กรอบอ้างอิงในการรักษา Frame of reference ในทางกิจกรรมบำบัดจะต้องประกอบไปด้วย 3 องค์ประกอบ คือ แนวคิด การประเมิน และการรักษา
สำหรับ An Acquisitional Frame of Reference เป็นกรอบอ้างอิงที่มุ่งเพิ่มพฤติกรรมเป้าหมายให้เปลี่ยนไปในทางที่ดี ประกอบไปด้วย ทฤษฏี (Theory) ทางด้าน พฤติกรรมร่วมกับการเรียนรู้ มีแนวคิด (Concept) ที่สนใจทางด้านพฤติกรรมทั้งทางบวกและทางลบ กับ การเรียนรู้แบบ active และ passive learning เพื่อทำให้เกิด แนวคิดใหม่ (new concept) ทางการเรียนรู้ที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรม
สำหรับการประเมิน (Assessment) จะใช้การสังเกต เช่น การทำกิจวัตรประจำวัน การเขียน ฯลฯ ร่วมกับ Task Checklist จากการที่นักกิจกรรมบำบัดได้วิเคราะห์กิจกรรมเป็นขั้นๆว่าเด็กทำขั้นตอนไหนได้ หรือไม่ได้ โดยวิธีนี้จะเป็นการประเมินแบบไม่มาตรฐาน Non-standardized assessment
และการรักษาของกรอบอ้างอิงนี้ มีการนำเทคนิคการปรับพฤติกรรมต่างๆ จาก Behavioral Frame of Reference และสื่อการรักษาทางกิจกรรมบำบัด คือ การสอน (Teaching and Learning Process) และ การวิเคราะห์และสังเคราะห์กิจกรรม (Activity analysis and Synthesis) มาใช้
การนำไปใช้ในทางปฏิบัติ
หากมีผู้ปกครองมารับบริการทางกิจกรรมบำบัด เพื่อปรึกษาปัญหาพฤติกรรมของลูก เช่น ต้องการให้ช่วยปรับพฤติกรรมบุตร ที่มีปัญหาพฤติกรรม หรือ ต้องการเพิ่มทักษะการเรียนรู้ ในกรณีที่เด็กเรียนรู้ลำบาก โดยใช้กรอบอ้างอิงนี้ นักกิจกรรมบำบัดต้องให้ความสำคัญกับกิจกรรมในการดำเนินชีวิต(Occupation) โดยหัวใจสำคัญของกรอบอ้างอิงนี้จะเน้นการปรับพฤติกรรม และการเพิ่มการเรียนรู้ของเด็ก ในบริบท(Context) ที่เด็กทำกิจกรรมจริง และมีการใช้ Observational checklist ผ่าน Task analysis และรักษาผ่านเทคนิคการปรับพฤติกรรม(Behavior Modification) ต่างๆ เช่น
1. การเสริมแรงทางบวก(Positive Reinforcement) ยกตัวอย่างเช่น เด็กตั้งใจเรียน นักกิจกรรมบำบัดชื่นชม เด็กรู้สึกพอใจ จึงตั้งใจเรียน
2. การเสริมแรงทางลบ(Negative Reinforcement) เช่น เด็กไม่ยอมล้างมือหลังจากทำกิจกรรมและมือเปื้อน นักกิจกรรมบำบัดงดการเล่นของเล่นที่เด็กชอบ เมื่อไม่อยากโดนงดเล่นของเล่นที่ชอบ เด็กก็จะพยายามไปล้างมือ ในที่สุดเด็กก็จะล้างมือให้สะอาดหลังจากทำกิจกรรมเสร็จ
โดยทั้งสองวิธีนี้ ใช้เพื่อเพิ่มความถี่ของพฤติกรรมเป้าหมาย(ที่ดี)
3. การลงโทษ(Punishment) เพื่อทำให้ความถี่ของพฤติกรรมลดลงหรือยุติลง ตัวอย่างเช่น เด็กรบกวนเพื่อนขณะร่วมกิจกรรมกลุ่มเล่นเกมส์ ครูจึงให้เด็กยังได้นั่งอยู่ในกลุ่มแต่อดเล่น 1 ครั้ง จากนั้นเด็กควบคุมตัวเองและรบกวนเพื่อนน้อยลง
4. การหยุดยั้ง(Extinction) เป็นการหยุดการให้แรงเสริม แก่พฤติกรรมที่เคยได้แรงเสริมมาก่อน ทำให้พฤติกรรมนั้นค่อยๆลดลงจนหายไปในที่สุด เช่น เด็กขอให้แม่อุ้มเมื่อร้องไห้ในห้องบำบัด เมื่อแม่ไม่ตอบสนอง ไม่อุ้มเด็ก เมื่อเวลาผ่านไป เด็กก็จะเลิกร้องไห้เวลาอยากให้แม่อุ้ม
5. การปรับแต่งพฤติกรรม(Shaping) เป็นการเสริมแรงต่อพฤติกรรมที่คาดคะเนว่าจะนำไปสู่พฤติกรรมเป้าหมาย ซึ่งจะช่วยปรับแต่งพฤติกรรมของบุคคลให้เหมาะสมได้ในที่สุด เช่น การฝึกเด็กเขียนรูปวงกลม จากที่ยังวาดไม่เต็มวง นักกิจกรรมบำบัดจะให้แรงเสริมเรื่อยๆ จนเด็กสามารถวาดได้ในที่สุด หรือตัวอย่างเด็กมีพฤติกรรมแยกตัวจากกลุ่มกิจกรรม นักกิจกรรมบำบัดเริ่มจากให้เด็กดูเพื่อนเล่น เริ่มปรับให้เด็กเข้าไปนั่งใกล้ๆเพื่อน เริ่มให้เล่นของเล่นข้างเพื่อน เด็กจะเริ่มเล่นกับเพื่อน สุดท้ายเพื่อนจะยอมรับเข้ากลุ่มในที่สุด
6. พฤติกรรมลูกโซ่(Chaining) เป็นการฝึกพฤติกรรมหรือทักษะในขั้นตอนย่อยๆนั้นทีละขั้น
1. Forward Chaining เริ่มฝึกจากขั้นแรกไปถึงขั้นสุดท้ายตามลำดับ ฝึกตั้งแต่ขั้นที่ 1 เมื่อทำได้ให้แรงเสริมทันที แล้วต่อไปขั้นที่ 2 เมื่อทำได้จนถึงขั้นสุดท้าย ก็ให้เริ่มทำตั้งแต่แรกต่อเนื่องจนจบ
เช่น การให้เด็กแต่งตัวเอง (ใส่เสื้อมีกระดุม)
1.เปิดตู้
2.หยิบเสื้อ
3.เอาเสื้อออกจากไม้แขวน
4.สอดแขนซ้าย
5.สอดแขนขวา
6.ดึงและจัดแต่งเสื้อ
7.ติดกระดุมจนเสร็จ
2. Backward Chaining เป็นการฝึกทีละขั้นตอน โดยเริ่มจากขั้นตอนสุดท้ายก่อน เช่น การรินน้ำดื่มด้วยตนเองมี 4 ขั้น เริ่มทำขั้นที่ 4 ก่อน เมื่อทำได้แล้วก็มาทำขั้นที่ 3 และ 2 ต่อเนื่องกัน จนสามารถเริ่มตั้งแต่ขั้นที่ 1 ได้เอง
เช่น การรินน้ำดื่มด้วยตนเอง
4.หยิบแก้วดื่ม
3. รินน้ำใส่แก้วแล้วดื่ม
2.เปิดฝาขวด รินน้ำ แล้วดื่ม
1.เอาน้ำออกจากตู้เย็น เปิดฝาขวด รินน้ำ ยกแก้วดื่ม
5. การชี้แนะ(Prompting) เป็นการใช้สิ่งเร้าที่อาจเป็นคำพูด ท่าทาง หรือสัญลักษณ์ สิ่งของต่างๆ เป็นตัวนำเพื่อให้เด็กสามารถแสดงพฤติกรรมเป้าหมาย ที่ถูกต้องได้มากขึ้น และช่วยลดระยะเวลาที่จะต้องใช้เพื่อเรียนรู้ เช่น นักกิจกรรมบำบัดใช้การพูดบอกวิธีการใส่รองเท้า โดยบอกเด็ก (ใช้คำพูด) สอดเท้าเข้าไปในรองเท้า ดึงส่วนรองเท้าบริเวณท้ายรองเท้าขึ้น ติดรองเท้า ขณะที่เด็กทำกิจกรรม เมื่อเด็กติดรองเท้าไม่ได้นักกิจกรรมบำบัดจับมือเด็กนำที่ติดไปติด(ใช้ท่าทาง) อาจจะมีรูปภาพ หรือข้อความช่วยสื่อถึงวิธีการใส่รองเท้า(ใช้สัญลักษณ์)
6. การแยกแยะ(Discrimination)เป็นการฝึกเด็กให้ตอบสนองเฉพาะสิ่งเร้า หรือสภาพการณ์ที่เคยเรียนรู้หรือได้รับการฝึกมาเท่านั้น เช่น การฝึกให้เด็กแยกแยะสัญลักษณ์ห้องน้ำชาย-หญิง ออกจากกัน และตอบสนองเฉพาะห้องที่ตรงกับเพศของตนเองเท่านั้นเวลาเข้าห้องน้ำ
7. การแผ่ขยาย(Generalization)เป็นเทคนิคการมุ่งขยายผลพฤติกรรมการเรียนรู้ ของเด็กให้มีการตอบสนองที่หลากหลายขึ้น มีการแสดงออกในสภาพการณ์ที่แตกต่างกันออกไป แบ่งเป็น
- การแผ่ขยายสิ่งเร้าคือ การถ่ายโอนการตอบสนองต่อสิ่งเร้าอย่างหนึ่ง ไปสู่สิ่งเร้าอื่นที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน เช่น การฝึกให้เด็กไหว้ผู้บำบัด จากนั้นเด็กขยายไปไหว้ผู้อื่นในสถานที่ที่อื่นได้ด้วย
- การแผ่ขยายการตอบสนองคือ การตอบสนองต่อสิ่งเร้า หรือสภาพการณ์หนึ่งๆในลักษณะที่แตกต่างออกไป มากกว่าที่เคยแสดงออกเช่น ฝึกให้เด็กไหว้ผู้บำบัด เมื่อเจอผู้บำบัด ปรากฎว่าต่อมา เด็กสวัสดีได้เอง และมีการยิ้มและสบตาเพิ่มมากขึ้นด้วย
นักกิจกรรมบำบัดจะเลือกใช้หลักการปรับพฤติกรรมที่เหมาะสมกับเด็กแต่ละคน(ควรพิจารณาการปรับพฤติกรรมในเชิงบวกก่อน)ร่วมกับสื่อการรักษาทางกิจกรรมบำบัด และให้ความรู้กับผู้ปกครองผ่านการสอน การให้คำแนะนำทั้งแบบรายบุคคลและรายกลุ่ม การให้กำลังใจ(Psychosocial support) การให้ความรู้(Psychoeducation) การสาธิต การสร้างสถานการณ์จริง ให้เด็กเรียนรู้แบบ Active learning เพื่อให้ผู้ปกครองนำไปปรับ และนักกิจกรรมบำบัดจะมีการประเมินซ้ำ อีกครั้งว่าเด็กมีการพัฒนาขึ้นอย่างไรบ้าง
กรณีศึกษา ด.ช. เอ อายุ 4 ปี มีพัฒนาการช้า คุณแม่อยากสอนให้ทานข้าวเอง
credit: http://www.feedingguide.com.au/child-feeding-2-5-y...
นักกิจกรรมบำบัดประเมินโดยใช้กิจกรรมการทานอาหาร
1. วิเคราะห์กิจกรรมการทานอาหารด้วยช้อน
ความสามารถในการใช้ช้อนทานอาหารเอง
ตัวชี้วัด
1. หยิบช้อนได้
2. ตักอาหารด้วยช้อน
3. เคลื่อนช้อนไปที่ปาก
4. นำอาหารจากช้อนเข้าปาก
5. เคี้ยวและกลืนอาหาร
การไม่สามารถทานอาหารเองด้วยการใช้ช้อน
ตัวชี้วัด
1. ไม่สามารถหยิบจับช้อน
2. ไม่สามารถตักอาหารด้วยช้อน
3. ไม่สามารถเคลื่อนช้อนไปที่ปาก
4. ไม่สามารถนำอาหารจากช้อนเข้าปาก
5. ไม่สามารถเคี้ยวและกลืนอาหาร
2. ประเมินจากสังเกตร่วมกับผู้ปกครอง พบว่า เด็กชายเอ ไม่สามารถเคลื่อนช้อนไปที่ปากได้เพราะเด็กจะรู้สึกเมื่อย ล้าง่าย จึงชอบให้แม่ป้อนอาหารมากกว่า
3. การรักษาทางกิจกรรมบำบัด นักกิจกรรมบำบัดจะอธิบายผลการประเมิน อธิบายและสอนวิธีการเพื่อให้คุณแม่นำไปฝึกให้ลูก สาธิตวิธีการฝึก จากนั้นให้คุณแม่จัดเตรียมอาหารและใช้สถานที่จริงคือเด็กมักจะนั่งทานอาหารที่โต๊ะอาหารที่คุณแม่เตรียมไว้ให้ทานเป็นประจำที่บ้าน และให้คุณแม่สอนเด็กทานอาหาร สำหรับกรณีศึกษานี้เด็กชอบและตอบสนองดีกับคำชมที่คุณแม่พูดชมเมื่อเขาทำอะไรด้วยตนเอง และคุณแม่ช่วยจับแขนเพื่อนำให้เด็กนำช้อนเข้าปาก ดังนั้นนักกิจกรรมบำบัดจึงแนะนำให้ใช้การวางเงื่อนไขทางบวกโดยชื่นชมทันทีเมื่อเด็กพยายามจนเขาสามารถเคลื่อนช้อนไปที่ปากได้เอง และแนะนำคุณแม่ค่อยๆลดการช่วยชี้แนะ คุณแม่สังเกตพฤติกรรม และบันทึกความสามารถในการทำกิจกรรมทุกวัน (โดยจะทำแบบ checklist ว่าในแต่ละวัน แต่ละมื้อทำขั้นตอนไหนได้บ้าง หรือ บันทึกแบบบรรยายพฤติกรรมร่วมด้วยก็ได้) พบว่าเด็กสามารถทานอาหารเองด้วยตนเองได้ทุกขั้นตอนในวันที่ 18 ของการสอน เด็กสามารถทานอาหารได้เองโดยที่คุณแม่ไม่ต้องช่วยเหลือและทำโดยไม่ต้องอาศัยการกระตุ้นหรือการปรับพฤติกรรมในเวลา 1 เดือน
ในกรณีที่เด็กใช้ช้อนแบบนี้ได้ แต่ไปร้านอาหารมีอุปกรณ์คือช้อนและส้อม หรือ ตะเกียบ ผู้ปกครองก็ต้องฝึกใช้อุปกรณ์ให้หลากหลายมากขึ้น เวลาไปในหลายสถานที่ เด็กจะได้ทำได้
ขอขอบคุณ อ.ดร.ป้อบ สำหรับการสอนและให้คำแนะนำต่างๆ จนผู้เขียนเริ่มมีพฤติกรรมอยากเขียนบันทึกนี้
updated 23/7/2558 ยินดีแก้ไขปรับปรุงหากมีข้อผิดพลาดค่ะ :)
เอกสารอ้างอิง:
- Kramer P. and Hinojosa J. Frame of reference for Pediatric Occupational Therapy. (3rd ed). New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
- สมโภชน์ เอี่ยมสุภาษิต. ทฤษฎีและเทคนิคการปรับพฤติกรรม Theories and Techniques in Behavior Modification. (พิมพ์ครั้งที่ 6). สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2550.
