‪ปาริชาติ เพียสุพรรณ์‬ : ตายดีที่บ้าน

นาย ก. อาชีพรับราชการครู ได้รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลจังหวัดหนองคายมายังโรงพยาบาลศรีนครินทร์เพื่อมารับการผ่าตัดเนื่องจากตรวจพบมีก้อนมะเร็งในกระเพาะอาหาร นาย ก. รับทราบว่าตัวเองเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร และแผนการรักษาว่าหลังผ่าตัดครั้งนี้คือ การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด มีความหวังว่าโรคจะหาย หรือถ้าไม่หาย ก็น่าจะมีชีวิตอยู่ได้อีกหลายๆปี

นาย ก. มานอนโรงพยาบาลได้ ๑ วัน ก็ได้รับการผ่าตัดตามที่แพทย์ผู้รักษาแจ้งไว้ หลังผ่าตัด มีแผลผ่าตัดเปิดหน้าท้องขนาดใหญ่ถูกเย็บปิดไว้ มีสายระบายขนาดเล็ก ๒ สาย ตรงปลายมีกระเปาะรองรับน้ำที่ออกมาจากช่องท้อง ถ้าเต็มต้องตามพยาบาลมาช่วยเทและต้องบีบกลับไปให้ฟีบใหม่ทุกครั้ง มีสายจมูก (NG tube) ที่ถูกใส่คาไว้ตลอดเวลา แพทย์ผู้รักษาได้ให้ลอง feeding liquid diet 100 ml (ให้อาหารเหลวทางสายยางปริมาณ ๑๐๐ มล.) แต่ได้ประมาณ 50 ml ก็ต้องยุติการให้เนื่องจากนาย ก. จะบ่นปวด อืดแน่นท้องมาก ร่วมกับพบว่ามี content ที่ออกมามากกว่าที่ให้เข้าไป

ดังนั้นแพทย์จึงพิจารณาให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำร่วมด้วย แต่เนื่องจากการให้สารอาหารที่มีความเข้มข้นสูง ทำให้เกิดหลอดเลือดดำอักเสบบ่อยๆ ดังนั้นจากการตรวจร่างกาย จึงเห็นรอยเขียวช้ำจากการโดนเข็มทิ่มแทง จากการที่ต้องเปลี่ยนตำแหน่งการให้สารน้ำสารอาหารทุก ๓-๔ วัน ‬

‪หลังผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น stomach cancer (มะเร็งกระเพาะอาหาร) และมีการกระจายของมะเร็งไปที่ตับ (multiple liver metastasis) ผนังช่องท้อง (omental metastasis ) และยังพบว่ามะเร็งลุกลามในช่องท้อง จนบีบรัดลำไส้ (carcinomatosis peritonei) ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้มีการอุดตันของลำไส้บางส่วน (partial gut obstruction) ที่ส่งผลให้มีปัญหาการดูดซึมไม่สามารถ feeding (ให้อาหารทางสายยาง) ได้ นาย ก. มีอาการปวดมาก ไม่ถ่ายอุจจาระ ร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งทำให้ทุกข์ทรมานเป็นอย่างมาก ‬

‪แพทย์ได้แจ้งการวินิจฉัยโรคและพยากรณ์โรคให้ลูกชายคนเดียวของนาย ก. (น้องเจ) ทราบว่า ในการผ่าตัดครั้งนี้ ไม่สามารถเอาก้อนมะเร็งออกได้ เนื่องจากโรคมะเร็งอยู่ในระยะลุกลา มและก้อนมะเร็งกระจายไปในช่องท้อง ไม่มีการรักษาตัวโรคให้หายได้ น้องเจขอร้องแพทย์ไม่ให้บอกนาย ก. กลัวนาย ก. จะทรุดและหมดกำลังใจ ได้สอบถามแพทย์ถึงระยะเวลาการมีชีวิตที่เหลืออยู่ของพ่อ แพทย์แจ้งว่านาย ก. น่าจะมีระยะเวลาอยู่ได้ประมาณ 3-6 เดือน แนะนำให้รักษาตามอาการจะดีที่สุด และถ้าต้องการกลับบ้านเมื่อไหร่ก็แจ้งได้เพราะอนุญาตให้กลับได้ตามความต้องการ

น้องเจหาโอกาสสอบถามความต้องการของพ่อเรื่องการกลับไปอยู่ที่บ้าน แต่พบว่า พ่อปฏิเสธ ส่วนน้องเจเองก็มีความรู้สึกว่าพ่อดูไม่สุขสบายและทุกข์ทรมานจากอาการปวด ต้องการให้อาการปวดดีขึ้นกว่านี้ แพทย์ผู้รักษาจึงแจ้งว่า ถ้าอย่างนั้นจะปรึกษาอีกทีมหนึ่งชื่อการุณรักษ์ ซึ่งเป็นทีมดูแลแบบประคับประคองให้เข้ามาร่วมดูแลด้วย โดยในเบื้องต้นได้ควบคุมอาการปวดของนาย ก. โดยการให้ยามอร์ฟีนอยู่แล้ว‬

‪ในช่วงบ่ายวันพฤหัสบดี ภายหลังได้รับการสื่อสารจากพยาบาลหอผู้ป่วยว่าแพทย์ผู้รักษาต้องการส่งนาย ก. เพื่อขอรับคำปรึกษาแบบประประคับประคอง จึงรีบไปทันที ภายหลังอ่านใบขอรับการปรึกษาของแพทย์ผู้รักษา ร่วมกับทบทวนประวัติการเจ็บป่วย การวินิจฉัยโรคล่าสุด แผนการรักษา และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (BUN=2.5, Cr = 0.5, Alb = 1.9, Hb=8.6, Hct=27.8, WBC=15,100, INR= 1.20) และการตรวจพิเศษต่างๆ ก็ทำให้พอจะทราบได้บ้างว่า ผู้ป่วยน่าจะมีเวลาเหลือน้อยเต็มที ‬

‪ครั้งแรกที่เจอ นาย ก. นอนอยู่บนเตียง สามารถพลิกไปมาได้ด้วยตัวเองได้แต่ต้องคอยระวังสายต่างๆ ที่ดูระโยงรtยางทั่วตัว สีหน้าเรียบเฉย ค่อนข้างซีดและสีหน้าอิดโรย ได้แนะนำตัวและจุดประสงค์ของการเข้ามาร่วมดูแลเสริมร่วมกับทีมแพทย์ผู้รักษา ช่วงแรกดูนาย ก. ไม่ค่อยสนใจกับการเข้าไปในครั้งแรกมากนัก แต่พอได้ยินคำว่า "เป็นทีมดูแลแบบประคับประคอง จะมาช่วยลดอาการปวดให้อยู่สบายขึ้น” นาย ก.เริ่มให้ความสนใจในการสื่อสารด้วยมากขึ้น‬

‪จากการประเมินอาการทางร่างกายพบว่านาย ก. มีปัญหาเรื่องปวดมากที่สุด background pain= 4-5/10, worst = 9/10 best = 0/10 (หลังได้รับยา MO 3 mg ฉีด) เนื่องจากแพทย์ผู้รักษาได้สั่งยา MO 3 mg IV prn. q 4 hrs ทำให้นาย ก. ต้องคอยหาจังหวะ ขอยาแก้ปวดกับพยาบาลบ่อยๆ ซึ่งลำบากในการขอยา เพราะขึ้นกับพยาบาลที่อยู่เวร บางคนใจดี ขอปุ๊บให้ปั๊บ บางคนรับปากแล้วลืม บางคนก็บ่นว่า ขอยาบ่อยเกินไป ใช้ยาเยอะระวังจะได้ยาเกินขนาด แต่สำหรับนาย ก. แล้วเขาทราบแต่เพียงว่า หลังได้ยาแล้ว อาการลดปวดดีขึ้น ทำให้หลับได้บ้าง

“ไม่อยากทรมานจากอาการปวดที่มีตลอดทั้งวัน ต้องคอยให้ภรรยาเดินไปขอยากับพยาบาลบ่อยๆ”

“ให้ยาผมต่อเนื่องเลยได้ไหม ทำไมต้องให้คอยขอยาแก้ปวดบ่อยๆ”

นอกจากอาการปวดแล้วยังพบว่า นาย ก.ยังมีอาการไม่ถ่าย ยังผายลมได้บ้าง ร่วมกับอาการคลื้นไส้อาเจียน นอนไม่ค่อยหลับและรู้สึกอ่อนล้ามาก‬

‪หลังจากนั้นทีมเราก็เริ่มปฏิบัติการ symptom control (ควบคุมอาการ) ร่วมกับการสร้างสัมพันธภาพกับนาย ก.ไปพร้อมๆ กัน โดยอาจารย์ศรีเวียงได้ควบคุมอาการปวดโ ดยการให้ยาอย่างต่อเนื่องทุก ๔ ชั่วโมงโดย ไม่ต้องขอบ่อยๆ (Morphine 3 mg IV q 4 hrs) นอกจากนี้ ทีมเรายังเข้าใจธรรมชาติของความปวดมะเร็ง ที่มีปวดปะทุได้ระหว่างวัน จึงมียา Morphine 3 mg for BTP ให้นาย ก. ขอ เพื่อลดอาการปวดได้ทุก ๒ ชั่วโมง และยาจำเป็นอื่นๆ เพื่อจัดการอาการที่เหลือได้แก่ plasil 10 mg iv q 6 hrs, Senokot 2x1 hs., Ativan (0.5 mg) 1x1 hs.

หลังจากนั้นประเมินอาการปวดอย่างต่อเนื่องทุกวัน ปรับยามอร์ฟีนเพิ่มขึ้นตามอาการปวด ที่มีจนผู้ป่วยพึงพอใจ เมื่อเห็นว่าอาการปวดดีขึ้นแพทย์ผู้รักษาจึง off Rt.Jackson drain ผลที่ตามมา คือ ท้องนาย ก.โตตึงมากขึ้น มีน้ำขังในช่องท้อง ร่วมกับมีคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย อาจารย์ศรีเวียงจึงพิจารณาให้ยา Octreotide 100 micro gm. ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อหวังลดการหลั่งสารคัดหลั่งของก้อนมะเร็งที่กระจายในท้อง และลดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ด้วย‬

‪จากการประเมินข้อมูลด้านจิตสังคม จิตวิญญาณ พบว่านาย ก. อาชีพรับราชการครู สอนระดับประถม นับถือศาสนาพุทธ มีพี่น้อง ๓ คน นาย ก.เป็นคนกลาง พี่สาวคนโตอยู่ต่างประเทศ จะกลับมาเมืองไทยในอีก ๓ เดือนข้างหน้า น้องสาวคนเล็ก บ้านอยู่ในอำเภอเดียวกัน เคยแต่งงานมาแล้วสองครั้ง แต่งงานครั้งแรกมีลูกชาย ๑ คน คือน้องเจอายุ ๒๐ ปี นาย ก.และภรรยาคนแรกเลิกทางกันตั้งแต่น้องเจอายุ ๕ ขวบ สาเหตุที่เลิกกันเพราะทนพฤติกรรมนาย ก.ที่กินเหล้าและเจ้าชู้ไม่ได้ ส่วนนาย ก.เองก็รู้สึกผิดกับแม่ของน้องเจมาจนถึงปัจจุบัน และคิดโทษตัวเองว่า ที่เจ็บป่วยครั้งนี้ เป็นเพราะบาปกรรมที่ได้ทำกับแม่ของน้องเจ ส่วนภรรยาคนที่สองที่แต่งงานอยู่กินกันมาไม่กี่ปี เจอกันในวงเหล้าและมีปัญหาสุขภาพ คือ เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง ดังนั้นในเรื่องการดูแลนาย ก.ก็คือ น้องเจ ซึ่งถือเป็นผู้ดูแลหลักรวมถึงการตัดสินใจหลักด้วย ‬

‪นาย ก.ยังมีความหวังกับการรักษา “ผมยังคิดว่าตัวเองจะหาย รอแพทย์มาให้ข้อมูล รอการให้ยาเคมีบำบัด หวังจะลุกเดินได้ กินได้ท้องไม่อืด” เนื่องจากทีมเราทราบว่า น้องเจเป็นคนที่ห้ามไม่ให้แพทย์บอกความจริงเรื่องโรคกับพ่อ เราจึงเริ่มต้นการสื่อสารกับน้องเจ และภรรยาคนที่ ๒ ก่อน เพื่อขออนุญาตไปสื่อสารบอกความจริงกับนาย ก. จะได้ทราบแผนการดูแลล่วงหน้า (advance care plan) สำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคระยะท้าย เช่น สถานที่ดูแล การพยุงชีพที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ต่างๆ ในที่สุดน้องเจก็ให้โอกาสพ่อได้ตัดสินใจเลือกด้วยตัวเอง เพราะไม่กล้าตัดสินใจเรื่องเหล่านี้แทนพ่อได้‬

‪หลังจากนั้นอาจารย์ศรีเวียงได้มีการพูดคุยเกี่ยวกับความเข้าใจโรคของผู้ป่วย ได้บอกความจริงเกี่ยวกับระยะโรคและการพยากรณ์โรค แนวทางการดูแลแบบประคับประคอง ได้ให้ผู้ป่วยคิดสะท้อนถึงความต้องการและบอกแนวทางการดูแลที่บ้าน ได้สร้างความมั่นใจว่าอาการของผู้ป่วยพอที่จะจัดการให้อยู่ได้ที่บ้าน และจะติดต่อประสานเครือข่ายให้ลงเยี่ยมบ้านและดูแลร่วมกัน ได้มีการพูดคุยถึงการดำเนินโรคและการจัดการอาการในระยะท้ายสุดที่อาจเกิดขึ้น ผู้ป่วยตัดสินใจกลับบ้าน ได้เลือกแนวทางการดูแลที่ไม่รุกรานแต่ให้สุขสบาย (comfort care)‬

‪หน่วยการุณรักษ์ให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านได้อย่างราบรื่นเพราะอาศัยองค์ประกอบต่างๆ ดังนี้‬

‪• การสื่อสาร การให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและครอบครัวว่า ถึงแม้ตัวโรคจะไม่มีแนวทางรักษาต่อ แต่ผู้ป่วยยังคงได้รับการดูแลจากทีมสุขภาพในแนวทางแบบประคับประคอง และจะได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง การให้ข้อมูลโรคและแนวทางการดูแล การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (advance care plan) จะช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจและทราบเป้าหมายการรักษา ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงการกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล นอกจากนี้การสื่อสารระหว่างทีมสุขภาพทุกระดับมีความสำคัญอย่างยิ่งยวด การส่งต่อข้อมูลเรื่องโรคและแผนการดูแล ทีม palliative care ในโรงพยาบาลชุมชนควรสามารถเข้าถึงการปรึกษากับ palliative care specialist เพื่อช่วยให้คำแนะนำการจัดการอาการที่ซับซ้อนควบคุมลำบาก รวมถึงช่วยในการตัดสินใจในการทำหรือไม่ทำหัตถการหรือการรักษาชนิดต่างๆ‬

‪• มีการวางแผนการจำหน่ายอย่างดี เพื่อช่วยการเปลี่ยนผ่านจากการดูแลที่โรงพยาบาลไปสู่การดูแลที่บ้านอย่างไร้รอยต่อ ‬

‪• การมีผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน และการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแล ให้สามารถประเมินและให้การบริบาลผู้ป่วยได้อย่างดี ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลให้สุขสบาย รวมถึงเป็นการสร้างความเชื่อมั่นและเสริมพลังให้กับผู้ดูแล‬

‪• การจัดการอาการที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะอาการปวดและอาการหอบ ซึ่งเป็นอาการที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ถ้าไม่สามารถจัดการอาการได้ดี ผู้ป่วยมักไม่ยินดีกลับบ้าน หรือกลับบ้านแล้วมักถูกนำกลับมาโรงพยาบาลใหม่ สำหรับนาย ก. มียา morphine ร่วมกับplasil และ octreotide ผสมกันใน syringe เดียวกันโดยให้ continuous subcutaneous infusion ผ่านทาง syringe driver รวมถึงมียา morphine สำหรับฉีดเมื่อมีอาการปวดปะทุระหว่างวันหน่วยได้สอนแสดงวิธีการผสมยาและการแทง subcutaneous และวิธีการใช้เครื่อง syringe driver‬

‪• การมีอุปกรณ์อำนวยความสะดวกที่ต้องใช้ที่บ้าน เช่น รถเข็น เตียงลม และอุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นที่ต้องใช้ที่บ้าน เช่นเครื่องผลิตออกซิเจน syringe driver ซึ่งเป็นเครื่องปั๊มยาให้ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทางใต้ผิวหนัง‬

‪• การเข้าถึงการปรึกษาได้ตลอดเวลา ซึ่งในสถานการณ์ปัจจุบันยังทำได้ยากในบางแห่ง เนื่องจากหน่วยงานส่วนใหญ่ยังไม่มีผู้รับผิดชอบด้านนี้ทำงานประจำ และถึงแม้จะมีก็ไม่สามารถให้บริการได้ตลอด 24 ชั่วโมง‬

‪• การมีเครือข่ายปฐมภูมิในชุมชนรองรับการส่งต่อและการเชื่อมโยงเครือข่าย เพื่อช่วยให้เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยรายนี้ หน่วยการุณรักษ์ได้ติดต่อโรงพยาบาลชุมชน โดยให้เภสัชชุมชนและพยาบาลศูนย์ดูแลต่อเนื่องลงเยี่ยมบ้านร่วมกันกับหน่วยฯ พร้อมกับให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพลงเยี่ยมบ้านเพื่อส่งต่อผู้ป่วยร่วมกัน ช่วงแรกเบิกจากหน่วยการุณรักษ์ไป 3 วันหลังจากนั้น เภสัชจากโรงพยาบาลชุมชนทำหน้าที่จัดยาให้ รพ.สต.และทำหน้าที่ผสมยาให้ญาติผู้ป่วยมารับยาทุกวัน ‬

‪• นำบริการต่างๆไปให้ผู้ป่วย ไม่ใช่ให้ผู้ป่วยต้องมารับบริการที่โรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วยที่อยู่ระยะท้ายมากๆ มักมีอาการอ่อนล้า การเดินทางและมาคอยตรวจที่โรงพยาบาลจะสร้างความไม่สุขสบายและเป็นภาระ‬

‪• การมียาระงับปวดกลุ่ม opioids ที่เข้าถึงได้ง่ายโดยเฉพาะในระดับโรงพยาบาลชุมชน รวมถึงการที่สามารถเอายาฉีด morphine ออกไปให้ที่บ้าน เนื่องจากในระยะก่อนเสียชีวิต ผู้ป่วยมักไม่สามารถกลืนยาได้ จำเป็นต้องให้ยาเข้าใต้ผิวหนัง รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาจากมีภาวะการอุดตันของทางเดินอาหาร‬

‪สำหรับนาย ก. เมื่อมีอาการมากขึ้น พยาบาลรพ.สต.โทรปรึกษามาที่หน่วยการุณรักษ์ ซึ่งได้แนะนำปรับยาเพิ่มขึ้น ‬

‪• วันเสาร์ 07/08/56 อาเจียนเพิ่มขึ้น 4-5 ครั้งต่อวัน เหนื่อยหายใจไม่อิ่ม ต้องการกลับไปรักษาใน รพ. ได้ปรับเพิ่มยา plasil เป็น 60 mg เพิ่ม Dexa 8 mg SC OD x 5days เครือข่ายช่วยจัดหาออกซิเจนให้ใช้ที่บ้าน อาการดีขึ้น

ต่อมาวันอาทิตย์ที่ 15/08/56 – urinary problem เครือข่ายลงไปคาสายสวนปัสสาวะให้ วันต่อมาไม่ถ่าย ปวดท้องมากขึ้น เพ้อกลางคืน ปรับยาอีกครั้ง off plasil เพิ่ม hadol 5 mg hs. ‬

‪(MO + octreotide + buscopan) ‬

‪• ในระยะใกล้เสียชีวิต ดูแลยืนยันการตัดสินใจและ support ครอบครัว

“ช่วยประสานทีมมาให้น้ำเกลือพ่อผมได้ไหม?”

"สังเกตพ่อเริ่มมีแผลกดทับ กลางคืนมีเพ้อ สับสน”

“พ่อผมไอไม่ออก เสมหะติดคอ เหนื่อยมากขึ้น”

“ผมต้องทำอย่างไร พาพ่อไปโรงพยาบาลดีไหม?”

ระบบโทรศัพท์ให้คำปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

“มีอะไรก็โทรมานะ พี่ยินดี” ‬

‪เสียชีวิตอย่างสงบวันที่ 19/09/56 เวลา 00.30 น. ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายที่บ้านได้อย่างราบรื่นนานเกือบ 4 สัปดาห์โดยมีทีมสุขภาพให้บริการที่บ้าน และเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้านโดยไม่ทุกข์ทรมาน ตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว‬

‪• ผู้ป่วยบริจาคร่างกาย ให้ลูกชายโทรมาสอบถามขั้นตอนหลังจากเสียชีวิต รพ.ศรีนครินทร์ ออกใบรับรองแพทย์ให้ เพื่อความสะดวกแก่ครอบครัวในการไปแจ้งเสียชีวิต การจัดการมรดก: มีเพื่อนครูที่สนิทกันมาเป็นพยาน เตรียมเสื้อผ้า: ชุดปกติขาว การสั่งเสีย สั่งลา: รอพี่สาวจากต่างประเทศกลับมา การขออภัย: ภรรยาคนแรก (แม่น้องเจ) ‬

‪• การจัดการศพ: แนะนำ การอาบน้ำ แต่งตัว การบรรจุศพ กรณีบริจาคร่างกาย: ไม่ฉีดยาศพ ใส่โลงเย็น การจัดหาโลงศพ โลงเย็น (ประสานเครือข่ายช่วยเหลือ) การแจ้งตาย การติดต่อขอรับเงิน (ประกันชีวิต ฌาปนกิจกิจศพ)‬

‪• การโทรศัพท์แสดงความเสียใจ ติดตามเป็นระยะๆ ‬

‪• สุดท้ายได้เอายาที่เหลือและอุปกรณ์มาคืนที่หน่วยการุณรักษ์‬

‪ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองส่วนใหญ่ต้องการใช้ชีวิตระยะสุดท้ายที่บ้าน ต้องการตายที่บ้านอย่างสงบในบรรยากาศที่เอื้ออาทรเต็มไปด้วยญาติมิตร ไม่ต้องทนทุกข์ทรมานจากการถูกยืดชีวิตด้วยเครื่องมือต่างๆในโรงพยาบาล และยังช่วยลดอัตราการครองตียงในโรงพยาบาล ทีมสุขภาพและระบบการบริการที่ดีมีบทบาทสำคัญในการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการปรับตัวต่อความตายที่กำลังจะมาถึงได้ด้วยจิตใจที่เข้มแข็ง ยอมรับความจริงได้อย่างมีสติและสงบ‬