พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ในสถานบริการสาธารณสุข : ความเสี่ยงที่เลี่ยงไม่ได้ แต่จัดการได้*

พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ในสถานบริการสาธารณสุข

: ความเสี่ยงที่เลี่ยงไม่ได้ แต่จัดการได้ *

ผศ.ดร.ชมพูนุทโมราชาติ**

อัครเดช กลิ่นพิบูลย์***

ในระยะ 2-3 ปี มานี้เหตุการณ์การทำร้าย การฆาตกรรมในลักษณะที่แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมหรือการกระทำรุนแรงของผู้ป่วยจิตเวชต่อคนในครอบครัวหรือประชาชนทั่ว ๆ ไป ที่เกิดขึ้นในสังคมบ้านเรา และถูกนำเสนอเป็นข่าวในทุกช่องทางการสื่อสารมีเพิ่มมากขึ้น ในหลายๆ ประเทศก็มีปัญหาอาชญากรรมที่เกิดจากผู้ป่วยทางจิตเวช มากขึ้นทุกวันเช่นเดียวกัน แม้ว่าประเทศเหล่านั้นจะมีระบบในการควบคุมป้องกันที่ดีกว่าประเทศของเรามากมายนัก แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นค่อนข้างมากและอย่างรวดเร็วนั้นเกินความสามารถที่จะควบคุมได้ทั้งหมด สิ่งเหล่านี้เป็นผลมาจากจากการเปลี่ยนแปลงของสังคม ทำให้เกิดปัญหาตามมามากมาย โดยเฉพาะการใช้ความรุนแรงในสังคมที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ การกระทำความผิดของคนในสังคมเปลี่ยนไปคือเพิ่มความรุนแรงซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ มีลักษณะที่อุกอาจและโหดเหี้ยมกว่าแต่ก่อน ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจนในประเทศไทย เช่นกรณี หญิงสาวเผ่ามูเซอ อายุ 26 ปี ฆ่าหั่นศพบุตร 2 คน วัย 5 ขวบ และ 1 ขวบ ที่บริเวณพื้นที่บ้านป่าแดง อ.แม่อาย จ.เชียงใหม่ มีสาเหตุจากป่วยเป็นโรคจิต มีอาการหลงผิดคิดว่าลูกเป็นหมูและไม่ได้รับประทานยาทางจิตเวชอย่างต่อเนื่อง โดยพบว่าหญิงสาวราย นี้เป็นโรคทางจิตเวช ตั้งแต่พ.ศ. 2550 หรือกรณีสาว อายุ 36 ปี ฆ่าสามี อายุ 47 ปี อดีตดีไซเนอร์ สาเหตุจากมีอาการประสาทหลอนทางหู โดยมีหูแว่วเป็นเสียงสั่งให้ฆ่า เห็นภาพหลอน และมีอาการหลงผิด โดยมีความคิดระแวงว่าสามีไม่ได้ป่วยเป็นอัมพาตจริงแต่แกล้งเดินไม่ได้ และผู้ป่วยใช้สารเสพติด ดื่มสุราและใช้ยาบ้าก่อนก่อคดี ร่วมกับมีความแค้นที่ผู้ตายมักจะลงมือทำร้ายตนบ่อยครั้ง จึงมีความคิดไม่อยากให้ไปทำร้ายบุคคลอื่นอีก นอกจากนี้ยังพบว่าไม่ได้รับการรักษาทางจิตเวช หรือเมื่อเร็ว ๆ นี้ เกิดฆาตกรรมโหดในพื้นที่บ้านใหม่หนองบัว ตำบลหนองบัว อำเภอไชยปราการ จังหวัดเชียงใหม่ มีผู้เสียชีวิตเป็นเด็กอายุระหว่าง 5-8 ปี ถึง 5 คนถูกฟันด้วยอาวุธมีดเข้าที่บริเวณลำคอ นอกจากนี้ยังมีผู้ได้รับบาดเจ็บสาหัสอีก 2 คน ซึ่งปรากฏว่าผู้ที่ก่อเหตุเป็นผู้ป่วยจิตเวชที่เพิ่งกลับจากรักษาตัว ที่โรงพยาบาลสวนปรุง จังหวัดเชียงใหม่ ประมาณเดือนเศษ และเมื่อได้ยินเสียงเด็กวิ่งเล่นอาจเกิดอาการเครียด และคุ้มคลั่งคว้ามีดไล่ฟันดังกล่าว (27 กันยายน 2558) ล่าสุดผู้ป่วยจิตเวชในเขตกรุงเทพมหานครชกต่อย ทำร้ายผู้ชายที่เดินผ่าน และโชว์อวัยวะเพศเมื่อพบผู้หญิง

ปัญหาผู้ป่วยจิตเวชกระทำรุนแรงเป็นอาชญากรรมร้ายแรงได้ถูกตั้งข้อสงสัยต่างๆ นานาว่าผู้ป่วยโรคจิตนั้นน่ากลัวทุกคนจริงหรือไม่ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ที่มีความเจ็บป่วยทางจิตเวชอีกจำนวนมากที่ไม่เคยมีคดี เลยต้องพลอยได้รับผลกระทบคือการถูกรังเกียจ แบ่งแยก ซึ่งที่เราเรียกกันว่าเป็น stigma หรือเป็นตราบาปสำหรับผู้ป่วยเหล่านั้นด้วย และทำให้การเข้าถึงบริการทางจิตเวชเป็นด้วยความยากลำบาก หรือหลีกเลี่ยงที่จะเข้ารับบริการในระบบสาธารณสุข และยังคงพบว่า ผู้ป่วยและญาติบางส่วนที่ยังคงพึ่งพาและพึ่งพิงไสยศาสตร์ พึ่งหมอธรรมอยู่ และตัวผู้ป่วยมักจะไม่ยอมรับว่าตนเองป่วย จึงไม่ยอมรับการรักษา ไม่ยอมรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง หรือขาดการรักษาอย่างต่อเนื่องจนทำให้มีแนวโน้มที่จะกลับมาป่วยซ้ำจนกลายเป็นผู้ป่วยเรื้อรัง และนอกจากนี้ในการกลับมาป่วยซ้ำของผู้ป่วยนั้นมักจะตามมาด้วยการก่ออันตรายทั้งต่อตนเองและผู้อื่นอยู่เสมอ โดยที่มีอาการหูแว่ว หวาดระแวง หลงผิดคิดว่ามีคนมาปองร้าย ทำให้ขาดการควบคุมอารมณ์ มีอาการเอะอะโวยวายคลุ้มคลั่ง นอกจากนี้บางรายใช้สารเสพติดร่วมด้วย ซึ่งเมื่อมีอาการมากขึ้นจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในสถานบริการสาธารณสุข หรือโรงพยาบาลใกล้บ้านหรือโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช สุดท้ายกลายเป็นความเสี่ยงที่เลี่ยงไม่ได้ของบุคลากรผู้ปฏิบัติงาน จะต้องเผชิญกับปัญหาพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ที่เกิดขึ้นในระบบบริการและส่งผลกระทบต่อทั้งร่างกายและจิตใจ

จากการทบทวนปัญหาพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ต่อบุคลากรในสถานบริการสาธารณสุข พบว่าเป็นปัญหาที่สำคัญในทุกภูมิภาคทั่วโลก ¹ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง² โดยเฉพาะพยาบาลมีแนวโน้มที่จะถูกทำร้ายมากที่สุด^3,4 เพราะเป็นกลุ่มวิชาชีพที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยและญาติ งานมีลักษณะเฉพาะ ต้องเผชิญกับความเครียดและความกดดันในภาวะไม่ปกติสุขของผู้ป่วย (สมเกียรติ ศิริรัตนพฤกษ์ และคนอื่น ๆ 2551) และพบว่าพยาบาลจิตเวชถูกกระทำรุนแรงมากเป็น 3 เท่าของกลุ่มอาชีพด้านสุขภาพอื่น ๆ เนื่องจากผู้ป่วยจิตเวชมีพฤติกรรมรุนแรงมากขึ้น ⁵ จึงเป็นความเสี่ยงปัจจุบันและเป็นภัยคุกคามที่สำคัญ ในการทำงานของพยาบาลที่อาจเกิดขึ้นได้เสมอ ในต่างประเทศมีผลการวิจัยยืนยันความชุกของอุบัติการณ์ก้าวร้าว รุนแรง ต่อพยาบาลในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หน่วยบริการผู้ป่วยนอกอยู่ระหว่างร้อยละ 25-80^2,6,7 รองลงมาเป็นพยาบาลในแผนกผู้สูงอายุ และหน่วยบำบัดยาเสพติด ตามลำดับ ช่วงเวลาที่พบมากที่สุด คือ เวรดึก และวันหยุด เนื่องจากมีบุคลากรน้อย และมักเป็นคนที่มีประสบการณ์น้อย ส่วนใหญ่เป็นการกระทำรุนแรงด้วยวาจา เช่น พูด ตะโกนเสียงดัง ข่มขู่ ด่าทอด้วยคำหยาบคาย ⁸ ส่วนความรุนแรงด้านร่างกายพบว่า ร้อยละ 12 มีการใช้อาวุธ และอาวุธที่ใช้บ่อยที่สุดคือมีด แม้จะมีรายงานความชุกที่น้อยกว่า แต่ผลลัพธ์ที่ตามมาเป็นความเสียหายทั้งทางกายและใจอย่างรุนแรง บางรายถูกกระทำรุนแรงทางกายบาดเจ็บสาหัสจนเกิดปัญหาทางจิตถึงขั้นพยายามทำร้ายตัวเอง ⁹ ส่วนในประเทศไทยโครงการวิจัยสุขภาพและชีวิตการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ รายงานว่า พยาบาลไทยประมาณหนึ่งในห้าถูกกระทำด้วยพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ส่วนใหญ่กระทำด้วยวาจา ร้อยละ 64.77 ทางร่างกาย ร้อยละ 23.90 ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ร้อยละ 21.59 และเป็นการถูกทำร้ายที่ไม่สามารถป้องกันได้ ร้อยละ 28.60 ส่วนการล่วงเกินทางเพศพบ ร้อยละ 4.50 ¹⁰ และพยาบาลในหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หน่วยบริการผู้ป่วยนอกมากกว่าร้อยละ 60 เคยมีประสบการณ์ถูกกระทำรุนแรงทางร่างกายอย่างน้อยหนึ่งครั้งตั้งแต่ปฏิบัติงานและในระยะ 1 ปีที่ผ่านมา ส่วนพยาบาลในคลินิกและหอผู้ป่วยจิตเวช มากกว่าร้อยละ 39 เคยถูกทำร้าย ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง และมากกว่าร้อยละ 83 เคยถูกผู้ป่วยทำร้ายเฉลี่ย 3 ครั้ง⁴ พฤติกรรมรุนแรงทางวาจาส่วนใหญ่เป็นการใช้น้ำเสียงตะคอก ข่มขู่ ด่าทอด้วยคำหยาบคาย ส่วนทางร่างกายเป็นการผลัก ดึง กระชาก การคุกคามทางเพศเป็นการใช้มือสัมผัส โดยมีความถี่ 1-2 ครั้งต่อคนต่อเดือน ซึ่งเกิดจากผู้ป่วยและผู้มารับบริการ ร้อยละ 52.4 และ 88.2 ตามลำดับ โดยไม่จำกัดเวลา ร้อยละ 50.0 รองลงมาเกิดในเวรเช้า ร้อยละ 36.6 ¹¹ แม้รายงานวิจัยต่าง ๆ จะพบว่าส่วนใหญ่เป็นการกระทำด้วยวาจา แต่เป็นปัญหาใหญ่ไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าความรุนแรงทางกาย ที่ก่อให้เกิดผลกระทบด้านจิตใจกับพยาบาลและสหวิชาชีพมากที่สุด ทำให้รู้สึกโกรธ สูญเสียความพึงพอใจในการทำงาน เครียด กังวล เบื่อหน่าย ท้อแท้ นอนไม่หลับ ฝันร้าย หรือรู้สึกเจ็บปวด และลาป่วยเพิ่มมากขึ้น¹² ส่วนความรุนแรงด้านร่างกายนั้นผลในระยะยาวเป็นความเจ็บปวดเรื้อรัง ทำให้หวนคิดถึงถึงเหตุการณ์นั้นซ้ำ ๆ และต้องระมัดระวังตัวอยู่ตลอดเวลาเพื่อไม่ให้ถูกทำร้ายร่างกายอีก ผลต่อการปฏิบัติงาน เป็นสาเหตุความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน คุณภาพการพยาบาลลดลง เพิ่มภาระให้เพื่อนร่วมงาน ทำให้สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ร่วมงานเลวลง ผลต่อหน่วยงานทำให้ขาดอัตรากำลัง เปลี่ยนหรือย้ายตำแหน่ง บางครั้งลาออกจากงาน และออกจากวิชาชีพ พยาบาลที่ถูกกระทำรุนแรงตั้งใจออกจากงานมากกว่าผู้ที่ไม่ถูกกระทำความรุนแรง 2 เท่า ¹⁰

ในทางกลับกันพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ก็ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยอย่างมาก และมีโอกาสสูงที่จะได้รับการตอบโต้การกระทำด้วยความรุนแรง หรือในกรณีจำเป็นต้องควบคุมตัว ต้องผูกมัด หรือจำกัดพฤติกรรมไว้ในห้องแยกเดี่ยว อาจเกิดผลแทรกซ้อนตามมาทั้งด้านร่างกายและจิตใจ เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ ^13,14 เช่น กระดูกแตก หัก มีแผลฉีกขาด แผลกดทับ และมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตแบบกะทันหัน ¹⁵ บางครั้งเน้นเรื่องความปลอดภัยทางกายมากเกินไป มองข้ามผลกระทบด้านจิตใจ ทำให้ผู้ป่วยเกิดความกังวล ซึมเศร้า รู้สึกสูญเสียอิสระ เสียศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ¹⁶ และส่งผลกระทบต่อทั้งบุคลากรและผู้ป่วย คือการทำลายสิ่งแวดล้อมเพื่อการบำบัด และเป็นการทำงานที่ไม่ใช่มืออาชีพ ^{17, 18, 19} ทำให้การรักษาเป็นประสบการณ์ที่น่าสะพรึงกลัว ทำลายขวัญทั้งบุคลากรและผู้ป่วย ทำให้หอผู้ป่วยเป็นสถานปฏิบัติงานที่ไม่น่าพึงปรารถนา ²⁰ เป็นประสบการณ์ที่ปวดร้าวอย่างมากต่อทั้งผู้ป่วย พยาบาลและทีมสหวิชาชีพ สามารถจุดประกายความเกลียดชัง ระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรได้อย่างมาก ¹⁸ รวมทั้งองค์กรต้องสูญเสียทั้งภาพลักษณ์การให้บริการและงบประมาณ^17,20

เมื่อทบทวนถึงปัจจัยเสี่ยงต่อพฤติกรรมก้าวร้าว พบมีสาเหตุจากทั้งด้านผู้ป่วย สิ่งแวดล้อม บุคลากร ผู้บริหาร ⁵ นโยบายและระบบการทำงานขององค์กร ในด้านผู้ป่วยอาจมีอาการทางจิตหลงเหลืออยู่ มีความคิดหวาดระแวง มีภาวะฉุกเฉินทางจิต หรือยังคงใช้สิ่งกระตุ้น เช่น สุราหรือสารเสพติด ^1,4,8 หรือเป็นผู้ที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย และมีอายุน้อย⁸ ด้านสิ่งแวดล้อม พบว่าเป็นสถานที่ ๆ มีความตึงเครียดสูง วุ่นวาย หรือ มีชั่วโมงการรอคอยที่ยาวนาน มีกฎระเบียบที่เคร่งครัด การถูกคุกคามจากบุคลากร ความบกพร่องในการติดต่อสื่อสาร หรืออยู่ในสถานการณ์ที่รีบเร่ง และพบว่าสิ่งแวดล้อมทางกายภาพทั้งด้านการออกแบบสถานที่ทำงาน ระบบและมาตรการรักษาความปลอดภัย มีระดับความเสี่ยงสูง ¹¹ ด้านบุคลากร พบว่ามีจำนวนน้อยไม่เพียงพอ ไม่สมดุล¹¹ ที่สำคัญอย่างยิ่ง คือ ขาดความรู้ด้านจิตเวชฉุกเฉิน²¹ ขาดทักษะ ความมั่นใจ ขาดการวิเคราะห์ปัญหาและหาแนวทางแก้ไข ไม่บันทึกและไม่รายงานอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น²² หรือรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง^7,23,24 ขาดความสามารถในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดกับผู้ป่วย ทำให้ปฏิบัติงานไม่มีคุณภาพ ไม่ใช่มืออาชีพ นอกจากนี้ ยังพบว่าบุคลากรมีบุคลิกภาพต่อต้าน มีทัศนคติเชิงลบต่อผู้ป่วย วางตัวไม่เหมาะสม มีความสะเพร่า ละเลยต่อการปฏิบัติหน้าที่ ใช้คำพูดหรือพฤติกรรมคุกคาม มีความเครียดและความขัดแย้งในทีม ¹ ขาดการฝึกอบรมและเตรียมความพร้อม ทำให้มีความเสี่ยงต่อการถูกกระทำมากกว่าผู้ที่ได้รับการฝึกอบรม 1.6 เท่า ¹⁰ ด้านนโยบายและระบบการทำงาน พบว่าหน่วยงานส่วนใหญ่ขาดนโยบาย และมีข้อจำกัดในขั้นตอนการจัดการ ¹ มีระบบของการรายงานที่ซับซ้อน ขั้นตอนมาก และไม่เห็นผลของการรายงานที่ชัดเจนในช่วงเวลาอันสั้น ขาดแนวทางเพื่อการรายงานและการรวบรวมข้อมูลที่ถูกต้อง ⁵ มีข้อจำกัดเรื่องภาระงาน เวลา ขาดการศึกษาอย่างเพียงพอ ขาดทรัพยากรและเครื่องมือมาตรฐานรายงาน ²⁴ ด้านผู้บริหารซึ่งมีความสำคัญสูงต่อการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานให้มีประสิทธิภาพ พบว่า ขาดการให้ความสนใจอย่างจริงจัง ⁴ และองค์กรที่ให้บริการด้านสาธารณสุขต่าง ๆ มักไม่ค่อยเตรียมบุคลากรในการเรียนรู้ หรือฝึกอบรมเพื่อการป้องกันหรือจัดการเหตุการณ์ที่อาจรุนแรง รวมทั้งการออกแบบระบบการทำงาน และวัฒนธรรมองค์กร ¹¹ ปัจจัยดังกล่าวทั้งหมดนี้มีความคล้ายคลึงกันทั้งในและต่างประเทศ รวมถึงในเขตสุขภาพที่ 10

เขตสุขภาพที่ 10 ประกอบด้วย 5 จังหวัด คือ อุบลราชธานี ศรีสะเกษ ยโสธร อำนาจเจริญ แ ละมุกดาหาร มีสถานบริการสาธารณสุขที่เป็นโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช1 แห่ง โรงพยาบาลศูนย์ 1 แห่ง โรงพยาบาลทั่วไป 7 แห่ง โรงพยาบาลชุมชน 63 แห่ง และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล 838 แห่ง ซึ่งต้องรับส่งต่อผู้ป่วยโรคทางจิตเวช เพื่อให้การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก จากการปรับเปลี่ยนโยบายการดูแลผู้ป่วยเป็นใกล้บ้านใกล้ใจ ลดจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลลง ให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลให้มากที่สุด โดยมีศูนย์พัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพจิต โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ อุบลราชธานี ทำหน้าที่ ขับเคลื่อนการดำเนินงาน ตลอดจนการสนับสนุนเป็นพี่เลี้ยงวิชาการ และนิเทศการปฏิบัติงาน รวมทั้งกำกับ ติดตาม ทวนสอบ ประเมินผลการพัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวช ของเครือข่ายใ ห้ได้มาตรฐาน ผลจากการนิเทศงาน และการทบทวนย้อนหลังในรอบ 3 ปีที่ผ่านมาจากเอกสารการขอรับความช่วยเหลือด้านวิชาการ และหนังสือเชิญเป็นวิทยากร พบว่า โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปทั้ง 7 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชน มากกว่า 20 แห่ง รายงานถึงพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง จากผู้ป่วยจิตเวชและผู้รับบริการที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งในหน่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หน่วยบริการผู้ป่วยนอก และคลินิกจิตเวช เช่น ตะโกนด่า พูดข่มขู่ท้าทาย ถืออาวุธขู่จะทำร้ายบุคลากรผู้ปฏิบัติงาน การทำร้ายตนเองในโรงพยาบาล และมีความเสี่ยงจากพฤติกรรมก้าวร้าวของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการเยี่ยมบ้านที่พบโดยทีมงานสุขภาพจิตชุมชน ซึ่งยากมากต่อการจัดการ เนื่องจากวิธีการช่วยเหลือและการฝึกอบรมอย่างเต็มที่ให้กับทีมมีน้อย ทำให้บุคลากรขาดความรู้และทักษะ ขาดความเชื่อมั่นว่าจะสามารถจัดการได้ ²⁵ และในการประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพัฒนาการเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคจิต โรคซึมเศร้าและการขับเคลื่อนการบังคับใช้พระราชบัญญัติสุขภาพจิต เมื่อวันที่ 12-13 กุมภาพันธ์ 2558 ผลจากการประชุมกลุ่มย่อย ของกลุ่มพยาบาลวิชาชีพที่รับผิดชอบงานสุขภาพจิตและจิตเวช 5 กลุ่มจังหวัด ในเขตสุขภาพที่ 10 จำนวน 120 คน ทุกกลุ่มได้จัดลำดับความสำคัญของประเด็นปัญหา พฤติกรรมก้าวร้าวของผู้ป่วยจิตเวชและผู้มารับบริการของโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่ยังเกิดขึ้น และพบได้บ่อย อยู่ในรายการประเด็นปัญหา โดยอธิบายถึงความรู้สึกต่อผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวว่ากลัวถูกทำร้าย รู้สึกไม่ปลอดภัย น่ากลัว เสี่ยงอันตราย อยากอยู่ห่าง ๆ แต่ก็รู้สึกเห็นใจ สงสาร อยากช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งมีปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น เจ้าหน้าที่จำนวนน้อยต้องควบคุมผู้ป่วยก้าวร้าว ไม่รู้จะจัดการอย่างไรดี กลัวให้การพยาบาลไม่ถูก ไม่กล้า ไม่มั่นใจการดูแล บางแห่งไม่เคยได้รับการอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าวมาก่อน และเสนอขอความช่วยเหลือในการฝึกอบรมให้กับโรงพยาบาลต่าง ๆ เพื่อลดความเสี่ยง ²⁶

อย่างไรก็ตามปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เหล่านี้ถ้าสามารถจัดการได้อย่างเหมาะสมเป็นระบบ จะช่วยลดอุบัติการณ์พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และในทุกประเทศทั่วโลกไม่ได้นิ่งนอนใจต่อปัญหานี้ มีความพยายามที่จะหาวิธีการป้องกันหรือพยายามที่จะลดอุบัติการณ์ องค์การอนามัยโลกได้แสดงความวิตกกังวลต่อปัญหานี้และให้คำนิยามความปลอดภัยในระบบบริการสุขภาพว่าเป็นการลดความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากภัยหรืออันตรายที่ไม่ควรเกิดขึ้นจากการบริการสุขภาพหรือให้เกิดขึ้นน้อยที่สุดเท่าที่สามารถยอมรับได้ ²⁷ และจากการทบทวนงานวิจัยในต่างประเทศพบว่าวิธีการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง มีหลากหลายแต่ไม่มีรูปแบบตายตัวหรือวิธีปฏิบัติที่เป็นสากล^13,28,29,30 ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ บริบท โครงสร้าง และหลักปฏิบัติภายในหน่วยงานนั้น ๆ

ในประเทศไทยซึ่งเป็นหนึ่งในสมาชิกองค์การอนามัยโลก ร่วมมือในการใช้นโยบายความปลอดภัยหรืออันตรายที่ไม่ควรเกิดขึ้นจากระบบการบริการสุขภาพ รวมทั้งมาตรฐานการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลก็มีจุดเน้นในเรื่องระบบการจัดการความเสี่ยง และความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่และผู้ป่วย รวมทั้งแนวทางการผูกยึดผู้ป่วย การจัดการภาวะฉุกเฉิน และมี พรบ.สุขภาพจิต พ.ศ. 2551 วางแนวทางดำเนินการกับผู้ป่วยจิตเวชที่มีพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงหรือมีภาวะอันตราย แต่จากการทบทวนวรรณกรรมไม่พบว่ามีวิธีการจัดการอย่างเป็นระบบและไม่มีหลักสูตรฝึกอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงที่มีความเฉพาะและเป็นมาตรฐาน หรือหลักสูตรที่มีลักษณะใกล้เคียง พบเพียงการอบรมเฉพาะด้าน เช่น การดูแลผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน การเจรจาต่อรองในภาวะวิกฤติของกรมสุขภาพจิต วีดีโอแนะนำการควบคุมตัวผู้ป่วยของสถาบันกัลยาราชนครินทร์ และในเขตสุขภาพที่ 10 ซึ่งผู้เขียนได้รับการร้องขอให้เป็นวิทยากรฝึกอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง แต่การดำเนินการฝึกอบรมที่ผ่านมาไม่มีหลักสูตรที่เป็นมาตรฐาน ขาดกรอบแนวคิดที่ชัดเจน ขาดเนื้อหาสาระที่เฉพาะและสอดคล้องเชื่อมโยงกันกับเป้าหมาย การฝึกอบรมกระทำตามที่ร้องขอในหัวข้อเรื่องที่เฉพาะสำหรับเหตุการณ์ในแต่ละครั้ง แต่ละพื้นที่ ซึ่งอาจเรียกได้ว่าเป็นการนำเสนอเนื้อหาแบบ บุฟเฟ่ต์ (smorgasbord of content )³¹ และไม่มีการประเมินผลการฝึกอบรม ผู้เขียนจึงทำการทบทวนแนวปฏิบัติและหลักสูตรการฝึกอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง จากฐานข้อมูลต่าง ๆ โดยใช้คำสำคัญภาษาอังกฤษ เช่น Prevention and Management of Aggressive Behavior Program, prevention and management of aggression training, management aggressive and violence behavior, protection and management aggressive program, curriculum of aggressive behavior, workplace violence prevention programs, reducing aggression on a psychiatric unit through interdisciplinary staff education และภาษาไทย เช่น -พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง -การจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง -โปรแกรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว -รูปแบบการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว พบว่ามีรูปแบบการจัดการที่มีผลการวิจัยยอมรับว่ามีประสิทธิภาพในการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ในงานวิจัยของต่างประเทศ เช่น

- Herper-Jaqes and Reimer (1998) เสนอวิธีจัดการ 3 ด้าน³² คือ 1) ด้านชีวภาพ เช่น การฉีดยา การผูกมัดและการใช้ห้องแยก 2) ด้านจิตวิทยา เช่น การพูดคุยกับผู้ป่วย 3) ด้านสังคม เช่น การลดสิ่งกระตุ้น

- WHO (2002) เสนอกลยุทธ์การจัดการ 3 ขั้นตอน^33,34 มีเป้าหมายหลักในการสร้างความปลอดภัยต่อทั้งผู้ปฏิบัติงานและผู้ป่วย ซึ่งแบ่งวิธีการออกเป็น 3 ขั้นตอนใหญ่ ได้แก่ 1) การป้องกัน ( prevention approach) ประกอบด้วย 2 ส่วนใหญ่ ๆ คือ การประเมินความเสี่ยงและการควบคุมความเสี่ยง 2) การปกป้อง ( protection approach) 3) การบำบัดรักษา ( treatment approach)

- Sethi and other (2004) เสนอวิธีการป้องกันความรุนแรงในรูปแบบการสาธารณสุข ( public health model) ที่สนับสนุนโดยองค์การอนามัยโลก ^35,36 มุ่งเน้นการป้องกันความรุนแรงในที่ทำงาน ซึ่งมีจุดมุ่งเน้นใน 3 มิติ คือ 1) primary prevention 2) secondary prevention 3) tertiary prevention รูปแบบนี้เป็นกรอบและกลยุทธ์สำหรับการลดความรุนแรง โดยเน้นที่มาตรการป้องกันเชิงรุก

- Victor (2009 : 121-132) ³⁷ เสนอแนวปฏิบัติในการจัดการผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ของ Victor มีขั้นตอนตามแนวปฏิบัติ คือ 1) วัดหรือประเมินความปลอดภัย ( safety measures) 2) การใช้คำพูดในการควบคุม (verbal restraint ) 3) การควบคุมทางกายภาพ (physical restraint) 4. การควบคุมด้วยยา (pharmacological restraint ) 5) specific approach คือ การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยและรักษาแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดความรุนแรงขึ้นกับ

- Jones (2013 : 31-34) เสนอกลยุทธ์การจัดการ 3 มิติ³⁸ เป็นแนวคิดการจัดการความรุนแรงในที่ทำงาน ซึ่งเน้นเฉพาะสถานบริการด้านสุขภาพจิต ได้แก่ มิติที่ 1 วิธีดำเนินการ “ขั้นต้น” เพื่อป้องกันความรุนแรงก่อนเกิดขึ้น มิติที่ 2 วิธีดำเนินการ “ขั้นกลาง” ซึ่งมาตรการที่ดำเนินการ มีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันความรุนแรงเมื่อได้รับผลนั้นแล้ว และมิติที่ 3 วิธีดำเนินการ “ขั้นปลาย” ซึ่งดำเนินการ หลังจากได้ปฏิบัติตามขั้นตอนเพื่อป้องกันหรือลดโอกาสที่จะเกิดความรุนแรงทั้งร่างกายและจิตใจ

ในด้านของหลักสูตรฝึกอบรม พบว่ามีหลากหลายรูปแบบเช่นเดียวกัน อย่างไรก็ตามในความหลากหลายรูปแบบนั้นมีเป้าหมายที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกัน คือ การคุ้มครอง ป้องกันความปลอดภัยของทั้งผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงานรวมทั้งบุคคลอื่น ๆ เช่น

-โปรแกรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าวและรุนแรง (Management of Violence and Aggression : MVA)³⁹ NHS กำหนดโครงร่างหลักสูตรที่รวมถึงการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (สำหรับจิตเวชผู้ใหญ่ ผู้สูงอายุและผู้พิการทางการเรียน) ของ NHS Trust โดยหลักสูตรนี้ยึดตามระดับของความเสี่ยง การตัดสินใจเกี่ยวกับหลักสูตรการฝึกอบรมที่ดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่ เป็นไปตามกระบวนการประเมินความเสี่ยง กระบวนการต้องพ้องกับระบบสัญญาณไฟสีเขียวซึ่งเท่ากับเสี่ยงน้อยที่สุด โดยแบ่งเป็น 3 หลักสูตร คือ 1) หลักสูตรสำหรับทีมบริการด่านหน้า และหอผู้ป่วย (หลักสูตร C) 2) หลักสูตร สำหรับทีมบริการด่านหน้า (หลักสูตร B) และ 3) หลักสูตรสำหรับผู้ที่มีการติดต่อผู้ป่วยทางอ้อม (หลักสูตร A)

- หลักสูตรฝึกอบรมการป้องกันและจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ในหอผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน ประเทศอังกฤษ (Prevention and Management of Aggression Training and Violent Incidents on U.K. Acute Psychiatric Wards: PMVA) ⁴⁰ โปรแกรม PMVA⁴¹ เป็นหลักสูตร 5 วัน และ 1 วันสำหรับการฟื้นฟู จัดให้กับทีมพยาบาล สำหรับทุกหอผู้ป่วย โดยมีทีมผู้ฝึกสอน 2 คน

- หลักสูตรการฝึกอบรม CSS⁴² (Collaborative Safety Strategies ) เนื้อหาประกอบด้วย 1) การฝึกอบรมกลยุทธ์ความร่วมมือในความปลอดภัย : CSS (Collaborative Safety Strategies) 2) โปรแกรมฝึกอบรม หลักสูตรทบทวนกลยุทธ์ความร่วมมือในความปลอดภัยประจำปี ( The Collaborative Safety Strategies Annual Inpatient Review Training Program : CSS IR) ประกอบด้วย 7 หน่วยการเรียนรู้ที่สำคัญ ครอบคลุมวัตถุประสงค์การเรียนรู้คัดสรร 6 ด้าน (seven Modules that cover six overarching learning objectives )

- หลักสูตรทบทวนกลยุทธ์ความร่วมมือในความปลอดภัยประจำปี (The Collaborative Safety Strategies Annual Inpatient Review Training Program : CSS IR) ประกอบด้วย 7 หน่วยการเรียนรู้ที่สำคัญ ครอบคลุมวัตถุประสงค์การเรียนรู้คัดสรร 6 ด้าน (seven Modules that cover six overarching learning objectives ) ความสมบูรณ์ของหลักสูตร บุคลากรต้องแสดงให้เห็นถึงความรู้ โดยการสอบข้อเขียนได้คะแนนไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 เข้าร่วมกิจกรรมอย่างมีส่วนร่วมในกิจกรรมการเรียนรู้ และมีความสามารถในการใช้ทักษะทางกายภาพที่ถูกต้อง ดังนี้ 1) สามารถสร้าง และคงไว้ซึ่งความปลอดภัยในสภาพแวดล้อมของการดูแลรักษาที่เข้าใจถึงสาเหตุพื้นฐานของความโกรธ พฤติกรรมรุนแรง และอันตรายที่เกี่ยวข้อง 2) สามารถใช้กลยุทธ์การจัดการความเสี่ยง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดพฤติกรรมอันตรายจากการเพิ่มระดับความรุนแรง 3) สามารถใช้ทักษะการสื่อสารด้วยวาจาและไม่ใช่วาจา ร่วมกับเพื่อนร่วมงานได้ รวมทั้งผู้ป่วยในสถานการณ์ฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉิน เพื่อลดความเสี่ยงของบุคลากร ผู้ป่วยและอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมที่อันตรายและรุนแรง 4) สามารถใช้กลยุทธ์ความปลอดภัยที่หลากหลาย ในการลดระดับและแก้ไขสถานการณ์วิกฤติ เพื่อลดความเสี่ยงทางกายภาพ ทางการแพทย์ และทางอารมณ์ จากผลกระทบที่เกิดจากพฤติกรรมอันตราย และรุนแรง รวมทั้งใช้วิธีการผูกมัดและการใช้ห้องแยกเดี่ยว 5) สามารถใช้เทคนิคทางกายภาพของ CSS ถูกต้องทั้งหมดในสถานการณ์ฉุกเฉิน และเมื่อล้มเหลวมีการดำเนินการแก้ไขทันทีอย่างถูกต้อง เพื่อลดอัตราและความรุนแรงของการบาดเจ็บของเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และผู้อื่น 6) สามารถใช้เครื่องกลไกในการจำกัดพฤติกรรม และใช้ห้องแยกเดี่ยวตามนโยบายการจำกัดพฤติกรรม และการใช้ห้องแยกเดี่ยวของ DMHAS และใช้คำแนะนำของผู้ผลิตเพื่อป้องกันการบาดเจ็บทางกายภาพที่เกี่ยวข้องหรือเสียชีวิต

- หลักสูตรฝึกอบรมโอเมก้า⁴³ (Omega) ของแคนาดา วัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาบุคลากรสาธารณสุขและผู้ให้บริการสังคม ให้มีทักษะและวิธีการช่วยเหลือเพื่อความปลอดภัยของตนและของผู้อื่น ในสถานการณ์ความก้าวร้าว เพื่อป้องกันความรุนแรงในที่ทำงานโดยมีเนื้อหา ดังนี้ 1) การประเมินสถานการณ์การทำงาน (คน สิ่งแวดล้อม อุปกรณ์ งาน องค์กรที่ทำงาน และเวลา) 2) การเพิ่มระดับการเตือน 3) การประเมินระดับของความรุนแรง 4) การช่วยเหลือ การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ สำหรับสถานการณ์วิกฤตที่เน้นการฟังอย่างตั้งใจ 5) หลักการป้องกันและวิธีการเพื่อความปลอดภัยทางกายของตนเองและทีม เทคนิคทางกายภาพ (รวมทั้งตำแหน่งสำหรับการรักษาระยะห่างที่ปลอดภัย และการควบคุมผู้ป่วยโดยไม่มีการสัมผัสทางกาย ท่ายืน ( stances) การขวาง (block) การปลดปล่อยจากการถูกกอดรัด ( body hold releases) 6) กระบวนการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์ สนับสนุนบุคลากรทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการช่วยเหลือ เพื่อทบทวนเหตุการณ์โดยรวม ประเมินวิธีการช่วยเหลือที่เลือกใช้ในการแก้ปัญหาวิกฤตและระบุพื้นที่ที่ต้องการปรับปรุงเพื่อให้สภาพแวดล้อมปลอดภัย และให้ข้อมูลป้อนกลับที่ชัดเจน

- หลักสูตรฝึกอบรมการควบคุมและการผูกมัด (control and restraint : C & R )⁴⁴ ในโรงพยาบาลจิตเวช ไอซ์แลนด์ เป็น หลักสูตร 5 วัน และหลักสูตรฟื้นฟู 1 วันต่อปี มีการฝึกทีม C & R ที่ประกอบด้วยสมาชิก 4 คน ซึ่งผู้นำของทีมจะช่วยพยุงประคับประคองที่ศีรษะ สมาชิกอีก 2 คนช่วยพยุงที่แขนแต่ละข้าง และสมาชิกคนที่ 4 ช่วยพยุงที่ขาถ้าจำเป็น จุดมุ่งหมายของทีมงาน คือ การช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมพฤติกรรมของเขาที่สูญเสียไปชั่วคราวในเหตุผลที่แตกต่างกัน การฝึกอบรมจะเน้นย้ำว่า วิธีการจำกัดพฤติกรรมจะใช้เฉพาะเมื่อมีความเหมาะสมเท่านั้นและต้องมีการประเมินด้วยเครื่องมือวัดทุกอย่างแล้วไม่สามารถลดพฤติกรรมได้

- หลักสูตรการฝึกอบรมทางกายภาพ สำหรับการจัดการผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวและรุนแรงที่พัฒนาใหม่ ในอเมริกา ภายใต้หลักการพื้นฐานทางวิทยาศาสตร์ของระบบการป้องกันของมนุษย์ ( Human Defence System : HDS) ⁴⁵ (Kudding and Fleury 2013 : 472) มีวัตถุประสงค์ เพื่อการจัดการที่เหมาะสม มีความมั่นคง และปลอดภัยจากการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว และรุนแรง

- โปรแกรมฝึกทักษะการสร้างปฏิสัมพันธ์ (Interaction Skills Training : IST) ⁴⁶ (Boogaarts and Raaij 2013 : 469 ) มีวัตถุประสงค์ เพื่อการจัดการที่เหมาะสม มีความมั่นคง และปลอดภัยจากการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว และรุนแรง และการเรียนรู้ลักษณะของความร่วมมือและไม่ร่วมมือ และปรับปรุงสัมพันธภาพในการทำงานร่วมกันระหว่างวิชาชีพด้านสุขภาพและผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ มีหลักการพื้นฐาน เพื่อเป็นการพัฒนาและฝึกอบรมให้กับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ- โปรแกรมฝึกอบรมเพื่อลดการใช้ห้องแยกและการผูกมัด ในโครงการ The National Mental Health Seclusion and Restraint Project (NMHSRP) ⁴⁷ NSW เสนอแนะหัวข้อการศึกษาหลักและลำดับความสำคัญในการฝึกอบรม (Core Education and Training Priorities) เนื้อหาของหลักสูตรที่ใช้ในการฝึกอบรม เช่น วิธีลดการผูกมัดและใช้ห้องแยกมุมมองของผู้ป่วย ผู้ดูแล และบุคลากร วัฒนธรรมการดูแลขององค์กร การทำความเข้าใจความก้าวร้าวและอื่น ๆ การประเมินความเสี่ยงและการจัดการ กฎหมายและจริยธรรม กลยุทธ์การบำบัดรักษา การสื่อสารเพื่อการบำบัด การตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉิน

จากการทบทวนแนวปฏิบัติและหลักสูตร ที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลต่อการลดอุบัติการณ์ก้าวร้าว รุนแรง อย่างมีนัยสำคัญ ^33,35,36,38 และมีเป้าหมายในการลดอุบัติการณ์ความเสี่ยง ผู้เขียนได้นำแนวคิดของ WHO (2002) ; Sethi and other (2004) ; Victor (2009) และ Jones (2013) มาพัฒนาเป็นแนวปฏิบัติที่เฉพาะเรียกว่า การจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ตามสถานการณ์อย่างเป็นระบบ ( PreAsPost Management Systems : PAPM) ซึ่งเป็นวิธีการที่มุ่งหวังให้เกิดการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ โดยมีเป้าหมายเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากร ผู้รับบริการอื่น ๆ และทรัพย์สิน ด้วยการดำเนินการในทุกขั้นตอน ตั้งแต่ก่อนเกิดเหตุการณ์ ขณะเกิดเหตุการณ์และการทบทวนหลังเกิดเหตุการณ์ เพื่อให้เกิดความยั่งยืนในการปฏิบัติงาน ดังแผนภูมิที่ 1

Violence and aggression management

pre-incident management

as incident management

-Assessing the risk of violence and aggression

-Environmental strategies

-preventing disture behavior

-training course

-verbal restraint

-non-verbal restraint

-Incident review with patient and carer

-Incident review processes in the unit

-Clinical Governance processes

Feedback

post incident management

แผนภูมิที่ 1 การจัดการพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง ตามสถานการณ์ ( PreAsPost Management : PAPM Concept )

1. การจัดการก่อนเกิดเหตุการณ์ (Pre-incident management ) ประกอบด้วย 1) การจัดการด้านสิ่งแวดล้อม ( Environmental strategies ) เพื่อความปลอดภัย 2) การประเมินสถานการณ์ความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว ด้วยเครื่องมาตรฐาน เช่น The Minnesota Multiphasic Personality Inventory เพื่อวัดพยาธิสภาพทางจิต การทดสอบต่าง ๆ ทั่วไปหรืออาจใช้ The Brief Anger Aggression Questionnaire ซึ่งใช้ในการประเมินอย่างรวดเร็วในความไวต่อการกระตุ้นและแนวโน้มการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าวหรือรุนแรง หรือแบบประเมิน OAS (overt aggression scale) ⁴⁸ ที่พัฒนาโดย Yudofsky and others (1986) ง่ายต่อการนำไปใช้อธิบายลักษณะพฤติกรรม และการช่วยเหลือระหว่างมีพฤติกรรมก้าวร้าว ช่วยในการตัดสินใจใช้ยา และใช้เทียบระดับความรุนแรงกับการใช้วิธีการอื่น ๆ เช่น การใช้ห้องแยกเดี่ยว การผูกมัด และการให้ยาเมื่อจำเป็น โดยแบ่งออกเป็นความก้าวร้าว เป็น 4 ลักษณะ คือ 1) ความก้าวร้าวทางคำพูด 2) ความ ก้าวร้าวทางกายต่อตนเอง 3) ความก้าวร้าวทางกายต่อผู้อื่น และ 4) ความก้าวร้าวทางกายต่อวัตถุสิ่งของ และแบ่ง ระดับความก้าวร้าวออกเป็น 3 ระดับ คือ ระดับ 1 เท่ากับรุนแรงน้อย (สีเขียว) ระดับที่ 2 เท่ากับรุนแรงปานกลาง (สีเหลือง) ระดับที่ 3 เท่ากับรุนแรงมาก (สีแดง) 3) การป้องกันพฤติกรรมรบกวน 4) การฝึกอบรมเพื่อเตรียมความพร้อม

2. การจัดการเมื่อมีเหตุการณ์ ( As incident management) ประกอบด้วย 1) การจำกัดพฤติกรรมด้วยวาจา (verbal restraint) เช่น การสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด การลดระดับความรุนแรง 2) การจำกัดพฤติกรรมด้วยเทคนิคทางกายภาพ ( non-verbal restraint) เช่น การผูกมัด การใช้ห้องแยกเดี่ยว การใช้ยา การควบคุมด้วยมือเปล่า ซึ่งการใช้วิธีการทั้งหลายเหล่านี้มีความเสี่ยงทั้งสิ้น และต้องพิจารณาด้วยความเป็นธรรม ไม่มีอคติหรือทำเพื่อความสะดวกสบายของผู้ดูแลเท่านั้น และโดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของทั้งผู้ป่วยและบุคลากรผู้ปฏิบัติงาน

3. การจัดการหลังเหตุการณ์ (Post incident management ) เป็นการทบทวนหลังเกิดเหตุการณ์เพื่อใช้เป็นข้อมูลวางแผนป้องกันการเกิดปัญหาในอนาคต โดยจะต้องมีการร่วมกันทบทวนร่วมกันอย่างเป็นระบบ ดังนี้ 1) การทบทวนร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว 2) การทบทวนแก้ไขปัญหาในหน่วย 3) การทบทวนกระบวนการทางคลินิกของหน่วยงาน

อย่างไรก็ตาม แม้จะมีแนวปฏิบัติที่ดี มีผลการวิจัยให้การยอมรับว่ามีประสิทธิภาพและประสิทธิผล แต่การนำเทคนิควิธีการมาใช้ โดยขาดความรู้ ขาดทักษะและประสบการณ์ก็มีความเสี่ยงในด้านจริยธรรมและข้อกฎหมาย เช่น ละเมิดสิทธิผู้ป่วย ⁴⁹ และเสี่ยงต่อการบาดเจ็บและเสียชีวิต องค์กรควรจัดการปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง และส่งเสริมสมรรถนะของบุคลากรทางการพยาบาล ⁴โดยฝึกอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง แก่บุคลากร ที่นอกเหนือจากการเรียนรู้ในระบบการศึกษาปกติ ⁵⁰ ซึ่งมีผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่าหลังฝึกอบรม บุคลากรมีความรู้ ทักษะ และทัศนคติในทางบวก ^1,17,19,46 มีความเข้าใจในตัวผู้ป่วยและอารมณ์ของบุคคล ทำให้รู้สึกปลอดภัย และมีความเชื่อมั่นในการจัดการกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง เพิ่มมากขึ้น ^38,44 ผลลัพธ์สุดท้ายคือการป้องกันและลดการใช้มาตรการที่เข้มข้น⁴¹ ลดอัตราการเกิดอุบัติการณ์และการบาดเจ็บหลังการฝึกอบรม^30,45,51

เพื่อแก้ปัญหาการขาดความรู้และทักษะของบุคลากร ที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้เขียนได้พัฒนาหลักสูตรการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงในผู้ป่วยจิตเวช สำหรับบุคลากรสาธารณสุข ในเขตสุขภาพที่ 10 ขึ้น ภายใต้แนวคิดพื้นฐานของปรัชญาพิพัฒนาการ ( progressivism) โดยมีความเชื่อว่าประสบการณ์ของมนุษย์เป็นพื้นฐานไปสู่ความรู้ ทุกสิ่งทุกอย่างในโลกใบนี้อยู่ในสภาพที่เปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ จึงไม่มีการเน้นถึงความรู้ที่มีลักษณะถาวร ผู้เขียนมุ่งที่จะให้ผู้เข้ารับการฝึกอบรมเรียนรูจากการจัดประสบการณ์ที่จัดให้ และใช้แนวคิดพื้นฐานด้านจิตวิทยาการเรียนรู้ ในทฤษฎีที่เน้นการเชื่อมโยงระหว่างสิ่งเร้ากับการตอบสนองด้วยการเสริมแรง ( token economy ) เพื่อกระตุ้นในการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม รวมทั้งมีการฝึกทักษะ เพื่อให้ผู้เข้าฝึกอบรมได้เกิดการเรียนรู้ตามศักยภาพของตน และเกิดทัศนคติที่ดีต่อการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง จึงใช้ทฤษฎีการดูแลของวัตสัน ( Watson’s Caring theory) ซึ่งเป็นทั้งปรัชญา และทฤษฏีทางการพยาบาลที่มีจุดเน้นการดูแลภายใต้อิทธิพลทางด้านมานุษยวิทยา รวมทั้งความรู้สึกผูกพันต่อบทบาทการดูแลเพื่อการฟื้นหายของผู้ป่วย เป้าหมายของการดูแล คือ การช่วยเหลือบุคคลให้ค้นพบภาวะดุลยภาพ ของร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ ให้ความสำคัญกับความเป็นมนุษย์ในแง่ของการเคารพในศักดิ์ศรีของทุกคน เน้นการดูแลอันเป็นคุณธรรมที่ดำรงไว้ซึ่งศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ โดยอาศัยการสร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้ให้การดูแลกับผู้ได้รับการดูแล ภายใต้ความรักในความเป็นเพื่อนมนุษย์ ที่ให้ความสำคัญทั้งร่างกายและจิตใจอย่างไม่แยกออกจากกัน เป็นแนวทางในการพัฒนาหลักสูตร รวมทั้งความจำเป็นต้องเรียนรู้ในส่วนที่เกี่ยวข้องพระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ. 2551 เนื่องจากการกระทำเพื่อการจัดการกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง บางอย่างถึงแม้จะเป็นการกระทำเพื่อจุดมุ่งหมายในการบำบัดรักษา แต่มีความเสี่ยงต่อการละเมิดสิทธิ เสรีภาพของบุคคล ดังนั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำความเข้าใจในสาระสำคัญและวัตถุประสงค์ที่แท้จริงของกฎหมาย เพื่อจะสามารถนำไปใช้ปฏิบัติงานได้อย่างถูกต้องโดยเฉพาะในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น การผูกมัด การใช้ห้องแยกเดี่ยวเพื่อแยกหรือกักผู้ป่วย การควบคุมตัวเพื่อนำส่งสถานพยาบาล การควบคุมตัวเพื่อการบำบัดรักษาโดยการผูกมัดจะต้องกระทำอย่างระมัดระวัง ปฏิบัติตามกฎหมาย ซึ่งผู้ปฏิบัติงานจำเป็นจะต้องได้รับการฝึกอบรมให้มีความรู้ ทักษะปฏิบัติ มีเจตคติที่ดี และมีจริยธรรมสูง เคารพในศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ในหลักสูตรนี้มีเนื้อหาที่เฉพาะเจาะจง 5 หน่วยการเรียนรู้ ประกอบด้วย

หน่วยการเรียนรู้ที่ 1 จริยธรรมทางการพยาบาล ทฤษฎีการดูแลของวัตสัน และความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับพระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ. 2551

หน่วยการเรียนรู้ที่ 2 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ประกอบด้วย ความหมาย และองค์ความรู้ที่เกี่ยวกับความโกรธ พฤติกรรมก้าวร้าว พฤติกรรมรุนแรง แนวคิด ทฤษฏี ปัจจัยและวงจรการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง การจำแนกระดับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง แนวปฏิบัติในการจัดการผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงจากการวิจัยของหน่วยงานต่าง ๆ ที่มีประสิทธิภาพ และวิธีการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ตามสถานการณ์อย่างเป็นระบบ ( PreAsPost Management : PAPM )

หน่วยการเรียนรู้ที่ 3 การจัดการก่อนเกิดเหตุการณ์ ประกอบด้วย การจัดการก่อนเกิดอุบัติการณ์ การประเมินความเสี่ยงต่อพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง และการป้องกันการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง

หน่วยการเรียนรู้ที่ 4 การจัดการเมื่อมีเหตุการณ์ ประกอบด้วย เทคนิค วิธีการจัดการด้วยการใช้คำพูด และไม่ใช้คำพูด การป้องกันตนเองและการเอาตัวเองออกจากสถานการณ์วิกฤติ การควบคุมตัวและการผูกมัดผู้ป่วยอย่างปลอดภัย การจัดการกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงได้อย่างปลอดภัยทั้งตนเองและผู้ร่วมงาน

หน่วยการเรียนรู้ที่ 5 การจัดการหลังเกิดเหตุการณ์ ประกอบด้วย การจัดการกับสถานการณ์หลังเกิดเหตุการณ์ และการทบทวนหลังเกิดเหตุการณ์

หลักสูตรมีระยะเวลาการฝึกอบรม รวม 2 วัน หรือ 16 ชั่วโมง แบ่งเป็นภาคทฤษฏี และแบ่งกลุ่มย่อยอภิปราย จำนวน 11 ชั่วโมง การฝึกปฏิบัติ จำนวน 5 ชั่วโมง มีเป้าหมายที่ต้องการให้เกิดขึ้นคือการเปลี่ยนแปลง สมรรถนะของผู้เข้ารับการฝึกอบรมใน 4 ด้านหลัก หรือ CAMP domain concept คือ 1) มีความรู้ ความเข้าใจ (Cognitive domain) ในสถานการณ์ และปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อกระบวนการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง และวิธีการจัดการจัดการอย่างเป็นระบบ 2) มีทัศนคติ (Affective domain) ที่ดีต่อผู้ป่วยและวิธีการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง 3) มีความเชื่อมั่น เคารพในตนเอง (Mindfulness domain) ต่อการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง 4) มีทักษะ ความเชี่ยวชาญ (Psychomotor domain) ในการปฏิบัติการทั้งด้านการใช้คำพูด (verbal restraint) และวิธีการทางกายภาพ (non-verbal restraint ) สุดท้ายเมื่อผู้เข้ารับการฝึกอบรมมีความรู้ ความเข้าใจ มีทักษะ มีเจตคติและความเชื่อมั่นในการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงแล้วจะสามารถจัดการได้อย่างเป็นระบบ ผู้รับบริการและบุคลากรมีความปลอดภัย ได้รับบริการที่ดี

พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ในระบบบริการสาธารณสุขถึงแม้จะเป็นความเสี่ยงที่เลี่ยงไม่ได้ ซึ่งหมายถึงผู้ปฏิบัติงานในบริการดูแลรักษา ไม่สามารถที่จะปฏิเสธการดูแล หรือหลีกเลี่ยงการให้บริการ เพียงเพราะเหตุผลว่ากลัวถูกทำร้าย รู้สึกไม่ปลอดภัย น่ากลัว เสี่ยงอันตราย อยากอยู่ห่าง ๆ ไม่รู้จะจัดการอย่างไรดี กลัวให้การพยาบาลไม่ถูก ไม่กล้า หรือไม่มั่นใจการดูแลได้ แต่ต้องคิดหาวิธีการแก้ไขและจัดการกับปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นให้ได้ ผู้เขียนขอเสนอแนะว่าแนวทางจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรงในระบบบริการสาธารณสุข ควรกำหนดเป็นนโยบายในระดับยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยมีหลักสูตรการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง ที่ดำเนินการเป็นระบบอย่างต่อเนื่อง และยั่งยืน โดยฝึกอบรมการจัดการพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง แก่บุคลากรที่ปฏิบัติงานด้านบริการสาธารณสุขทุกคนที่นอกเหนือจากการเรียนรู้ในระบบการศึกษาปกติ เพื่อให้บุคลากรมีความรู้ ทักษะ และทัศนคติในทางบวกมีความเข้าใจในตัวผู้ป่วยและอารมณ์ของบุคคล ทำให้รู้สึกปลอดภัย และมีความเชื่อมั่นในการจัดการกับพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง เพิ่มมากขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Miriam S. Zwitter. Violence in the health care setting: Empowering nursing students

through the use of de-escalation training. Chattanooga School of Nursing,

Chattanooa, USA Keywords: de-escalation training. Proceedings of the 8^th

European Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 :

440

2. NICE. Violence and aggression: the short-term management of violent and

physically threatening behavior in mental health, health and community settings.

2014 : 1-60

3. Maria Baby. Mental Health Nurses’ Experiences of Patient Assaults. Department of

Psychological Medicine, University of Otago, New Zealand . Southern District Health

Board, Dunedin, New Zealand. Proceedings of the 8^th European Congress on

Violence in Clinical Psychiatry. 23 – 26 October 2013 : 121.

4. วันเพ็ญไสไหม, สุดาพรรณธัญจิรา และณวีร์ชยาประเสริฐสุขจินดา.ความรุนแรงในสถานที่

ทำงานและการจัดการของบุคลากรทางการพยาบาล หน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน. Rama Nurs

J, January-April, 121-135 : 2010.

5. Stephen Spencer, Teresa Stone and Margaret McMillan. Violence and aggression in mental health inpatient unit : An evaluation of aggression minimization promgrams. School of Nursing & Midwifery, The University of Newcastle, 2012 : 43.

6. Campbell, J., Messing, J., Kub, J., Agnew, J., Fitzgerald, S., Fowler, B., et al.

Workplace violence: Prevalence and risk factors in the safe at work study. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 53(1), 2011. 82-89.

7. Kelly N. Stevenson. Registered Nurses’ Experiences of Patient Violence on Acute Care Psychiatric Inpatient Units . McMaster University Hamilton, Ontario. 2014.

8. Cornaggia CM, Beghi M, Pavone F, Barale F. Aggression in psychiatry wards: a systematic review. Psychiatry Res. 2011 Aug 30; 189 (1) :10-20. 2011 Jan 13.

9. Kelly R. McLean .Assaulting behavior: A personal story about the violence no one

should experience at work. Erie County Medical Center, Buffalo, New York, USA .

Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry

23 – 26 October 2013 : 42.

10. ศิมาลักษณ์ ดิถีสวัสดิ์เวทย์. ความรุนแรงจากการทำงานที่มีผลต่อพยาบาล: อัตราและผลกระทบต่อความตั้งใจ ออกจากวิชาชีพพยาบาล. วิทยานิพนธ์ปริญญาปรัชญาดุษฎีบัณฑิต สาขาวิชาสาธารณสุขศาสตร์ บัณฑิต วิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น . 2556.

11. วริศรา ดิษบรรจง. สิ่งแวดล้อมในการทำงานและความรุนแรงในสถานที่ทำงานของบุคลากรทางการพยาบาล.วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต (สาขาวิชาการพยาบาลอาชีว อนามัย) มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ . 2551.

12. ศิริพร จิรวัฒน์กุล, ประณีต ส่งวัฒนา, สมพร รุ่งเรืองกิจ, วารุณี ฟองแก้ว, วรรณี เดียวอิศเรศ, ศิริอร สินธุ และคณะ. ความสุขและความคิดคงอยู่ในวิชาชีพของพยาบาลไทย. วารสารสภาการพยาบาล 2555 ; 27 (4) : 26-42.

13. Stubbs B, Leadbetter D, Paterson B, Yorston G, Knight C & Davis S . Physical intervention: a review of the literature on its use, staff and patient views, and

the impact of training. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 2009. pp 99-105.

14. Happell, B., & Harrow, A. Nurses' attitudes to the use of seclusion: a review of the

literature. International Journal of Mental Health Nursing, 19(3), 2010.162-168.

15. Joy Duxbury, Fran Aiken, Colin Dale .A review of theories of restraint-related deaths in the UK .School of Health University of Central Lancashire . Violence in Clinical Psychiatry . Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry 23 – 26 October 2013 : 46.

16. นันทวัช สิทธิรักษ์ และคนอื่น ๆ. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผูกยึด. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 2552. (4) 54 (385-398).

17. Adriana Mihai, Lajos Domokos, RalucaTirintica, Alina Radu, Aurel Nirestean. Training in management of aggressive behaviour – experience in Romania. TarguMures, Romania. Proceedings of the 8^th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 468.

18. Helen Karpilovsky. Reducing aggression on a psychiatric unit through interdisciplinary staff education . California State University Chico, School of Nursing, Chico, California, USA . Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 452.

19. Jaroslav Pekara, Marie Trešlová Praha . The Experiences with Nurses Trainings Concerning Prevention of Violence in the Czech Republic in years 2010 – 2013 . Czech Republic. Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 448

20. Julian Beezhold, Lisa Vescio . Reducing violence in Acute Inpatient Psychiatry. Milestones Hospital, Salhouse, Norfolk, United Kingdom. Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 465.

21. กรมสุขภาพจิต. สรุปผลการนิเทศงานกรมสุขภาพจิต ปีงบประมาณ 2558 .สำนักยุทธศาสตร์

สุขภาพจิต. กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. 2558.

22. เกสราศรีพิชญาการ, ภัทราภรณ์ทุ่งปันคำและบังอรศุภวิทิตพัฒน. สถานการณ์ของความรุนแรงในที่ทำงานที่เป็นสถานบริการสุขภาพ. มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. พยาบาลสาร. 2003. 201-215.

23. Gates, D., Gillespie, G., & Succop, P. (2011). Violence against nurses and its impact on stress and productivity. Nursing Economics, 29(2), 2011. 59-66.

24. Irwin A. The nurse’s role in the management of aggression. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 2006: 309-318.

25. โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์. รายงานผลการนิเทศงานเครือข่ายสุขภาพจิต 2557.

26. โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์. รายงานการประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพัฒนาการเข้าถึงบริการ

ผู้ป่วยโรคจิต โรคซึมเศร้าและการขับเคลื่อนการบังคับใช้พระราชบัญญัติสุขภาพจิต วันที่ 12-13 กุมภาพันธ์ 2558 .

27. ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ. คุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย (Patient Safety) .สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). เอกสารสัมมนาวิชาการ “QA to Quality of Life” ณ โรงแรมเอเชีย แอร์พอรท์ รังสิต ปทุมธานี ระหว่างวันที่ 17-18 มีนาคม 2557.

28. Finfgeld-Connett D. Model of therapeutic and non-therapeutic responses to patient aggression. Issues in Mental Health Nursing, 30, 2009. pp 530-537.

29. C. Laker, R. Gray and C. Flach. Case study evaluating the impact of de-escalation

and physical intervention training. Journal of Psychiatric and Mental Health

Nursing, 2010, 17, 222–228 .

30. Livingston, J. D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P., & Nicholls, T. A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of Forensic Nursing, 6, 2010. 15-28.

31. Farrell, G.A., Salmon, P. & Shafiei, T. Facing up to ‘challenging behaviour’: A model for training in staff-client interaction. Journal of Advanced Nursing, 66 (7). 2010 : 1644-1655.

32. Harper-Jaques S, Reimer M. Biopsycho social management of aggression and violence . In Boyd MA, Nihart MA. Psychiatric Nursing Contemporary Practice. 1998.

33. Christiane WI. Guidelines on Workplace Violence in the Health Sector, Joint

Programme on Workplace Violence in the Health Sector . 2003. p.6-8,14-21

34. International Labour Office, International Council of Nurses, World Health Organization and Public Service International . 2002.

35. Paterson B., Leadbetter D., and Miller G. Beyond Zero Tolerance: a varied approach to workplace violence. British Journal of Nursing, 14 (15). 2005 : 810–815.

36. South West Yorkshire Partnership NHS Foundation Trust: SWYPFT . Clinical Management of Aggression and Violence policy, procedures and Guidance . 2014.

37. Victor FG. Management of the agitated patients in the emergency department,

Emergencias 2009; 21: 121-132

38. David Jones. Violence in the workplace: An endemic but not an inevitable problem of 21^st century healthcare delivery. United Kingdom. Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 31-34.

39. National Health Service (NHS). Management of Violence and Aggression

(MVA) Training Course. 2013.

40. Allan, T., Bowers, L., Nijman, H., Simpson, A., Turner, L. & Warren, J. Prevention and Management of Aggression Training and Violent Incidents on U.K. Acute Psychiatric Wards: PSYCHIATRIC SERVICES. ps.psychiatryonline.org,July 2006 Vol. 57. No. 7: 1022-102, 2006.

41. PMVA Unit.Prevention and Management of Violence and Aggression (PMVA):

Facilitators Manual. NSW: Hunter New England Area Health Service. 2005.

42. Sharon L. Ciarlo and Lois Biggin Moylan. Integration of the Audio-Visual Moylan Assessment of Progressive Aggression Tool (MAPAT) in a USA State Wide Training Program of Mental Health Workers. CNS Connecticut Department of Mental Health and Addiction Services, USA. Proceedings of the 8^th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry. 23 – 26 October 2013 : 434

43. Stéphane Guay, Richard Boyer, Juliette Jarvis, Natasha Dugal .Evaluation of changes in perceived self-efficacy in managing patient aggression after completing workplace prevention training. Violence in Clinical Psychiatry. Proceedings of the 8th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 459

44. Jón Snorrason, Guðmundur Sævar Sævarsson, Hilmar Thor Bjarnason. Experience of staff using manual restraint techniques. Landspitali University hospital, Reykjavík, Iceland . Proceedings of the 8^th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry 23 – 26 October 2013 : 463.

45. Edward Kudding & Hans Fleury . Human Defence System (HDS) (Menselijk

Verdedigings systeem) (MVS) Violence in Clinical Psychiatry . Proceedings of the 8^thEuropean Congress on Violence in Clinical Psychiatry . 23 – 26 October 2013 : 472

46. Jan Boogaarts & Bas van Raaij. Interaction Skills Training (IST): Improving the efficacy of interaction and cooperation under noncooperative circumstances. Bureau de Mat, Haarlem, The Netherlands. Proceedings of the 8^th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry. 23 – 26 October 2013 : 469.

47. The new South Wales Health department. Aggression, seclusion and restraint: Preventing, minimising and managing disturbed behaviour in mental health facilities in NSW. 2012 : 1-59

48. Yudofsky SC, Silver JM, Jackson W, Endicott J, Williams D. The overt aggression scale for the objective rating of verbal and physical aggression. Am J Psychiatry. 14 (31) 1986:35-9.

49. เทียนปาโต, วันดีสุทธรังสี และทัศนีย์นะแส. ประเด็นขัดแย้งเชิงจริยธรรมและการตัดสินใจเชิงจริยธรรมของพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีพฤติกรรมรุนแรงโรงพยาบาลจิตเวชภาคใต้. วารสารพยาบาลสงขลานครินทร์ ปีที่ 33 ฉบับที่ 2 พฤษภาคม – สิงหาคม 2556. (1-14).

50. Kynoch, Kate, Wu, Chiung-Jung, & Chang, Anne M. Interventions for preventing and managing aggressive patients admitted to an acute hospital setting : a systematic review. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 2010. pp. 1-11

51. Nick Goddard .Change the patient or change the team? – Using Non-Violent

Resistance (NVR) to change a team and decrease violence in inpatient Settings .

De Bascule, Amsterdam, The Netherlands . Proceedings of the 8^th European

Congress on Violence in Clinical Psychiatry 23–26 October 2013: 446.