กรณีศึกษาภาวะบกพร่องการกินอาหารในเด็ก

กราบขอบพระคุณคุณพ่อของกรณีศึกษานี้ที่อนุญาตให้เป็นวิทยาทานครับผม...ขอส่งกำลังใจให้คุณพ่อและน้องให้ดีขึ้นไวๆ ครับ

สวัสดีครับ ดร.ป็อป ครับ ผมได้หาข้อมูลจากทางอินเตอร์เน็ตเกี่ยวกับปัญหาการกินของลูกสาว ได้อ่านบทความที่ดร. ตอบ จึงใคร่ขอเรียนปรึกษาอาการของลูกสาวครับ ปัจจุบันน้องอายุ 2 ขวบ หนัก 10 กิโล เกิดก่อนกำหนด 27 สัปดาห์ แรกคลอดหนัก 520 กรัม เป็นแฝด อีกคนเสียไปแล้ว อยู่รพ.ประมาณ 6 เดือน กลับบ้านพร้อมถังอ๊อกซิเจน เป็นปอดเรื้อรัง ดูดนมได้แต่เหนื่อยง่าย จน 1 ขวบติดเชื้อ rsv ต้องเจาะคอ (ตอนนี้พอถอดเครื่องช่วยหายใจได้บ้างไม่มีอาการเหนื่อย)และให้นมทางสายเรื่อยมาจน 2 ขวบ ตอนนี้น้องปฏิเสธการกินทางปากทุกอย่างยกเว้นน้ำเปล่า (กินน้ำผ่านแก้วที่มีหลอดดูดได้) ไม่ทราบว่าจะมีทางที่จะฝึกให้น้องกลับมากินอาหารอย่างไรดีครับ ขอบคุณครับ

จากข้อมูลที่ให้มา กระบวนการฝึกเบื้องต้น ได้แก่ 

1. จัดท่าทางของน้องให้เป็นแบบกึ่งนั่งขึ้นมา 40-60 องศา มีหมอนรองศรีษะให้ก้มคอเล็กน้อยเพื่อป้องกันการสำลักน้ำลายลงคอ

2. จับวัดบันทึกชีพจรทุกๆ 15 นาที ตลอดการฝึกกลืนและหายใจ โดยใช้ที่วัดเสียบนิ้วชี้เรียก Oxymeter ให้น้องมี Sat Oxygen ไม่ต่ำกว่า 80% และมีชีพจรอยู่ระหว่าง 60-90 ครั้งต่อนาที หาหากชีพจรต่ำหรือสูงว่านี้ ให้พัก แต่อย่าจับนอนทันที ให้ฝึกเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆลึกๆ อย่างน้อย 10 รอบ ก่อนการฝึกกลืนกับหลังการฝึกกลืนทุกครั้ง และขณะพักทุกๆ 15 นาที เป็นเวลา 3 รอบติดต่อกัน เพื่อมั่นใจว่า ไม่มีอาการเหนื่อยและเครียดสะสม 

3. ตอนนี้ ถ้าน้องดูดน้ำได้ ให้สังเกตว่า ดูดแล้วอมก่อนกลืน ดูดแล้วกลืนทันที ดูดแล้วกลืนมีสำลัก ดูดแล้วน้ำไหลออกจากปาก มีพฤติกรรมอย่างไรบ้าง ถ้ามี 1 ใน 4 พฤติกรรม แสดงว่า ดูดได้ไม่ดี ดูดแล้วกลืนไม่สัมพันธ์กับการหายใจ ไม่ควรฝึกการกลืนอาหารใดๆ ตรงนี้อยากให้มั่นใจ คุณพ่อสามารถติดต่อนักกิจกรรมบำบัดหรือนักเวชศาสตร์สื่อความหมาย ณ โรงพยาบาลที่ดูแลน้องประจำมาประเมินและฝึกที่บ้าน หรือถ้าไม่ได้จริงๆ ให้ถ่ายเป็นคลิปส่งมาให้ผมประเมินเบื้องต้นทางอีเมล์นี้

4. ถ้าดูดน้ำด้วยหลอดงอได้ แล้วอมสัก 3 วินาที ก้มคอเล็กน้อยแล้วกลืนลงคอโดยไม่สำลัก ก็ถือว่ามีแนวโน้มที่จะฝึกกลืนน้ำลายได้เองก่อนที่จะติดตามความก้าวหน้าในการให้อาหารข้นทางปากไม่เกิน 1 ช้อนชา อยากให้ลองประเมินแล้วส่งคำตอบมาให้ผม เพื่อจะได้พิจารณาได้ชัดเจน สำคัญ และปลอดภัย กว่าที่จะตอบโต้กันทางอีเมล์

เรียน ดร.ป๊อป
ขอชี้แจงดังนี้ครับ
ข้อ1-2
ตอนนี้น้องดิ้นและขัดขืนการกินทางปากมากครับ ยากต่อการฝึกมากครับ (อาจเนื่องจากอิ่มตลอดเวลาเพราะ feed นมผ่านสาย แต่เคยลองให้หิวก็ไม่กินทางปากอยู่ดีครับ หรืออาจจะ feed นมมานาน 1 ปี จนลืมวิธีกินไปแล้ว ตอนก่อน 1 ขวบกินนมได้เอง) น้องปฏิเสธทุกอย่างยกเว้นน้ำเปล่า เวลาป้อนอาหารเสริม ฟักทอง ข้าวต้ม ขนมหวาน น้องจะปัดทิ้งทันที ตอนนี้ได้ลองผสมน้ำหวานหรือนมไปในน้ำเปล่า พอน้องได้กินรู้สึกมีรสชาดก็จะโยนทิ้งเช่นกันครับ เคยได้ปรึกษากับคุณหมอโภชนาการและกระตุ้นการดูดกลืน ก็บอกว่าเริ่มให้น้องชิมอาหารได้แล้ว แต่ไม่ทราบจะทำอย่างไรให้น้องเริ่มกินอาหารอื่นทางปากครับ 

ข้อ 3-4
น้องเวลาดูดน้ำเปล่าจะเป็นดังคลิปที่แนบครับ 

ปัญหาอีกอย่างนึงคือ แม้ว่าจะ feed นม แต่น้องก็มักจะอ้วกวันละ 1-2 มื้อ คุณหมอสันนิฐานว่าอาจเกิดจากเสมหะในปอดเยอะต้องคอยดูดออก 

ปัจจุบันรักษาอยู่ที่ รพ.XXX ครับ คุณหมอบอกว่าต้องเพิ่มน้ำหนักเพื่อให้ซ่อมแซมร่างกาย ปอดจะได้แข็งแรง แต่ตอนนี่น้ำหนักคงที่มาหลายเดือน feed นมมากก็อ้วก อาหารอื่นทางปากก็ไม่กินครับ
ขอบคุณครับ

การที่น้องอ้วกมีสองปัจจัยหลัก คือ 1) น้องมีประสบการณ์ความเครียดสะสมหลังภาวะปอดติดเชื้อจนต้องให้ออกซิเจนทางสายเป็นเวลานาน (โรคปอดเรื้อรังในวัยเด็ก) 2) จากความเครียดสะสมส่งผลให้เกิดอารมณ์กลัวปฏิเสธอาหารจนอ๊วกออกมา ตรงนี้เราเรียกว่า Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) 

คุณพ่อลองปรึกษาทีมคุณหมอว่า จะส่งปรึกษานักกิจกรรมบำบัดที่รพ.เด็กได้อย่างไรบ้าง มีรุ่นน้องของผมหลายท่านที่เป็นนักกิจกรรมบำบัดเก่งๆ ที่รพ.เด็ก ช่วยดูแลน้องด้วยครับ 
คุณพ่อจำเป็นต้องมีการลดภาวะความกลัวด้วยการสัมผัสกอดด้วยความรักใจเย็นแบบ Hug Therapy เป็นเวลา 7 รอบๆ ละ 20-30 วินาทีต่อวันโดยไม่ใช้เสียง ต่อด้วยการฝึกน้องให้เรียนรู้ผ่านการเล่นที่สนุกสนานแบบ Social Emotional Learning ทุกๆวัน เล่นด้วยการใช้น้ำเสียงผ่อนคลาย เล่นให้ดู เล่นไปพร้อมกัน จับทำเล็กน้อย และสุดท้ายแบ่งเป็นก่อนให้อาหารทางสาย ควรมีการสัมผัสลดความไวและความกลัวบริเวณใบหน้า แก้ม ริมฝีปาก ผ่านการเคาะอารมณ์เบาๆ แบบ Emotional Freedom Tapping คลิกดูวิธีการสอนน้องที่ https://youtu.be/JjY2sM4hXyA และ https://youtu.be/f__Vmv-Nr6s สุดท้ายช่วงเวลาก่อนน้องงีบหรือหลับให้ฟังเสียง  https://youtu.be/qFZKK7K52uQ 

ในระยะแรกประมาณ 21 วันไม่มีวันหยุดควรฝึกจัดการอารมณ์ให้บวกข้างต้น คงไม่เน้นการให้อาหารทางปากแบบฝึกเน้นปริมาณจริงจัง ถ้าจะเพิ่มน้ำหนักคงให้อาหารทางสายที่มีสารอาหารที่น้องต้องการตามนักโภชนาการแนะนำ เพราะน้องมีภาวะความกลัวการกลืนครับ ทำได้เพียงหลังเล่นข้างต้น ให้น้องชิมโดยเป็นอะไรที่แตะริมฝีปากและป้อนแค่ปลายลิ้นก่อนจนกว่าน้องจะหายกลัว เพราะที่น้องจิบน้ำได้เพราะน้องอยากทานแต่กลัวและร่างกายน้องก็ขาดน้ำอยู่แล้วเมื่อให้อาหารทางสายจะหายใจทางปากมากกว่าทางจมูก ส่วนการได้รับรสและกลิ่นอาหารก็จะกระตุ้นให้อ๊วกท้นที จึงไม่ควรฝึกทานทางปากจริงจัง แต่ถ้ามีนักกิจกรรมบำบัดมาฝึกเตรียมความพร้อมทางระบบการรับรู้สึกสัมผัสที่ไม่ไวและไม่ช้าเกินไปที่รอบปาก เหงือกชั้นนอก ฟันบนล่าง และให้แรงกดช้าๆเบาๆ จากปลายลิ้นไปที่กลางลิ้น ก็จะดีขึ้นเร็วๆครับ ก่อนไปสู่ระยะสองที่นักกิจกรรมบำบัดควรประเมินความก้าวหน้าว่าจะให้อาหารทางปากด้วยการปรับผิวสัมผัสอาหารอย่างไรต่อไป

ให้คุณพ่อได้อ่านเรื่องอาการของน้อง นำให้คุณหมอพิจารณาได้นะครับ คลิกอ่านที่ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4340640/

เรียน ดร.ป๊อป 

ขอบคุณมากครับสำหรับคำแนะนำ ทางผมและครอบครัวจะฝึกน้องตามคำแนะนำและจะรายงานความคืบหน้านะครับ และทางครอบครัวยินดีในการที่จะนำเรื่องนี้เผยแพร่เพื่อเป็นประโยชน์แก่สาธารณะชนครับ

ขอบคุณครับ

[เพชรน้ำหนึ่ง]

-สวัสดีครับพี่หมอ

-อ่านบทความนี้แล้ว ขอให้กำลังใจกับครอบครัวของเคสนี้ด้วยนะครับ

-ด้วยความระลึกถึงพี่หมอ

-สบายดีนะครับ?

[Momo]

ขอบพระคุณอ.ป๊อปที่สละเวลาเขียนอธิบายกรณีศึกษาเป็นวิทยาทานให้นักกิจกรรมบำบัด และผู้ที่สนใจสามารถนำไปปรับใช้ได้ค่ะ

[กิจกรรมบำบัดจิตสังคม]

ขอบพระคุณมากครับและส่งกำลังใจให้คุณเพชรน้ำหนึ่งเสมอครับผม

[กิจกรรมบำบัดจิตสังคม]

ยินดีัและขอบพระคุณคุณ Momo sweething ครับผม