ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

F : เฝ้าระวังภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากศีรษะได้รับการบาดเจ็บ

A: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Severe Head injury with Intracerebral Hemorrhage Right frontal parietal with Multiple pneumocephalus with Multiple skull fracture both frontal parietal right

CT scan พบ ICH Right frontal ขนาด 0.7 cm Right parietal ขนาด 0.5 cm

-GCS E ₂V_tM_4, pupil 3 mm. RTL BE Motor power แขน 2 ข้างเกรด 0 ขาทั้ง 2 ข้างเกรด 2

G:ไม่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

เกณฑ์การประเมิน

1.ไม่แสดงอาการความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ,ตามัว,อาเจียนพุ่ง

2.GCS มากกว่า 7 คะแนน

3.V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้ PR= 60-120 ครั้ง/นาที RR=18-20 ครั้ง/นาที BP> 90/60 mmHg. ค่า MAPอยู่ระหว่าง 30-50 mmHg

4.Pulse Pressure > 60 mmHg.

กิจกรรมการการพยาบาล

1.การประเมินอาการทางระบบประสาท ทุก 2 ชั่วโมง

2.การดูแลทางเดินหายใจและมีการระบายอาการที่ดี โดยการจัดท่าผู้ป่วยให้นอนศีรษะสูง 30 องศา หลีกเลี่ยงการจัดท่านอนหงายราบ นอนคร่ำ นอนหัวต่ำปลายเท้าสูง นอนงอตะโพกมากกว่า 90 องศา หรืองอข้อเข่า

3.ผู้ป่วยใส่ท่อหลอดลมช่วยหายใจ ดูดเสมหะตามความจำเป็น เช่น เมื่อได้ยินเสียงหายใจดังครืดคราดหรือเสียงวี๊ด ถ้า เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจจากเสมหะ และการดูดเสมหะแต่ละครั้งพยาบาลควร hyperventilate ด้วยออกซิเจน 100% ประมาณ 4-5 ครั้ง ก่อนและหลังการดูดเสมหะ และใช้เวลาในการดูดเสมหะแต่ละครั้งไม่นานเกิน 10-15 นาที ดูดเสมหะแต่ละครั้งด้วยความนุ่มนวล

4.ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ PEEP ( Positive End Expiratory Pressure ) ควรดูแลไม่ให้ความดันเกิน 5 – 10 ซม. น้ำ

5.ป้องกันการเกิด Vasalva maneuver ได้แก่ กิจกรรมต่างๆ ที่ทำให้ความดันในช่องอกหรือช่องท้องเพิ่มขึ้น

6.หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วยกับเตียงโดยไม่จำเป็น

7.ช่วยเหลือผู้ป่วยในการลุกนั่งหรือพลิกตะแคงตัว

8.หลีกเลี่ยงการเกิด isometric exercise เช่น การใช้ไม้ยันต้าน foot board สำหรับป้องกันปลายเท้าตกในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็ง การออกแรงกดหรือกระตุ้นบริเวณอุ้งฝ่าเท้า หลีกเลี่ยงการกระตุ้นผู้ป่วยให้เกิดอาการเกร็ง และการให้ยาป้องกันชักเกร็งหรือให้ยาลดการเกิดภาวะหนาวสั่นตามแนวทางการรักษา

9.การลดสิ่งกระตุ้นที่มากเกินไป หรือไม่จำเป็น เช่น การเจาะเลือด การสัมผัสอย่างรุนแรงทันที ความเจ็บปวดจากการประเมินการตอบสนองทางระบบประสาท การทำของตกหล่น หรือล้ม การกระแทกเตียงผู้ป่วยแรงๆ เสียงดังจากการใช้เครื่องมือ เสียงพูดคุยกันของเจ้าหน้าที่ โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ สงบ ที่สุดเท่าที่จะทำได้

10. สัมผัสตัวผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล แผ่วเบา ไม่สัมผัสอย่างรุนแรงทันทีโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว เพราะจะสะดุ้งตกใจได้ และควรแนะนำญาติของผู้ป่วยให้สัมผัสผู้ป่วยอย่างอ่อนโยนด้วย รวมทั้งควนหลีกเลี่ยงการสัมผัสที่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีอาการเกร็งได้ง่าย

11. จัดตารางเวลาให้การพยาบาลเป็นระยะๆ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน

12. ดูแลให้สารน้ำและอิเลคโตรลัยท์ ตามแผนการรักษาในปริมาณที่ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ และต้องคำนวณอัตราการหยดของสารน้ำเข้าออกจากร่างกายเท่ากันอย่างสม่ำเสมอตลอดเวลา

13. ตวงและบันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกจากร่างกายอย่างถูกต้องแม่นยำ ทุก 8 ชั่วโมง

เอกสารอ้างอิง:

สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ, การญจนา สิมาจารึก & เพลินตา ศิริปการ. (บรรณาธิการ). (2556). การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่ในระยะวิกฤต. ขอนแก่น: ขอนแก่นการพิมพ์.