หนทางข้างหน้าของการศึกษาวิชาชีพสุขภาพ

ในระยะ ๓ หรือ ๔ ปี ที่ผ่านมานี้ แนวโน้มการปรับเปลี่ยนการศึกษาวิชาชีพสุขภาพได้เกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง ทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ ในการนี้ประเทศไทยได้แสดงบทบาทนำ ทั้งในการประชุมระดับนานาชาติ การประชุมขององค์การอนามัยโลก และในการริเริ่มกิจกรรมต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการจัดตั้งคณะกรรมการขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง และการวางกลไกทางปฏิบัติที่มุ่งผลได้ ด้วยการมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ


หนทางข้างหน้าของการศึกษาวิชาชีพสุขภาพ

โดย ศ. นพ. จรัส สุวรรณเวลา


ในระยะ ๓ หรือ ๔ ปี ที่ผ่านมานี้ แนวโน้มการปรับเปลี่ยนการศึกษาวิชาชีพสุขภาพได้เกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง ทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ ในการนี้ประเทศไทยได้แสดงบทบาทนำ ทั้งในการประชุมระดับนานาชาติ การประชุมขององค์การอนามัยโลก และในการริเริ่มกิจกรรมต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการจัดตั้งคณะกรรมการขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง และการวางกลไกทางปฏิบัติที่มุ่งผลได้ ด้วยการมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ


เป้าของการปฏิรูป

ในตราสัญลักษณ์ของการขับเคลื่อน ที่นักศึกษาแพทย์ได้เป็นผู้ออกแบบนั้น ได้เน้นถึงกลไก และการร่วมมือกันของภาคส่วนต่างๆ เพื่อให้บรรลุผลตรงเป้าของการปฏิรูป

หากพิจารณาเป้าของการปฏิรูป ตามรายงานของ Commission on Health Professional Education for the 21 st Century จะเห็นได้ว่า เน้นการจัดการศึกษาที่ตรงกับระบบบริการสุขภาพ เพื่อให้นักวิชาชีพทั้งหลาย สามารถทำงานตรงเป้าของงานบริการสุขภาพได้เป็นอย่างดี และเกิดผลสัมฤทธิ์มากที่สุด อันจะเป็นการปรับแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับนักวิชาชีพสุขภาพที่มีอยู่ ในปัจจุบันวิชาการด้านสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นแพทยศาสตร์ พยาบาลศาสตร์ ทันตแพทยศาสตร์ เภสัชศาสตร์ สาธารณสุขศาสตร์ สหเวชศาสตร์ และด้านอื่นๆ ล้วนเน้นความรู้ และสมรรถนะในเชิงวิทยาศาสตร์ และเทคโลยีเป็นหลัก เหนือกว่าด้านสังคมศาสตร์ และมนุษยศาสตร์ หรือเหนือการบริการที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง ทำให้นักวิชาชีพสุขภาพที่จบใหม่ไม่สามารถทำหน้าที่ได้อย่างเต็มที่ ข้อเสนอแนะการปรับเปลี่ยนจึงเป็นการปรับการศึกษาให้คำนึงถึงการสร้างสมรรถนะ และทักษะสำหรับการทำงานในระบบสุขภาพให้มาก

ในการพิจารณาเรื่องนี้ ยังมีประเด็นการปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพที่จะต้องเกิดขึ้นในอนาคต บนฐานของความจริงที่ว่า การศึกษาสำหรับนักวิชาชีพสุขภาพนั้นต้องใช้เวลาถึง ๔ หรือ ๖ ปี หรือกว่านั้น ผู้ที่สำเร็จการศึกษาจะออกไปปฏิบัติงานในอนาคต ไม่ใช่ในปัจจุบัน และจะต้องทำงานต่อไปอีกหลายสิบปี ในระบบบริการที่มีพลวัตรอย่างมาก ฐานของการปฏิรูประบบการศึกษาวิชาชีพสุขภาพ จึงต้องอาศัยวิสัยทัศน์ในการมองระบบบริการสุขภาพทั้งในปัจจุบัน ปัญหาที่ต้องแก้ไข และสภาพที่จะปรับเปลี่ยนไปในอนาคต ยิ่งกว่านั้น ประสบการณ์ในอดีตยังยืนยันว่า การศึกษาวิชาชีพสุขภาพ ไม่เพียงแต่สนองระบบบริการ แต่ยังเป็นพลังในการขับเคลื่อนการพัฒนาของระบบบริการสุขภาพด้วย ทั้งสองระบบจึงต้องพิจารณาขนานกันไป เพื่อให้ถึงเป้าร่วมในอนาคต


ผลสัมฤทธิ์ของประเทศไทย

เป็นที่กล่าวขวัญกันทั่วไปว่าพัฒนาการของประเทศไทยในด้านสุขภาพได้ก้าวหน้ามาอย่างมาก ความก้าวหน้าในบริการสุขภาพ หรือบริการทางการแพทย์ ในเชิงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี มีความทันสมัยก้าวทันโลก จนเกิดนยโยบายการผลักดันให้ประเทศไทยเป็น medical hub ข้อดีข้อเสียของนโยบายนี้ได้พูดกันอยู่แล้ว ส่วนพัฒนาการของระบบสาธารณสุขของไทย ก็มีความก้าวหน้าเช่นเดียวกัน จนเป็นที่อวดได้ในวงการระหว่างประเทศ พัฒนาการของระบบในการจัดบริการก็ไม่น้อยหน้า มีสถานพยาบาลภาครัฐเป็นระบบ ทั้งใหญ่และเล็ก กระจายไปครอบคลุมทั่วทั้งประเทศ เสริมด้วยบริการภาคเอกชน และรองรับด้วยระบบสาธารณสุขมูลฐาน ที่มี อสม. กระจายทั่วทุกหมู่บ้าน สำหรับการศึกษาสำหรับบุคลากรนักวิชาชีพสุขภาพ ได้ขยายทั้งปริมาณ สาขาวิชาชีพ และคุณภาพ ตลอดจนมีการศึกษาฝึกอบรมสาขาเฉพาะทางหลังปริญญา รวมทั้งกระบวนการการรักษาคุณภาพ และรับรองคุณภาพ

หลักการสิทธิของประชาชนในการมีสุขภาพดี ได้ใช้ในประเทศไทย นับตั้งแต่ Alma Ata Declaration of Health for All เมื่อ ค.ศ. ๑๙๗๘ ประเทศไทยได้มีการสาธารณสุขมูลฐาน บนหลัก ความจำเป็นพื้นฐาน (จปฐ) ตั้งแต่นั้นมา จนถึง ค.ศ. ๑๙๙๘ จึงเกิด หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เรียกกันว่า ๓๐ บาทรักษาทุกโรค Universal Health Coverage Scheme (UHC) นี้ เป็นการให้ความคุ้มครองทางการเงินสำหรับความเจ็บป่วย หรือ financial protection ขณะนี้ได้มีการพิจารณาเรื่อง UHC กันอย่างกว้างขวางทั่วโลก UHC จึงมีสองความหมาย อย่างแคบ หมายถึงการคุ้มครองทางการเงิน กับความหมายกว้างคือการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพโดยทั่วหน้า อันเป็นหลักการเชิงสิทธิมนุษยชน เรื่อง ความเสมอภาคทางสุขภาพ (Health equity) อันเป็นองค์ประกอบหนึ่งของความยุติธรรมในสังคม ในรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) และ ขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO) ได้ยกย่องประเทศไทยในเรื่องนี้

อย่างไรก็ดี ต้องมองความเสมอภาคทางสุขภาพ ที่ไม่มีความเหลื่อมล้ำของประชาชน ซึ่งประเทศไทยยังมีปัญหาอยู่อย่างมาก การเข้าถึงบริการเพื่อให้มีสุขภาพดี ซึ่งเป็นโอกาสที่เกิดขึ้นจากความก้าวหน้าทางตวามรู้และเทคโนโลยี ควรกระจายออกไปอย่างเท่าเทียมกัน ขณะนี้คนไทยจำนวนหนึ่งได้รับโอกาสดี แต่มีประชาชนอีกมากที่เข้าไม่ถึง และไม่ได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่เป็นที่ภาคภูมิใจกัน

เมื่อเดือนตุลาคม พ.ศ. ๒๕๕๗ Rodney และ Hill ได้วิเคราะห์ข้อมูลจากรายงานต่างๆ แล้วให้ความเห็นไว้ว่า สำหรับประเทศไทยคนรวยได้รับบริการต่างจากคนจน ซึ่งมีทางเลือกน้อยกว่า ทำให้ได้รับสิทธิประโยชน์จากหลักประกันสุขภาพอย่างจำกัดกว่า ในความเป็นจริงความเหลื่อมล้ำมีสภาพซับซ้อนมากกว่านั้น ประเทศไทยมีทั้งผู้ทรงอิทธิพล ชนชั้นกลาง และผู้ด้อยโอกาส ในวัฒนธรรมที่มีลักษณะเฉพาะ

Inverse Equity Hypothesis เป็นสมมุติฐานที่ชี้ถึงผลจากการมีระบบคุ้มครองทางการเงิน ที่ผู้ที่มีฐานะดี สามารถได้รับประโยชน์ก่อน และมีเพียงบางส่วนทีเหลือลงไปถึงคนข้างล่าง จึงเกิดความเหลื่อมล้ำที่เลวลงเดิม น่าจะช่วยกันคิดว่าประเทศไทยกำลังประสบกับสภาพนี้หรือไม่


แนวทางการปฏิรูป

การปฏิรูปต้องมุ่งที่เป้า เพื่อให้การปฏิรูปบรรลุผลตามประสงค์ ขณะที่เป้ายังไม่ชัด การปฏิรูปก็ขาดพลัง จึงควรร่วมกันพิจารณาเรื่องนี้ให้ถ่องแท้

ขอเสนอแนวคิดหนึ่ง ที่มุ่งเป้าที่ความเสมอภาคทางสุขภาพ เป็นเป้าหมายที่แท้จริง หากจะให้ถึงเป้าหมายนั้น กลางทางต้องมีเป้าหมายเพิ่มประสิทธิภาพของระบบ และเป้าหมายเพิ่มคุณภาพของบริการ โดยคุณภาพรวมถึงความตรงเป้าตรงปัญหาสำหรับประชาชนด้วย เมื่อประสงค์จะไปสู่เป้าหมาย ต้องแก้ไขปัญหาข้อขัดข้องที่มีอยู่ทั้งในปัจจุบัน และที่คาดได้ว่าจะเกิดขึ้นในอนาคตให้ถึงต้นตอของปัญหาด้วย ทั้งหมดนี้เป็นการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งมีการปฏิรูประบบทรัพยากรมนุษย์เพื่อสุขภาพเป็นส่วนสำคัญ


ความเป็นส่วนเสี้ยวของระบบสุขภาพ

ระบบบริการสุขภาพ และระบบการศึกษาวิชาชีพสุขภาพของไทยในปัจจุบัน เช่นเดียวกับในโลกโดยทั่วไป มีลักษณะเป็นส่วนเสี้ยว แยกตามโรค ตามสาขาวิชา และตามวิชาชีพ โดยไม่ประสานกัน โครงสร้างจึงเป็นช่องๆ ที่ไม่เชื่อมต่อกัน ขาดการร่วมมือกันอย่างเพียงพอ มีผลให้เกิดทั้งความซ้ำซ้อน และช่องว่าง ที่นำไปสู่การขาดประสิทธิภาพด้วย

ในการปฏิรูป ต้องปรับให้มีการประสานทำงานร่วมกัน โดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง ซึ่งหมายความว่า เน้นไปที่ผลสัมฤทธิ์ที่ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้น รวมทั้งมีความเสมอภาคด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น ในการนี้ต้องเป็นไปตามความจำเป็นที่แท้จริง

ขอยกตัวอย่างมาประกอบ คือ มีโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดแปรปรวน (บางอย่างสูง บางอย่างต่ำไปจากที่ควร) และโรคอ้วน หรือภาวะน้ำหนักมากเกินสมควร ซึ่งขณะนี้เรามองเป็นแต่ละโรค และจัดบริการตามรายโรคนั้นๆ ความรู้ในปัจจุบันยืนยันถึงความเกี่ยวพันกันของโรคเหล่านี้ จนมีคนเรียกรวมกันว่า กลุ่มอาการเมตาบอลิก (Metabolic Syndrome) โรคทั้งสี่นี้มีสาเหตุร่วมกัน ที่เรียกว่าปัจจัยเสี่ยง ๓ ด้าน คือ พันธุกรรม พฤติกรรม และ สภาวะแวดล้อม ในด้านพันธุกรรมนั้น เกี่ยวกับยีนของผู้นั้น ซึ่งปรากฏให้เกิดโรคเดียวกันในหลายคนที่เป็นครอบครัวเดียวกัน ส่วนพฤติกรรมเสี่ยง มีทั้งการสูบบุหรี่ การดื่มเหล้า การขาดการออกกำลังกาย และการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม เช่นได้รับเกลือ และน้ำตาลมากเกินไป ส่วนด้านสภาวะแวดล้อม มีทั้งทางกายภาพ และสังคม เช่นกฏหมาย กฏเกณฑ์ มลพิษ และโรคบางชนิด ในการแก้ปัญหาทั้งด้านพฤติกรรมและด้านสภาวะแวดล้อมนั้นต้องใช้มาตรการทางการสาธารณสุขและทางสังคม ดังตัวอย่างการลดการสูบบุหรี่ในสังคมไทย ที่ปรากฎว่าได้ผลดี

การป้องกันไม่ให้เกิดโรคกลุ่มนี้ เป็นการป้องกันปฐมภูมิ เสมือนสร้างรั้วไม่ให้คนตกเหว

ยังมีโรคอีกกลุ่มหนึ่ง ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจที่ทำให้เสียชีวิตจากหัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือ stroke ที่ทำให้เกิดความพิการจากอัมพาต โรคไตวาย โรคจอประสาทตาที่ทำให้ตาบอด โรคขาขาดเลือดทำให้เนื้อตายต้องตัดขา ขณะนี้เราพิจารณาและจัดการในลักษณะแต่ละโรค แต่หากพิจารณาให้ดี โรคเหล่านี้สืบเนื่องมาจากโรคกลุ่มอาการเมตาบอลิก มีหลักฐานว่า ถ้าดูแลควบคุมโรคกลุ่มอาการเมตาบอลิกให้ดีแล้ว โอกาสเกิดการเสียชีวิตจากหัวใจวายจะลดลงไปเหลือเพียงหนึ่งในหกเทานั้น โรคต่างๆในกลุ่มอาการเมตาบอลิก มีส่วนเสริมกันด้วย ยิ่งเป็นหลายอย่างพรอมกัน ยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคร้ายต่างๆในกลุ่มหลังมากขึ้น การดูแลรักษาและควบคุมโรคต่างๆในกลุ่มอาการเมตาบอลิกให้ดี จะเป็นการป้องกันทุติยภูมิ ไม่ให้เกิดโรคร้ายต่างๆ ดังกล่าว นอกจากนั้นหากพบโรคในระยะแรกๆ การดูแลรักษาจะง่ายกว่าและได้ผลดีกว่า

ในปัจจุบัน ความรู้และเทคโนโลยีก้าวหน้าไปมาก มีนวัตกรรมที่เพิ่มความสามารถทางการแพทย์ไปมาก จนมีคนกล่าวว่าเป็น การแพทย์แบบ 4P ซึ่งได้แก่ การคาดคเนล่วงหน้าได้ (predictive) เป็นการคาดคเนถึงความเสี่ยงที่จะเกิดโรค ทำให้สามารถป้องกันได้ คาดคเนการเริ่มเกิดโรคขึ้นทำให้สามารถดักรักษาโรคตั้งแต่เป็นน้อยๆ คาดคเนถึงผลการรักษาหรือการกระทำด้วยวิธีการต่างๆ ทำให้มีโอกาสเลือกวิธีการรักษาที่หวังผลได้ดีที่สุด P ที่สอง คือ prevention หรือการป้องกันโรค ซึ่งเรารู้มานานแล้วว่าดีกว่าแก้ และในปัจจุบันมีการป้องกันทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ P ที่ ๓ คือ personalize ซึ่งหมายถึงการพิจารณาเฉพาะบุคคล แต่เดิมมาการแพทย์ใช้ข้อมูลส่วนบุคคลในการตัดสินใจอยู่แล้ว แต่ในปัจจุบัน การป้องกันและรักษาโรค ไม่ใช่การกระทำที่เหมือนๆกันของแต่ละโรคที่วินิจฉัยได้ แต่ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหนึ่ง จะมีความหลากหลายแตกต่างกันได้มาก ไม่ว่าวิธีการรักษาที่ได้ผล หรือการพยากรณ์ความร้ายแรงของโรค เช่นข้อมูลเชิงพันธุกรรม และข้อมูลปัจจัยความเสี่ยง ทำให้มีโอกาสเลือกที่แตกต่างกันไป มีผลให้ได้ผลดีกว่าเดิมมาก P สุดท้ายคือ participatory หรือการมีส่วนร่วม ทั้งในแง่ส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติในการตัดสินใจ และส่วนร่วมของบุคคลอื่นๆ ชุมชน และสังคม ในกิจการสุขภาพของแต่ละบุคคลและของส่วนรวม

ในการจัดการกับโรคร้ายต่างๆ การพบโรคในระยะแรกๆ และจัดการเสียนั้น จะกระทำได้ง่าย และได้ผลดีกว่าการพบเมื่อโรคเป็นมากแล้ว นวัตกรรมและเทคโนโลยีในปัจจุบันทำให้สามารถค้นหาโรคในระยะแรกได้ นับเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดหรือลดความพิการและการเสียชีวิต

สำหรับโรคมะเร็งก็มีวิถีทำนองดียวกัน มีปัจจัยที่เป็นสาเหตุทั้งพันธุกรรม พฤติกรรม และสภาวะแวดล้อม การป้องกันก็มีทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ มะเร็งกลายเป็นโรคที่ป้องกันได้ รักษาหายได้ และเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลรักษาไปตลอดชีวิต

สภาพความเป็นส่วนเสี้ยวของบริการทางการแพทย์และสุขภาพ จึงต้องปรับเปลี่ยน เพราะขาดประสิทธิภาพ อันมีผลให้คุณภาพด้อยลงด้วย


ความไม่สมดุลในระบบบริการ

ระบบบริการสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริการทางการแพทย์ มีความไม่พอดีอยู่หลายประการ อันมีผลให้ทั้งคุณภาพและประสิทธิภาพเป็นปัญหา การวิเคราะห์เรื่องนี้จะช่วยให้การปฏิรูปตรงเป้ามาย

การกระจายบุคลากรสุขภาพ รวมทั้งนักวิชาชีพสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์ มีความไม่พอดี ทำให้ขาดแคลนอย่างมาก ในชนบทและในการให้บริการแก่ผู้ด้อยโอกาส การปฏิรูปการศึกษานักวิชาชีพสุขภาพต้องสร้างมาตรการที่แก้ไขปัญหานี้ให้ดีขึ้น จึงจะสามารถมีส่วนช่วยลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพของประชาชนได้

ความไม่สมดุลในการจัดสรรทรัพยากร ทั้งเงินทุน เครื่องมือและอุปกรณ์ และ ทรัพยากรมนุษย์เพื่อสุขภาพ ประชาชนบางส่วนใช้บริการมากเกินความจำเป็น ขณะที่ประชาชนอีกไม่น้อยเข้าไม่ถึงบริการที่จำเป็น ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดคลอด (Caesarean section) การผ่าตัดใส้ติ่งอักเสบ การใช้ยารักษามะเร็งแบบ targeted therapy เป็นต้น

ความไม่สมดุลของความต้องการกับความจำเป็น บางคนใช้บริการสนองความต้องการของตน ในขณะที่บางคนแม้สิ่งที่จำเป็นก็ไม่ได้รับ กฏเกณฑ์ และข้อกำหนดในการใช้เงินจากหลักประกันสุขภาพถ้วนกน้า ไม่สามารถกำหนดให้พอดีได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตัดสินใจของผู้ให้บริการที่ไม่ตระหนักถึงประเด็นปัญหานี้ เมื่อมีสิทธิให้เบิกได้ก็ให้ใช้ทรัพยากรส่วนรวมไปเต็มที่ ผู้จัดลำดับความสำคัญของการใช้ทรัพยากรต้องตระหนักถึงปัญหานี้

ขอยกตังอย่างมาประกอบแนวทางในการปรับเปลี่ยนเพื่อให้ระบบบริการสนองความจำเป็นของประชาชน โดยเฉฑาะอย่างยิ่งในชนบทห่างไกลที่ยังมีปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพอยู่มาก

โรงพยาบาลชุมชนบ้านหลวง ตั้งอยู่ที่อำเภอบ้านหลวง จังหวัดน่าน เป็นโรงพยาบาล ขนาด ๓๐ เตียง มีแพทย์ประจำ ๒ คน พยาบาล ๒๐ คน และบุคลากรอื่นๆ เช่นเดียวกับโรงพยาบาลชุมชนอื่น ที่น่าสนใจคือมีระบบคอมพิวเตอร์ และข้อมูลสุขภาพประชากรทั้งหมดส่วนโรงพยาบาลทั่วไปที่จังหวัดน่านเป็นโรงพยาบาลที่มีความพร้อมสูง รวมทั้งมี เครื่องอัลตราซาวน์และ ซีที เมื่อคราวที่สมเด็จพระเจ้าลูกเธอเจ้าฟ้าจุฬาภรณ์วลัยลักษณอัครราชกุมารี เสด็จทรงเยี่ยมราษฎรที่จังหวัดน่าน มีประชาชนกราบบังคมทูลว่า ที่อำเภอบ้านหลวงมีผู้ป่วยด้วยมะเร็งตับต้องล้มตายเป็นจำนวนมาก จึงทรงพระกรุณาโปรดเกล้าฯให้ดำเนินการศึกษาและหาทางช่วยเหลือ เมื่อศึกษาข้อมูลจากโรงพยาบาลน่านก็ยืนยันว่า ประชาชนที่อำเภอบ้านหลวงป่วยเป็นมะเร็งตับมาก คำนวณอัตราได้ถึง ๒๘๙ ต่อประชากรแสนคน ซึ่งสูงกว่าในอำเภออื่นๆ ในปี ค.ศ.๒๐๐๘ มีผู้ป่วยจากอำเภอนี้เสียชีวิตจากโรคมะเร็งตับถึง ๓๙ คน ประชาชนในอำเภอนี้ต่างรู้สึกหวาดกลัวต่อมะเร็งตับ และบริการที่โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไปในจังหวัดไม่สามารถช่วยได้ จึงได้จัดให้มีโครงการคัดกรองและรักษามะเร็งตับของอำเภอบ้านหลวงขึ้น ในอำเภอนี้มีประชากรทั้งสิ้น ๑๑,๙๘๘ คน เป็นผู้ที่มีอายุระหว่าง ๓๐ ถึง ๖๐ ปี ๖,๓๒๗ คน อันนับเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง โครงการได้ร่วมมือกับโรงพยาบาลบ้านหลวง และอสม. ในอำเภอ นัดประชาชนมาตรวจตับด้วยอัลตราซาวน์ของช่องท้อง ทุก ๖ เดือน เป็นเวลา ๓ ปี มีประชาชนได้รับการตรวจทั้งสิ้น ๔,๓๓๗ คน ผู้ที่พบผิดปกติได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ในที่สุดพบผู้ที่ป่วยเป็นโรคมะเร็งท่อน้ำดี ถึง ๓๒ คน มะเร็งถุงน้ำดี ๒ คน และมะเร็งเซลล์ตับอีก ๔คน ที่น่าสนใจคือ ใน ๒๖ คนนั้น โรคมะเร็งที่พบ อยู่ในระยะเป็นไม่มาก และสามารถรับการผ่าตัดรักษาได้ ขณะนี้ยังอยู่ระหว่างการติดตามผล มีผู้ที่สามารถอยู่รอดได้ยาวถึง ๓๕ เดือนแล้ว ประชาชนรู้สึกมีความหวังมากขึ้น โรงพยาบาลบ้านหลวงได้จัดการฝึกอบรม เจ้าหน้าที่พยาบาลให้ทำการตรวจอัลตราซาวน์ และรับช่วงงานคัดกรองต่อไป ตัวอย่างนี้แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นของประชาชน ที่ระบบบริการสามารถรองรับได้ หากมีเจตคติเชิงรุก และมีนวัตกรรมบนฐานของทรัพยากรที่หาได้ โดยมีการสนับสนุนของระบบบริการระบบสูงขึ้นไป

อีกตัวอย่างหนึ่งมาจากอำเภอพนมไพร จังหวัดร้อยเอ็ด ซึ่งเป็นโรงพยาบาลขนาด ๓๐ เตียง ตั้งอยู่ในท้องถิ่นที่ข้อมูลสถิติจากทะเบียนโรคมะเร็ง ยืนยันว่าประชาชนเป็นโรคมะเร็งกันมาก และเป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็งตับ ถัดลงไปคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ และมะเร็งปอด โรงพยาบาลพนมไพร มีแพทย์ประจำ ๔ คนและพยาบาล ๔๗ คน สิ่งที่น่าสนใจคือมีระบบข้อมูลสุขภาพของประชาชนที่มีภูมิลำเนาอยู่ในอำเภอนี้ทุกคน พร้อมกับมีระบบคอมพิวเตอร์ที่ใช้การได้ดี ทั้งยังมีเครื่องอัลตราซาวน์ และห้องปฏิบัติการเทคนิกการแพทย์

เมื่อ ๔ปีที่แล้ว จึงได้เริ่มโครงการคัดกรองและรักษาโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ ประชากรทั้งหมดในอำเภอมี ๑๒๐,๐๐๐ คน เป็นผู้ที่อายุเกิน ๕๐ ปี ๒๑,๐๐๐ คน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.)ในอำเภอพนมไพรได้ช่วยประชาสัมพันธ์โครงการและช่วยจัดเก็บอุจจาระมาส่งตรวจ เพื่อหา fecal occult blood ผลการตรวจสำหรับ ๙,๒๒๐ คน พบผิดปกติ ๗๓๐ คน ซึ่งในกลุ่มที่มีความเสี่ยงนี้ ๕๓๙ ราย ได้ตรวจ colonoscopy ที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ด แล้วพบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ๑๐ ราย และเป็นติ่งเนื้อชนิดที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดเป็นมะเร็งต่อไปได้ อีก ๑๐๙ ราย สิ่งที่สำคัญคือโรคมะเร็งที่พบนั้น อยู่ในระยะที่๑ และระยะที่ ๒ ถึง ๘ ราย ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดอย่างเดียว ไม่ต้องใช้รังสีรักษา หรือเคมีบำบัด

โรงพยาบาลพนมไพร มีแผนที่แสดงที่อยู่ของผู้ที่เป็นโรคมะเร็งและผู้ที่เป็นระยะก่อนมะเร็ง ซึ่งได้รับการติดตามดูแลต่อไป จะเห็ฯได้ว่า ด้วยทรัพยากรที่มีอยู่นั้น สามารถปรับบริการจากการตั้งรับ ที่ทำอยู่แต่เดิมโดยคอยดูแลผู้ที่มีอาการแล้วและมาขอรับบริการที่โรงพยาบาล ให้กลายเป็นบริการเชิงรุก ช่วยประชาชนในความรับผิดชอบให้ได้มีสุขภาพดี ด้วยการหาความเสี่ยง และจัดการแต่เนิ่นๆ เพื่อให้เกิดผลดีที่สุด

ที่โรงพยาบาลพนมไพร กำลังมีโครงการคัดกรองและรักษาโรคมะเร็งท่อน้ำดี โดยทดลองใช้การตรวจด้วยอัลตราซาวน์ ขณะนี้มีการฝึกอบรมพยาบาลให้ช่วยทำการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ ภายใต้การกำกับของแพทย์ เพื่อให้สามารถสนองความจำเป็นของประชาชน ซึ่งมีจำนวนมากได้

ที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ดได้มีคลินิกโรคมะเร็งขึ้นใหม่ มีการตรวจหาผู้ที่มีโรคตับอักเสบเรื้อรังจากเชื้อตับอักเสบบี และคัดกรองหาโรคมะเร็งเซลล์ตับ ปรากฏว่ามีผู้ป่วยที่พบในระยะที่ผ่าตัดได้ จึงได้พัฒนาการผ่าตัดตับขึ้นด้วย

ที่โรงพยาบาลพนมไพรยังมีการเก็บข้อมูล social determinants of health ในประชากร เป็นโครงการระยะยาวด้วย เพื่อประกอบในการจัดบริการที่ดียิ่งขึ้น

อีกตัวอย่างหนึ่ง คือโรงพยาบาลห้วยยอด จังหวัดตรัง ซึ่งมีสภาพคล้ายคลึงกับโรงพยาบาลชุมชนขนาด ๙๐ เตียงอื่นๆ โดยมีศักยภาพด้านต่างๆ พร้อมที่จะพัฒนาบริการแก่ประชาชนในเชิงรับได้ กรณีตัวอย่าง คือ ยริการด้านโรคเบาหวาน ที่มีคลินิกเฉพาะโรค คู่กับโรคความดันโลหิตสูง มีกิจกรรมให้ความรู้ และบริการดูแลปัญหาโรคแทรกซ้อนที่เท้าเป็นการเฉพาะ ทั้งยังมีห้องบริการและอุปกรณ์ถ่ายรูปเรตินา เพื่อหาการเกิดพยาธิสภาพที่เรตินา อันจะมีผลให้ตาบอดได้ หากจะปรับบริการโรคเบาหวานให้เป็นเชิงรุกก็จะทำได้ ประชากรอีกไม่น้อยที่เป็นโรคเบาหวานที่ยังไม่ได้มารับการตรวจรักษา จากการที่เป็นน้อยอยู่ หรือจากเหตุอื่นๆ ข้อมูลประชากร และวิธีการเข้าถึงก็มีอยู่แล้ว จะได้ดูแลประชากรทั้งหมดในอำเภอที่มีปัญหานี้

ในเรื่องโรคเบาหวานนี้

มีรายงานการวิจัยถึงการใช้กล้องถ่ายภาพเรตินาโดยไม่ต้องขยายม่านตา และส่งผลภาพที่ได้ไปปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทำให้บริการที่โรงพยาบาลชุมชนที่จังหวัดขอนแก่น สามารถใช้เทคโนโลยีทันสมัย ในการดูแลป้องกันความพิการจากการสูญเสียการเห็นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน


ความเฉื่อยในระบบบริการ

ปัญหาพื้นฐานที่สำคัญและเป็นเหตุต้นตอขัดขวางการเปลี่ยนแปลง คือ ความเฉื่อยในระบบทั้งในบุคลากร และระบบงาน เจตคติหรือพฤติกรรมที่ยึดอยู่กับงานและวิธีการเดิม ไม่ยอมเปลี่ยน ทำให้การปรับเปลี่ยนเกิดขึ้นจริงได้ยาก แม้ว่าสภาพปัญหาและสิ่งแวดล้อมได้เปลี่ยนแปลงไปมาก ส่วนหนึ่งอาจเป็นจากระบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบราชการ ที่อาศัยการทำงานตามที่กำหนดมาจากศูนย์กลาง และประเพณีการเรียนรู้ด้วยการลอกเลียนผู้อาวุโส หรือผู้ที่ทำมาก่อน ทั้งนี้อาจเป็นผลสืบทอดมาจากการศึกษาที่อาศัยการลอกเลียนวิธีการของอาจารย์หรือรุ่นพี่ ทำให้ขาดความสามารถที่จะคิดพิจารณาด้วยตนเอง และไม่เกิดนวัตกรรมใหม่

ปัญหาของระบบบริการสุขภาพในปัจจุบันที่ใช้กันมานาน คือการตั้งรับ รอผู้ป่วยให้มีอาการแล้วจึงมารับบริการ อันเป็นการที่ผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาเมื่อโรคเป็นมากแล้ว ประกอบกับผู้รักษามีความภาคภูมิใจที่มีความสามารถพิเศษในการใช้เทคโนโลยีที่ยุ่งยากช่วยผู้ป่วยที่เป็นมากนั้นๆ แม้ในปัจจุบันที่ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้เร็ว หรือได้ก่อนเป็นโรคด้วยซ้ำ ยังผลให้การรักษาดีขึ้นกว่าเดิมด้วยวิธีการเชิงรุก การปรับเปลี่ยนยังต้องปรับความคิดและปรับระบบ แต่ก็ เป็นไปได้ไม่ง่าย การคัดกรองโรค ในกลุ่มโรคไม่ติดต่อ รวมทั้งโรคมะเร็ง ต้องอาศัยการปรับเจตคติของบุคลากรด้วย

พฤติกรรมทางวิชาชีพ ทั้งการตัดสินใจทางคลินิกที่ใช้ประสบการณ์เฉพาะตน และการทำงานเดี่ยว เป็นสิ่งที่กระทำโดยสืบเนื่องต่อกันมา การที่จะปรับเปลี่ยนเป็นการตัดสินใจบนฐานของหลักฐานข้อมูลที่พิสูจน์ได้ และการร่วมกันทำเป็นทีมนั้น ในงานปฏิบัติจริงมีปัญหาอยู่ไม่น้อย มีผู้ที่ไม่ยอมปรับอยู่เสมอ และต้องมีมาตรการพิเศษจึงจะปรับเปลี่ยนได้

ตัวอย่างหนึ่งที่ขอยกมา คือ ที่ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ได้จัดการฝึกอบรมให้พยาบาลที่โรงพยาบาลชุมชน ใช้ตรวจครรภ์ด้วยอัลตราซาวน์ โดยจำกัดให้สามารถตรวจให้พบกรณีที่รกเกาะต่ำ และทารกอยู่ในท่าก้น ซึ่งมีความเสี่ยงสูงในการคลอดที่จะเป็นอันตรายได้ต่อแม่และทารก นับเป็นการปรับใช้เครื่องมือที่มีอยู่แล้ว ในการคาดคเนและแก้ปัญหาได้ทันท่วงที น่าจะนำไปใช้ได้อย่างกว้างขวาง

อีกตัวอย่างหนึ่งคือที่ โรงพยาบาลชุมชนแก่งคอย จังหวัดสระบุรี ผู้อำนวยการโรงพยาบาลให้แนวความคิดว่า ขอบเขตของโรงพยาบาลเป็นทั้งอำเภอ ไม่ใช่ภายในรั้วโรงพยาบาล ได้ยกประเด็นประชาชนที่พิการซึ่งจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือมาจัดการ โดยได้จัดตั้งศูนย์พัฒนาบริการสำหรับผู้พิการและผู้สูงอายุที่โรงพยาบาลชุมชน นำอุปกรณ์ที่จำเป็นเข้าไปใช้ พร้อมกันนั้นก็จัดการสำรวจและลงทะเบียนผู้พิการในชุมชน ปรากฏว่าพบมีถึง ๑,๖๘๔ คน แล้วได้จัดการอบรมทักษะให้แก่ผู้ที่ดูแลผู้พิการที่บ้าน พร้อมไปกับจัดเครือข่ายอาสาสมัครช่วยเหลือผู้พิการ นับเป็นตัวอย่างการจัดบริการที่สนองความจำเป็นในเชิงรุก


การพิจารณาหาเป้าหมายของการปฏิรูประบบสุขภาพ และระบบการศึกษานักวิชาชีพสุขภาพ

จะเห็นได้ว่า การปฏิรูปต้องอาศัยการวางเป้าหมายของระบบบริการสุขภาพให้ชัดเจน ทั้งในระดับชาติโดยรวม และการมีความคล่องตัวที่จะให้แตกต่างกันได้ตามสภาพของแต่ละท้องที่ ระบบบริการไม่จำเป็นต้องเหมือนกันไปหมดทั้งประเทศ ดังนั้นการให้การศึกษานักวิชาชีพสุขภาพ อาจมีกรอบพื้นฐานที่ต้องใช้ในการกำกับเชิงคุณภาพ แต่ควรจะยอมให้มีความแตกต่างหลากหลายได้ ระบบการศึกษาจึงจะตรงกับระบบบริการที่ต้องหลากหลาย

จากข้อมูลที่ยกมาแต่ต้น เป้าของการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ อาจใช้ความเสมอภาคด้านสุขภาพเป็นเป้าหลัก อย่างไรก็ตามอาจมีเป้าเป็นอย่างอื่นก็ได้หากมีเหตุผลเพียงพอ การเพิ่มประสิทธิภาพ และคุณภาพ ซึ่งเป็นเป้าระดับรองลงมา ต้องคำนึงถึงเป้าหลักไว้เสมอ จึงจะไม่หลงทาง

จากระดับนามธรรมที่เป็นเป้าหลัก อาจกำหนดยุทธศาสตร์และแนวทางปฏิบัติที่เป็นรูปธรรม โดยเน้นจัดลำดับความสำคัญด้วยให้ตรงกับความจำเป็นของประชาชน ในการเพิ่มประสิทธิภาพ อาจเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ให้มีผลมาก หรือกระทำมาก โดยใช้ทรัพยากรน้อย (Doing more with less) ซึ่งเป็นตัวอย่างของมาตรการที่เป็นไปได้จริง มากกว่าวิธีการที่ต้องเพิ่มทรัพยากรอย่างมาก

การประสานงานเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ และคุณภาพ น่าจะเน้นความร่วมมือของวิชาชีพต่างๆ ดังจะเห็นได้ว่าที่โรงพยาบาลชุมชน มีนักวิชาชีพสุขภาพด้านต่างๆอยู่ไม่น้อย หากได้ร่วมมือกัน แบ่งความรับผิดชอบ และร่วมกันโดยมีเป้าประสงค์เดียวกัน จะสามารถทำบริการได้มากและดีขึ้น ในระดับที่สูงขึ้น การร่วมมือกันข้ามวิชาชีพก็จะนำไปสู่ผลที่น่าจะดีกว่า ส่วนในการศึกษาของนักวิชาชีพสุขภาพด้านต่างๆ ถ้ามีการเตรียมการให้ดี สร้างสมรรถนะ ทักษะ และเจตคติที่ดีให้สามารถทำงานเป็นทีมได้ ก็หวังได้ว่าระบบบริการในอนาคต ที่ต้องมีการปฏิรูป จะเป็นไปได้ดีกว่าในปัจจุบัน

การเน้นวิธีการในการจัดลำดับความสำคัญ ที่มุ่งหาและสนองความจำเป็นจริงของประชาชน เป็นกระบวนการใหม่ที่อาศัยความสามารถที่สร้างขึ้นใหม่ เพราะทั้งประชาชนเอง และนักวิชาชีพสุขภาพเอง ต่างก็อาจไม่สามารถหาความสำคัญที่ถูกต้องจริงได้ ต้องอาศัยการพิจารณาร่วมกันหลายฝ่าย การหาเทคโนโลยีที่เหมาะสม และสมควรนำมาใช้ในแต่ละกรณี ก็ต้องใช้ข้อมูลและปัจจัยหลายด้านมาพิจารณาเป็นบูรณาการ จึงต้องอาศัยบทบาทของการวิจัยบริการ เข้ามาใช้


Institutional Reform

การปฏิรูปองค์กรเพื่อให้เป็นผลให้ระบบการศึกษานักวิชาชีพสุขภาพตรงเป้ายิ่งขึ้นในอนาคต ต้องอาศัยโครงสร้างองค์กรที่มีสามฝ่ายเข้าร่วม ทั้งฝ่ายผู้ให้บริการ ฝ่ายโรงเรียนนักวิชาชีพสุขภาพ และ องค์กรกำกับวิชาชีพ ซึ่งได้แก่สภาวิชาชีพ ราชวิทยาลัยและวิทยาลัยวิชาชีพต่างๆ

องค์กรเหล่านี้ ต้องตระหนักถึงความสำคัญ และความรุนแรงของปัญหา ความไม่เสมอภาคด้านสุขภาพ อันต้องถือว่าเป็นความอยุติธรรมในสังคม

องค์กรเหล่านี้ต้องมีความมุ่งมั่นที่จะร่วมกันสร้างความเปลี่ยนแปลงที่เหมาะสม

องค์กรเหล่านี้ต้องมีความรับผิดชอบต่อสังคม เหนือประโยชน์ส่วมตนหรือส่วนวิชาชีพ


Faculty/Staff Reform

การปฏิรูปทั้งระบบบริการสุขภาพและระบบการศึกษานักวิชาชีพสุขภาพ ต้องอาศัยการปรับเจตคติของผู้ที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งอาจารย์และบุคลากร ให้ปรับจากการหลงอยู่กับวิทยาการและเทคโนโลยี ไปสู่การมองเห็นภาพที่สมบูรณ์ของมนุษย์ ทั้ง วิทยาศาสตร์ สังคมศาสตร์ เศรษฐศาสตร์ วัฒนธรรม และจริยศาสตร์

อาจารย์และบุคลากร ต้องข้ามจากงานเดิมที่เน้นการตั้งรับที่โรงพยาบาล ไปเป็นภาพใหญ่ของประชาชนในชุมชนและสังคม ซึ่งงานเชิงรุกต้องมาประสานกับงานในโรงพยาบาลตามความจำเป็นของปัญหา


Transformative learning

การปรับเปลี่ยนการเรียนรู้ เป็นปัจจัยหลักของการปฏิรูป ทั้งในด้านหลักสูตร และประสบการณ์การเรียน

ในการนี้ต้องมีเป้าของการปฏิรูปที่ชัดเจน และเข้าใจตรงกัน เพื่อให้เป็นพลังในการปรับเปลี่ยน สามารถข้ามความเฉื่อยที่มีอยู่ไปได้

ในการจัดการที่ดีในปัจจุบัน ไม่ใช่มองแต่สิ่งที่ได้กระทำไป แต่ต้องวัดที่ผล คุณภาพจึงเป็นการทำให้ได้ผลตามที่กำหนดไว้ ดังนั้นการปฏิรูปต้องมีการกำหนดผลที่ประสงค์ให้ชัดเจน และวัดได้ แล้วดำเนินการวัดผลสัมฤทธิ์ที่เกิดขึ้น โดยมีการปรับแก้ที่เหมาะสมเป็นระยะและเป็นขั้นตอน

การศึกษาในอดีตได้เน้นที่ความรู้เชิงทฤษฎีเป็นหลัก การสอบก็ใช้การวัดความรู้ทางทฤษฎี ในระยะหลังได้ให้ความสำคัญกับการปฏิบัติ และทักษะที่เกิดขึ้นจริงอยู่บ้างแล้ว แต่การปรับเป้าการศึกษาให้ตรงกับระบบบริการ คงต้องมีการปรับกระบวนการเรียนรู้อีกไม่น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การปรับสร้างสมรรถนะที่จำเป็นสำหรับนักวิชาการในศตวรรษท่ ๒๑

การศึกษานักวิชาชีพสุขภาพในอดีต ได้จัดการศึกษาแยกเป็นส่วมเสี้ยว ตามโรค ตามสาขาวิชา หรือวิชาชีพ และหวังว่าภายหลังจบการศึกษา จะไปปรับสร้างบูรณาการได้ด้วยตนเอง อันเป็นปัญหาที่ปรากฎในปัจจุบัน การปรับการศึกษาให้เป็นการเรียนรู้จากประสบการณ์จริงก็ยังต้องมีการพัฒนาการรักษาคุณภาพของการเรียนรู้ และการวัดผลสัมฤทธิ์เป็นสมรรถนะทักษะและเจตคติที่แท้จริง

การเรียนรู้วิธีการเรียน เป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากสภาพการเปลี่ยนแปลงของวิชาการที่มีมากและรวดเร็ว ความสามารถในการเข้าถึงความรู้ที่จำเป็น การมีวิจารณญาณแยกแยะและเลือกสิ่งที่ควรมาใช้เป็น แล้วปรับมาใช้ให้เหมาะสมกับสภาพที่ใช้ได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

การเรียนรู้จากประสบการณ์ของตนเองและผู้อื่น ก็ต้องมีความสามารถในการคิดแบบวิกฤต สามารถประเมินประสบการณ์ได้อย่างถ่องแท้แม่นยำ ไม่ถูกหลอก และไม่หลอกตนเอง

ความสงสัยในจิตใจ ไม่จำนนต่อกรอบ และแนวทางดั้งเดิม สามารถใช้กระบวนการวิจัยในการหาความจริงในสิ่งต่างๆได้ ตลอดจนสามารถสร้างนวัตกรรมขึ้นเป็นคำตอบที่ต่างไปจากกรอบหรือแนวทางเดิม

ในการทำงานให้สำเร็จ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานเป็นทีม ต้องอาศัยความสามารถและศิลปะ ตลอดจนการปรับจิตใจของตนเอง ให้มีความอ่อนน้อมถ่อมตน และ รู้จักเคารพผู้อื่น แทนที่ความหยิ่งยะโส

อัตตา เป็นเครื่องกีดขวางทางไปสู่ความสำเร็จ ที่ผู้ที่สำเร็จการศึกษาต้องรู้จักกำกับให้ดี

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน สภามหาวิทยาลัย



ความเห็น (0)