รักษา เช่น ศัลยกรรมอาจเป็น Hypovolemic Shock ใน Upper GI Bleeding   หรือ Delayed Diagnosis ใน Acute Abdominal Pain   ในแผนกอายุรกรรมอาจเป็นภาวะ Cardiogenic Shock ใน Myocardial Infarction หรือ Respiratory Failure in Asthma เป็นต้น การเขียนแนวทางป้องกัน ดูแล รักษา ควรเขียนเป็น Flow Chart ที่ผู้ปฏิบัติเห็นแล้วเข้าใจง่าย  เข้าถึงง่ายและสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง โดยควรเก็บอุบัติการณ์และตัวชี้วัดควบคู่ไปด้วยกันเสมอเพราะจะได้นำมาเป็นโอกาสพัฒนาปรับปรุงได้อย่างต่อเนื่อง (Clinical CQI)
- ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะราย  เป็นการค้นหาในผู้ป่วยแต่ละรายในระหว่างที่นอนรับการรักษา ควรฝึกวิเคราะห์จากกิจกรรมทบทวนการดูแลผู้ป่วยข้างเตียงบ่อย ๆ (กิจกรรมที่ 1) ถ้าแพทย์ Round ร่วมกับพยาบาลและพูดคุยกันว่า Case นี้ยังมีความเสี่ยงอะไรหลงเหลืออยู่ที่ทีมงานควรเฝ้าระวัง เพื่อช่วยกัน Monitor ความเสี่ยงเฉพาะในผู้ป่วยรายนั้น ๆ อาจมีแนวทางการบันทึกใน Chart เพื่อให้แพทย์และพยาบาลคนอื่น ๆ ร่วมกันเฝ้าระวังด้วย
         ผลลัพธ์ที่ได้จากการค้นหา/วางแนวทางป้องกัน Clinical Risk จะทำให้มีการดูแลผู้ป่วยร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ (โดยเฉพาะแพทย์และพยาบาล) ทั้งยังเกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นโดยตรงต่อผู้ป่วย และยังสามารถต่อยอดสู่การพัฒนา

คุณภาพรูปแบบอื่น ๆ ตามมา เช่น Clinical CQI, นวัตกรรม และเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญของ Clinical Tracer
          แยกกันอย่างไรบางทีแยกกันยาก   เช่น
1.      การเก็บอุบัติการณ์ของการพลัดตกบันไดหรือหกล้มในห้องตรวจENT แบบนี้เป็น Common Clinical Risk หรือ Sentinel Event
        การทำแนวทางป้องกันผู้ป่วย Vertigo หรือผู้ป่วยโรคหูที่ได้รับการClean หูแล้วเวียนหัว แล้วเกิดพลัดตกเตียงหรือเก้าอี้ แบบนี้เป็น Specific Clinical Risk
2.      อุบัติการณ์การให้ยาผิดเวลาผิดขนาด (Medication Error) เป็น Common Clinical Risk
         PCT อายุรกรรม วิเคราะห์ปัญหาการฉีด Insulin ผิดขนาดด้วยตนเองในผู้ป่วยเบาหวาน และเกิดภาวะ Hypoglycemic Shock  จึงได้คิดหาแนวทาง และนวัตกรรมที่ทำให้ความคลาดเคลื่อนลดลง   แบบนี้เป็น Specific Clinical Risk
(ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค)
3.      ศัลยแพทย์ ร่วมกับพยาบาล ดูแลรักษาผู้ป่วย DM Foot รายหนึ่ง ที่มีประวัติรับการรักษาโรค  MI จึง Note ใน Chart ว่าผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวัง ได้แก่ ภาวะการควบคุมน้ำตาลในเลือด(ที่ยังแกว่งอยู่) , ภาวะ Septic Shock, ภาวะ Acute MI  โดยให้มีการ Monitor EKG และ Observe อาการเจ็บแน่นหน้าอก     แบบนี้เป็นความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะราย   

                                                    เฉลิมพงษ์ สุคนธผล
ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลสงขลา
4 พย. 2548

[nine3607]

ขออนุญาติ copy ไปเผยแพร่ในโรงพยาบาลนะครับ

[เฉลิมพงษ์ สุคนธผล]

ด้วยความยินดีครับ

[สุธิดา]

สวัสดีค่ะ อาจารย์ จะรบกวนถามว่า Clinical risk ของงานผู้ป่วยนอกคืออะไรคะ

[email protected]

[Paweena]

เรียนอาจารย์ค่ะ

ขออนุญาตนำไปเผยแพร่ต่อนะคะ

ขอบพระคุณค่ะ

[kanokkan]

ขออนุญาตนำไปใช้นะคะ

[Nok Vajira]

อาจารย์พี่เป็ดคะ

นก วชิระ จำได้หรือเปล่าวคะ ขอเอาไปเรียนรู้และเผยแพรด้วยนะคะ ขอบคุณมากคะ นกคะ

[แพทย์หญิงขวัญพจน์ อวนพล]

เรียนถามอาจารย์เรื่องผู้ป่วยที่มารอการผ่าตัด ญาติพาเข้าห้องน้ำแล้วล้มในห้องน้ำ ปัสสาวะราด ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยที่มี Arthritis ที่ malleolus และจากการทบทวนคิดว่าผู้ป่วยมีปัญหาทางด้าน Sepsis ( Temp 40.8 ) ระหว่างทำ Debridgement ผู้ป่วยมีปัญหา tachycardia ตลอด และเมื่อการผ่าตัดสิ้นสุดได้ Reverse ด้วย Prostigmine และ Atropine 0.6 mg iv ( ตามการคำนวณขนาดยาทางวิสัญญี ซึ่งได้ลดจำนวน Atropine ลงครึ่งหนึ่ง หลังที่ผู้ป่วยเริ่มตื่น และหายใจ Heart rate ขึ้นเร็วมาก เปลี่ยนเป็น VF ชั่วครู่แล้วให้การรักษาโดยการ Hyperventilation และ Sedation Heart rate กลับมาเป็น sinus tachycardia หลังผ่าตัดให้การรักษาและผู้ป่วยก็ดีขึ้นจนปกติ รบกวนถามเรื่อง clinical risk ว่าเป็น common หรือ specific clinical risk แลแนวทางการป้องกัน อาจารย์มีข้อแนะนำไหมคะ ( พอดีพึ่งได้ศึกษาเกี่ยวกับ HA ค่ะ )