จิตตปัญญาเวชศึกษา 226: ถ้าเป็นญาติหมอ.....

<p style="text-align: center;"> จิตตปัญญาเวชศึกษา 226: ถ้าเป็นญาติหมอ….. </p>

ในการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ เป็นชีวิตประจำวันที่น่าสนใจ (ถ้าหากเราทำให้มันน่าสนใจ) เพราะว่าไม่มีสูตรสำเร็จใดๆที่จะเตรียมตัวหมอหรือพยาบาลสำหรับสิ่งที่จะเกิด ขึ้นได้ครบถ้วนทุกความเป็นไปได้เลย ต่อให้มีประสบการณ์มาเป็นปีๆหรือหลายๆปี หรือหลายๆสิบปี ไม่มีคำตอบหรือกระบวนท่าที่การันตีสัมฤทธิผล ๑๐๐ เปอร์เซนต์ และผลลัพธ์ที่ได้มีตั้งแต่ล้มเหลวไม่เป็นท่า จนถึงราบรื่นไม่มีที่ติเลย โดยที่เราเองก็อาจจะยังงงๆว่ามันออกมาแบบนั้นได้อย่างไร

และพื้นฐานบทสนทนามักจะหนีไม่พ้น
@ การวินิจฉัย (diagnosis) คุณเป็นอะไร
@ การดำเนินโรค (trajectory of disease) คุณจะเป็นยังไงต่อ
@ พยากรณ์โรค (prognosis) จะลงเอยแบบไหน
สามเรื่องนี้เป็นพื้นฐาน เพื่อที่จะนำไปสู่
@ เป้าหมายการรักษา (goals of care) สภาพที่ดีที่สุดที่หวัง
@ การวางแผนล่วงหน้า (advance care plan) จะทำหรือไม่ทำอะไรเพื่อให้ได้ผลตามที่หวัง

การวินิจฉัยโรคของหมอนั้นเป็นวิทยาศาสตร์ คือ เมื่อมีจุดเริ่มต้นแบบนี้ๆ หมอก็จะแจ้งคนไข้ว่าเป็นโรคนี้ๆ เพราะ... อะไรบ้าง ตรงนี้ค่อนข้างชัดเจน และตรงไปตรงมา แต่พอไปถึงอีกสองเรื่อง คือการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค ชักจะไม่ค่อยจะวิทยาศาสตร์แบบเชิงเดี่ยว หรือชัดเจนเสียแล้ว มันมีเรื่อง "ความน่าจะเป็น" คือมีคำตอบที่ถูกต้องได้หลายคำตอบ เพราะปัจจัยทั้งภายในและภายนอกของคนไข้ รวมกันจึงจะเป็นผลออกมา โรคเดียวกัน ดำเนินไปได้หลายหนทาง และสิ้นสุดได้หลายรูปแบบ

ยิ่งพยากรณ์โรค (prognosis) นั้นเป็นแค่ "การประมาณ estimation" เท่านั้น ไม่เชิงวิทยาศาสตร์เป๊ะๆ มีความเบลอ ความไม่ชัด หรือความ "แกว่ง" ของผลที่จะเกิดขึ้นได้เยอะ

เมื่อเป็นเช่นนี้ เวลาที่จะสนทนากันต่อไปถึงอีกสองเรื่อง คือ เป้าหมายการรักษา และการวางแผนล่วงหน้า มีปัจจัยด้านอารมณ์ ความรู้สึกต่างๆ ของตัวคนไข้เอง ของครอบครัวคนไข้ บริบทหน้าที่การงานของคนไข้ ผลกระทบในวงแคบและวงกว้าง เศรษฐานะ อนาคต และเรื่องการสูญเสีย หรือความพร่องของการมี การเป็น การกระทำได้ ของชีวิตมาผสมกันทั้งหมด คำตอบของคำถามที่ถูกเหมือนจะเรียบง่ายว่า "แล้วยังไงต่อ?" จะไม่เคยเรียบง่ายแบบนั้นเลย

"แล้วยังไงต่อ?"
"จะเอายังไงต่อ?"
"จะทำอะไรบ้าง?" "จะไม่ทำอะไรบ้าง?"

เป็นคำถามที่ดูเหมือนจะต้องการคำตอบที่ตรงไปตรงมาชัดๆ เจนๆ ไม่อ้อมค้อมก็จริง แต่คำตอบเหล่านี้คือคำตอบที่มีนัยยะว่า
"ชีวิตฉันที่เหลือจะเป็นยังไงต่อ?"
"ฉันจะสามารถทำอะไรได้บ้างกับร่างกาย กับคนที่ฉันรัก คนที่รักฉัน?"
"จะมีใครเดือดร้อนเพราะฉันบ้าง และเดือดร้อนแค่ไหน?"
"ถ้าทำ... หรือไม่ทำ.... แล้ว ฉันจะทุกข์ไหม ฉันจะเจ็บไหม ฉันจะทรมานไหม?"
ไปจนถึง "ฉันยังมีชีวิตที่มีความหมายหรือไม่?" "ฉันทิ้งร่องรอยบนโลกนี้อย่างไรถ้าฉันจากไปในตอนนี้?"

ทั้งหมดขึ้นอยู่กับข้อมูลที่กำลังสนทนากัน และไม่ว่าจะสนทนากันในลักษณะใด นัยยะเหล่านี้ก็ยังคงอยู่ ไม่ได้ลดความสำคัญลงไปจากวิธีใดๆเลย

หมอก็จะบอกข้อมูลแก่คนไข้ไปตามทฤษฎี หรือองค์ความรู้ในปัจจุบัน และเราถูกสอนมาว่าให้บอกไปอย่างเป็นกลาง นั่นคือไม่ได้สอดแทรกอารมณ์ ความต้องการ ความชอบส่วนตัวของหมอลงไป เพราะนั่นจะกลายเป็นการชี้นำ แต่ให้บอกอย่างตรงไปตรงมา รู้แค่ไหนบอกแค่นั้น เป็นการให้สิทธิผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเรื่องราวและทิศทางของชีวิตของเขาเอง ตามหลักจริยศาสตร์ autonomy ของคนทุกคน

แต่เหตุการณ์จริงที่จะเกิดขึ้นบ่อยๆก็คือ พอเราบอกไปตามความรู้เสร็จแล้ว รอให้คนไข้หรือญาติตกลงกันว่าจะทำอย่างไรต่อ ปรากฏว่าคนไข้หรือญาติหันกลับมาถามหมอว่า
"ถ้าเป็นหมอ หมอจะทำอย่างไร?"
"ถ้าเป็นญาติหมอ เป็นพ่อหมอเอง หรือเป็นภรรยา เป็นแม่หมอ หมอจะทำอย่างไร?"
หมอหรือพยาบาลก็อาจจะถูก caught off-guard คือ การ์ดตก ไม่ได้เตรียมตัวสำหรับคำถามแบบนี้ อาจจะเกิดปฏิกิริยาต่างๆตามเหตุการณ์ปัจจุบันทันด่วน ที่ต้องแก้ไขสถานการณ์เฉพาะหน้า

มีตัวอย่างหลายแบบ
@ อันนี้ไม่ใช่เรื่องของหมอ เป็นเรื่องของคุณ ต้องตัดสินใจเองนะ
@ ลองไปปรึกษากันเองดูก่อนไหม แล้วค่อยมาบอกหมอ
@ ตามหลักสิทธิผู้ป่วย เรื่องแบบนี้คนไข้ต้องเป็นผู้ตัดสินใจเอง หมอไม่มีหน้าที่ชี้นำว่าควรจะทำอย่างไร เป็นนโยบายแพทยสภานะ (หรือเป็นนโยบายของโรงพยาบาล WHO กฏบัตรสากลนานาชาติ ฯลฯ)
@ เฮ้ย! มาถามหมอได้ไง มาแช่งพ่อหมอเรอะ เดี๋ยวปั๊ด!!
@ หมออยากจะช่วยเหมือนกันนะ แต่มันจะผิดจริยธรรมเพราะเป็นการไปล้ำเส้นชีวิตคนไข้ เพราะฉะนั้นหมอไม่ขอตอบคำถามแบบนี้
เหตุผลที่พบบ่อยในการที่เราจะไม่ตอบ หรือหลีกเลี่ยงที่จะตอบ ก็คือ "เราไม่ควรชี้นำ" หรือ "เราไม่ควรจะใช้ความชอบ หรือความเห็นส่วนตัวของเราชี้นำ" ซึ่งเป็นเรื่องที่ถูกต้อง

แต่ประเด็นสำคัญก็คือ เราได้ให้ข้อมูลแบบเป็นกลาง เป็นไปตามองค์ความรู้ไปแล้ว เมื่อสักครู่นี่นี้เอง คำถามว่า "ถ้าเป็นหมอล่ะ?" หรือ "ถ้าเป็นญาติหมอล่ะ?" อันนี้ไม่ใช่คำถามเชิงวิชาชีพแล้ว

**** แต่เป็นคำถามเชิง "ระหว่างเพื่อนมนุษย์ด้วยกัน" ****
**** เป็นคำถามเชิง "ระหว่างคนสองคน ที่คนหนึ่งกำลังทุกข์ กำลังมืดมน กำลังคุยกับอีกคนหนึ่ง ซึ่งมีความรักและความปราถนาดีต่อคนแรก" ****
**** ถามเพราะเชื่อว่าสิ่งที่อีกฝ่ายหนึ่งตอบนั้น เป็นเพราะความรักและความปราถนาดีจริงๆ จึงอยากจะได้ยิน ได้ฟัง" *****

ถ้าเราให้ความรู้แบบเป็นกลางไปแล้ว นั่นก็แล้วไปแล้ว แต่พอถูกถามแบบนี้ เป็นช่วงเวลาที่เราควรจะ reflect และทันท่วงทีกับอารมณ์ความรู้สึกของเราเอง ถึงแม้ว่าจะเป็นคำถามที่ชวนให้สะท้อนใจ สะเทือนใจ เพราะเป็นเรื่องที่น่ากลัว เป็นเรื่องที่ทำให้ทุกข์ เราพึงตระหนักว่าคนถามนั้นกำลังทุกข์กว่าเรา กลัวกว่าเรา สะเทือนใจกว่าเรามากนัก ของเราเองเป็นเพียงคำถามสมมติ แต่ของคนถามนั้นกำลังประสบความเป็นจริงอยู่

ถ้าเราใคร่ครวญแล้ว เราคิดอย่างไร ก็ตอบไปเช่นนั้น อันที่จริงคนไข้และญาติก็ทราบดีว่าเรากับเขานั้นต่างกัน มีชีวิต มี background ที่ไม่เหมือนกัน แต่สำหรับโจทย์ยากๆมากๆ ใครๆก็อยากจะได้ทุกอย่างที่จะ "ช่วย" ให้เขาตัดสินใจยากๆได้ดีขึ้นสักนิดก็ยังดี ถ้าเรายังกลัวอยู่ว่าเราจะชี้นำเขามากเกินไป ตอนที่เราตอบ เราอาจจะอารัมภบทก่อนว่าเราตอบแบบนี้ เป็นเพราะ.... เช่น เราเคยคุยกับแม่เราแล้วเรื่องนี้ และแม่เราอยากจะได้แบบนี้ ไม่เอาแบบนี้ หรือเราเคยเห็นทางเลือกหลายทาง เลือกแบบนี้มันทรมานกว่าแบบนี่ เพราะ.... เป็นแนวทางที่มาของการตัดสินใจ "ของเรา" ซึ่งเขาควรจะนำไปคิดต่อว่า "แล้วของเขาเอง จะใช้แนวทางนี้หรือไม่"

คำตอบของเราก็จะมีผลต่อการตัดสินใจของเขา แต่ไม่ใช่ทั้งหมด เขาจะนำไปรวมกับข้อมูลทั้งหมดในตอนแรก บวกกับข้อมูลของชีวิตเขาเอง ชีวิตของคนรอบๆข้าง เพื่อจะออกมาเป็นการตัดสินใจสุดท้าย

ตัดสินใจว่าอย่างไร ก็เพราะหวังว่า.... และถ้าหากไม่ได้เป็นไปตามที่หวัง เราก็ยังสามารถกลับมาคุยกันใหม่ เพราะมีข้อมูลใหม่เพิ่มเติมว่าทำแบบนี้ปรากฏว่ามันไม่ได้ผล ก็เท่านั้นเอง

อย่าไปกลัวว่าเราจะต้องรับผิดชอบมากเกินไป จนกระทั่งผละทิ้งจากคนไข้ออกมาในตอนนั้น เพราะจะเป็นสิ่งที่อำมหิตมาก ที่จะสลัดมือที่เอื้อมมาขอความช่วยเหลือเราในบริบทแบบนั้นได้ลงคอ เราตั้งใจจะมาทำอาชีพนี่ เพราะเราเห็นว่าความรัก และความเมตตา ต่อคนที่กำลังทุกข์นั้นเป็นเรื่องใหญ่ ใหญ่พอที่เราจะทำงานแบบนี้ไปทั้งชีวิต

และตอนนั้นนั่นเองที่จะเป็นบททดสอบว่าเราเชื่อในเรื่องนี้จริงๆหรือไม่

นพ.สกล สิงหะ
หน่วยชีวันตาภิบาล ร.พ.สงขลานครินทร์
วันพุธที่ ๑๘ มีนาคม ๒๕๕๘ เวลา ๑๔ นาฬิกา ๔๕ นาที
วันแรม ๑๔ คำ่ เดือน ๔ ปีมะเมีย