บันทึกการพยาบาล

  ติดต่อ

  nurse note  

บันทึกการพยาบาลหลายแบบ

     APIE น่าจะwork ที่สุด

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

หมายเลขบันทึก: 63318, เขียน: , แก้ไข, , สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, ความเห็น: 10, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #บันทึกการพยาบาล

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (10)

sasi
เขียนเมื่อ 

ก็จริงนะคะ แต่สุดท้ายแล้วน่าจะมีบันทึกทางการพยาบาลที่เป็น 1 เดียวของทั้งหน่วยงาน และมีการตรวจสอบมาตรฐานอยู่เสมอ

APIE มัน Work อย่างไรครับ

บันทึกการพยาบาล
IP: xxx.129.10.204
เขียนเมื่อ 

ไปเป้นวิทยากรเรื่องบันทึกทางการพยาบาลมา ได้แนวคิดใหม่แล้วว่า น้องๆๆพยาบาล มีความรู้แล้ว (มากด้วย ) เรื่อง nursing process แต่มีปัญหาการบันทึก

   คำถามอันนึงที่ผู้บริหารต้องตอบ ให้ชัดๆๆๆๆ ( ให้เจ๋ง )  เวรเช้า กับเวรบ่ายปัญหาเหมือนกัน การพยาบาลก้อเหมือน ไม่บันทึกไม่ได้หรือ เพราะซำกันนะ 

เป็นประเด็นคุณภาพ ที่ผู้ปฏิบัติการพยาบาลอย่างเราคิดค้นหารูปแบบที่ "ถูกต้อง" (ถูกหลักวิชาการ) และที่สำคัญ"ถูกใจ"(ของผู้ปฏิบัติ) อยู่ตลอดค่ะ ...เคยdesign มาหลายรูปแบบที่เราคิดว่าดี+ง่าย แต่ก็ไม่เป็นผล รวมทั้ง APIE ก็ไม่ได้รับการตอบรับจากผู้ปฏิบัติ ทุกวันนี้ก็ยังคงการบันทึกซึ่งไม่เติมเต็ม และสื่อได้ถึงการใช้องค์ความรู้ทางการพยาบาลโดยเฉพาะnursing process ...คงต้องฟันฝ่ากันต่อไป...อาจต้องใช้การมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติมากขึ้น...อาศัยกระบวนการKM...แต่ทั้งนี้ก็ไม่ละทิ้งหลักวิชาการที่ควรจะเป็น...แถมท้าย...ไม่ทราบว่าผู้รู้ที่นำ ICNP มาใช้ในการบันทึก เจอปัญหาหรือมีข้อแนะนำอย่างไรหรือเปล่าคะ ?

pook
IP: xxx.129.10.204
เขียนเมื่อ 

  เมื่อ ประมาณเดือนกว่าๆที่ผ่านมาได้ไปเป็นวิทยากรบรรยาย  และทำworkshop การบันทึก  ประเด็นสำคัญที่ตนเองคาดการณ์ล่วงหน้าคือ  ความรู้ NP มีแล้ว ต้องการความชัดเจนเรื่องการระบุ  NDDx & intervention  และเป็นจริงที่ชัดเจน น้องๆ พยาบาลต้องการที่ปรึกษาที่ให้ความรู้ว่า เขียนบันทึกแบบนี้ ใช้ไดไหม  และพวกน้องๆ พร้อมจะทำ  บันทึกแบบไหนก็ได้แต่น่าจะเหมือนกันทั้งรพ.  และสื่อสารกันได้ระหว่างแผนก  มองเห็นปัญหาผู้ป่วยชัด  เห็นการพยาบาลชัด  ลองให้น้องๆ บันทึกแบบAPIE แต่ต้องปรับแบบฟอร์ม

     การใช้ ICNP ความยากอาจอยู่ที่การใส่ข้อมูลที่ชัดเจนเพื่อจะได้ระบุNDDX ได้ชัดเจน  เช่น weakness  จากขาดอาหาร  กับปัญหาของไหลเวียนเลือดเลี้ยงหัวใจบกพร่อง การพยาบาลมีข้อที่ต่างกัน 

กว่าจะfit ข้อมูลกับข้อวินิจฉัย ฯ ให้ได้รูปแบบแผนการพยาบาล  คนเขียนเหนื่อยไปเลย

        KMช่วยได้แน่นอน  ข้อนี้เห็นด้วยค่ะ

คิดว่าปัญหาของการเีขียนบันทึกทางการพยาบาลน่าจะเกิดจากหลายๆ จุดด้วยกัน

  •  ความสามารถในการประเมินปัญหาของผุ้ป่วย  ทั้งนี้พบว่า  พยาบาลจำนวนมากไม่สามารถระบุปัญหาของผู้ปวยได้ จึงทำให้มีการบันทึกซ้ำๆ หรือเขียนบันทึกแบบไม่มีทิศทางในการทำงาน
  • ผลจากข้อแรก ทำให้พยาบาลเวรถัดไปทำงานโดยไม่สอดคล้องกับเวรทีผ่านมา  หรือไม่ได้ใช้ข้อมูลในเวรก่อนๆ จนทำให้การดูแลไม่ต่อเนื่อง
  •  ความรู้ความสามารถในเชิง case management ก็มีส่วน  เพราะการทำ case management เป็นการดูแลผุ้ป่วยในระยะยาวแบบบูรณาการ  หากพยาบาลเข้าใจตรงนี้จะสามารถทำการบันทึกได้อย่างมีทิศทางและต่อเนือง
  • เรืองรูปแบบการบันทึก ก็เป็นอีกเรืองหนึ่งที่พยาบาลหลายคนกังวล ยึดติดรูปแบบ มากกว่าสาระที่บันทึก
สรุป เรืองการเขียนบันทึกทางการพยาบาลยังต้องการการพัฒนาอีกมาก
กรุณรัตน์ วายโสกา
IP: xxx.121.75.31
เขียนเมื่อ 
ขอทราบเรื่อง APIE ขอบคุณค่ะ
pookkly
IP: xxx.151.232.70
เขียนเมื่อ 

APIE :

A Assessment

p planning

I Intervention

E Evaluation

ทั้งหมดนี้เพื่อให้เป้นแนวทางให้พยาบาลจำได้เวลาจะบันทึกทางการพยาบาลค่ะ แต่ก็แล้วแต่ละโรงพยาบาล การบันทึกคงต้องมีประเด็นที่เป็นไปตามแผนการดูแลของสหสาขา

ทำอยางไรจีงจะทำให้ผู้อ่านที่ร่วมงานเข้าใจ ระวังเรื่องกฏหมายด้วยนะคะ

pookkly
IP: xxx.151.232.70
เขียนเมื่อ 

ไปช่วยน้องๆ ทบทวนเรื่องกระบวนการพยาบาลมา และทำวิจัยควบคู่ไปด้วย

พบว่าสิ่งที่น้องๆ พยาบาลต้องการมากที่สุดเพื่อช่วย ให้การใช้กระบวนการพยาบาลได้มากที่สุดคือการที่เข้าใจโรค พยาธิวิทยาต่างๆ เพราะเป็นพื้นฐานที่ทำให้เข้ใจ และนำไปสู่การวางแผนให้การพยาบาลได้ และการรู้หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก็เป็นอีกเรื่องที่ทำให้น้องพยาบาลสามารถใช้ กระบวนการพยาบาลได้ครบทุกขั้นตอน

ผู้บริหารทางการพยาบาล แต่ละที่คงต้องให้ความช่วยเหลือด้วยนะคะ

pookkly

ศิธร
IP: xxx.1.162.156
เขียนเมื่อ 

การบันทึกข้อมูลให้ได้เต็มรูปแบบที่ถูกต้องนั้นเป็นเรื่องที่ดี แต่สิ่งที่ไม่ควรมองข้ามคือภาระงาน หากใส่ใจในเอกสารมากเกินไป จะทำให้คุณภาพการดูแลผู้ป่วยลดลงหรือไม่ ความเร่งรีบทำงานเพื่อให้ทันเวลา เป็นปัญหาที่พบมาก และทำให้การบันทึก ทำไปพอให้แล้วเสร็จ ซึ่งบางครั้งปัญหาผู้ป่วยอยู่ในเรื่องเดิม พอเปลี่ยนเวรต้องร่ายยาวกันใหม่ ทำให้เกิดความซ้ำซากและน่าเบื่อ ดังนั้นการบันทึกที่สะดวก เร็ว และมีคุณภาพ ควรเป็นจุดที่ผู้พัฒนาการบันทึกควรนึกถึง

                                                                                                  ขอบคุณค่ะ