เมื่อสองเดือนที่แล้วในคาบการเรียนการสอนวิชา กภกก424 ทักษะการให้เหตุผลทางคลินิกของกิจกรรมบำบัด อาจารย์ ดร.ป๊อบผู้สอนรายวิชานี้ได้บรรยายถึงนักกิจกรรมบำบัดจะใช้เหตุผลทางคลินิกอย่างไรให้ครอบคลุมและมีประสิทธิภาพ ยังผลความก้าวหน้าต่อเนื่องในการบำบัดรักษาต่อผู้รับบริการ ผลที่ออกมาคือเหล่านักศึกษาได้ concept ถึงการเข้าถึงองค์รวมในการบำบัดรักษาในผู้รับบริการแต่ละรายด้วย “SCORE OT” วันนี้ข้าพเจ้าขอนำความรู้นี้มาใช้ในการมองเคสที่ข้าพเจ้าคิดว่าทำได้ไม่ประสบความสำเร็จใหม่ เคสที่ว่านั้นเป็นเคสเด็กที่ข้าพเจ้าได้รับตอนฝึกปฏิบัติงานทางคลินิกช่วงปีสามเทอมสอง เป็นรายวิชาฝึกปฏิบัติงานทางคลินิกตัวแรก เอาล่ะ

SCORE OT     START!


S: Scientific CR “น้อง พ. ไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการได้ ส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการเรียนและการเล่น”

พิจารณาตาม ICF มองถึง Health Condition & Context Factor ที่ไปมีผลสุขภาพกาย การทำกิจกรรม และการเข้าร่วมกิจกรรมในสังคม  --> Cause&Effect [Impact on Occupation]

       

แผนผังก้างปลาเชิง Conditional ซึ่งบอกกล่าวถึงเงื่อนไขอะไรที่ทำให้ผู้รับบริการไม่ทำกิจกรรม สำหรับ Case เด็กหญิง อายุ 7 ปี Dx. Attention Deficit Disorder นี้ ยุบรวมสาเหตุที่เป็นไปได้ของการที่น้องมีทักษะการสื่อสารและการแสดงออกทางสังคมที่ต่ำให้เหลือ 4 สาเหตุหลัก คือ 

1) ความสามารถที่จำเป็นที่ไม่ได้รับการเติมเต็มทั้งก่อนการทำกิจกรรมและขณะทำกิจกรรมนั้น ๆ 

2) การเรียนรู้ รับรู้ สื่อสารในวัยเด็ก และการปฏิสัมพันธ์กับครบครัว ซึ่งมีสาเหตุย่อย ๆ รวมกันหลายอย่าง ได้แก่ เด็กยังไม่หยุดนิ่งมีสมาธิเมื่อต้องรับรู้ข้อมูลฟังคำสั่ง ธรรมชาติของเด็กสมาธิสั้นใช้การเรียนรู้จากการมองมากกว่าการฟัง และเมื่อเด็กไม่สบตา ไม่แสดงการตอบรับว่าเข้าใจ และไม่พูด ประกอบกับการที่ผู้ปกครองอาจไม่ได้คาดหวังต่อการสื่อสารแต่ละครั้งว่าเด็กจะเข้าใจดีแล้วหรือไม่ ทำให้การส่งเสริมให้น้องมีทักษะการสื่อสารที่เพิ่มขึ้นเป็นไปได้ยาก ทั้งนี้อาจเนื่องจากการเลี้ยงดูในภูมิหลังที่อาจปล่อยให้อยู่กับสื่อทางเดียวมากเกินไปหรือการที่ทำกิจกรรมกับครอบครัวน้อยเกินไปก็มีส่วนเช่นเดียวกัน 

3) ความคิด ความเชื่อต่อตนเองและผู้อื่น คือน้องคิดว่าการสื่อสารที่ทำอยู่เพียงพอแล้วที่จะทำให้ผู้อื่นเข้าใจและได้ในสิ่งที่ตนเองต้องการ รวมถึงการไม่ได้รับการส่งเสริมทักษะทางจิตสังคมที่ควรมีตามวัยอันเกี่ยวข้องกับอัตมโนทัศน์ อัตลักษณ์ และการควบคุมตนเอง 

4) บริบทที่โรงเรียนไม่เอื้ออำนวย ไม่ว่าเป็นบริบททางบุคคลคือครู เพื่อน บริบททางสิ่งแวดล้อมเช่นห้องเรียน โต๊ะเก้าอี้ การจัดที่นั่งให้เด็ก สนามเด็กเล่น ธรรมชาตินอกห้องเรียน

C: Conditional CR: “น้อง พ. มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ชอบ แต่ไม่สนใจ (ไม่ริเริ่ม) ทำสิ่งอื่นใดที่ตนเองไม่เคยทำหรือคุ้นเคย ไม่มีแรงจูงใจที่จะสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจ”

พิจารณาตาม MoHo  Personal Factor


O: Outcome: กระตุ้นให้น้อง พ. พยายามพูดสื่อสารเรียกชื่อ-บอกความต้องการ-ปฏิเสธสิ่งที่ไม่อยากทำเป็นคำพูด และ ส่งเสริม self-efficacy ในทำกิจกรรมการเรียนและการเล่นของน้องให้เพิ่งขึ้นภายใน 1 ปี

พิจารณาตาม OA&PEOP โดยตั้งเป้าประสงค์ให้ชัดเจน มี timing ระบุ --> ให้เกิด Well-being & Capacity


R: Resource: การใช้เทคนิค Guidance,Modeling และ Reframing ในการทำ CBT เพื่อลดข้อจำกัดในเด็กสมาธิสั้นส่งผลให้เด็กจัดการตนเอง ตระหนักถึงความจำเป็นของการสื่อสาร มีแรงจูงใจในการพยายามพูดบอกสิ่งที่ต้องการได้

Pragmatic CR เชื่อมกับ EBP (CRT/Systematic Review) --> Causal loop

                                                   

E: Effect: ขาดการส่งเสริม Social Skills ที่มีประสิทธิภาพพอ ต้องปรับวิธีการให้ น้อง พ. มีแรงจูงใจอยากสื่อสารด้วยตนเอง และให้ครอบครัวตระหนักถึงความสำคัญของการสื่อสารของน้อง พ. โดยวิธีการจิตศึกษา ตั้งเป้าประสงค์ร่วมกันในการส่งเสริมทักษะการเข้าสังคมและการสื่อสารให้น้อง

Program Evaluation --> Sujective-Objective-Assessment-Plan&Program-Progression

     S: น้อง พ. ไม่แสดงความรู้สึก อารมณ์สีหน้าเรียบเฉย ตาลอย ไม่แสดงออกถึงเจตจำนงที่มีต่อกิจกรรมที่ผู้บำบัดให้ทำ

    O: น้อง พ. มีช่วงความสนใจในการทำแต่ละ task ของฐานกิจกรรมแค่ 1 task แล้วหันไปมองสิ่งแวดล้อม ช่วงความสนใจประมาณ 1-2 นาที

     A: น้อง พ. มีระดับความรู้ความเข้าใจอยู่ที่ระดับ 3 (Manipulative Action) สามารถทำกิจกรรมที่ใช้สหสัมพันธ์ของตากับมือได้แต่ไม่ดีเท่าที่ควร ต้องกระตุ้นให้ทำมากกว่า 3 ครั้ง ไม่ค่อยมองกิจกรรมตรงหน้า

     P: น้อง พ. พยายามออกเสียงนับเลขตามที่ผู้บำบัด Verbal guide ให้ขณะร้อยลูกปัดใส่เชือก และทำได้นานขึ้นจาก 1 เป็น 2 รอบ ติดตามผลใน 3 สัปดาห์

O: Occupational Domain: กิจกรรมที่เน้นฝึกน้อง พ. ให้มีทักษะทางสังคมคือ 1) กิจกรรมตอบรับพูด ‘เอา’ ‘ไม่’ ขณะทำกิจกรรมการเล่นที่ผู้บำบัดใช้ฝึก 2) กิจกรรมการเคลื่อนไหวร่างกายเข้าจังหวะเพื่อเพิ่ม Arousal นำไปสู่กิจกรรมการเรียนรู้ต่าง ๆ ต่อไป

T: Therapeutic Process

เน้นรายละเอียดที่เป็น Skills ได้แก่ Motor Skill, Process Skill, Social interaction Skill, Context

      

แผนผังก้างปลา Procedural สำหรับ Case เด็กหญิง อายุ 7 ปี Dx. Attention Deficit Disorder จัดความสามารถที่น้องมีเป็นด้านใหญ่ ๆ ได้แก่ 

ด้าน Motor Skills สมองส่วน Prefrontal area ที่มีหน้าที่สร้าง Working function และสมองส่วน Premotor area ทำหน้าที่วางแผนการเคลื่อนไหว เป็นส่วนที่ส่งผลต่อภาวะสมาธิสั้นโดยตรง ดังนั้นเมื่อแพทย์ให้ยาควบคู่ไปกับการส่งเสริมพัฒนาความสามารถในด้านต่าง ๆ ซ้ำ ๆ ให้เกิดเป็นทักษะจนถึงขีดความสามารถสูงสุดเกิดเป็นศักยภาพ เด็กจะสามารถเรียนรู้สิ่งต่าง ๆ ได้ดีขึ้นแน่นอน ซึ่งกรอบอ้างอิงที่ใช้ ได้แก่ Sensory Integration และ Behavior Therapy โดยเน้นกิจกรรมการรักษาที่มุ่งเพิ่มทักษะความสามารถทางด้านการเคลื่อนไหว สมาธิ และความจำ 

อีกด้านที่ขาดไม่ได้คือ Process Skills จากการสังเกตเด็กสมาธิสั้นมักใช้การเรียนรู้จากการเห็นมากกว่าการฟัง ดังนั้นการส่งเสริมการเรียนรู้ควรเป็นกิจกรรมที่เน้นลงมือทำ และน้องฟังคำสั่งมากขึ้นเมื่อหยุดนิ่งได้ ปัจจุบันผู้ปกครองส่งเสริมให้น้องเข้ารับกิจกรรมบำบัดถึง 3 ชั่วโมงต่อวัน ส่งเสริมให้น้องมีช่วงสมาธิที่ยาวนานขึ้น เป็นการฝึกการควบคุมตนเอง รวมถึงการได้ฝึกทักษะการสื่อสารเป็นลำดับขั้น ๆ ไป 

ส่วนด้าน Social interaction Skills ปัจจุบันแม้น้องจะไม่ยอมสบตาพูดสื่อสาร แต่มีบางครั้งที่พยายามแสดงท่าทางบอกความต้องการของตนเองต่อผู้บำบัดว่าไม่อยากทำ และจากการสังเกตขณะให้ทำกิจกรรมและขณะผู้บำบัดสนทนากับผู้ปกครองน้องมีการพูดพึมพำเบา ๆ เอง พูดเป็นคำ ๆ ออกมาบ้าง เรื่องการแสดงออกถึงความสนใจ จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองน้องมีกิจกรรมที่สนใจหนึ่งอย่างคือการว่ายน้ำ เล่นน้ำกับกลุ่มเพื่อนที่เรียนธาราบำบัดด้วยกัน สามารถเข้ากลุ่ม เล่นสนุกสนาน อยู่กับกิจกรรมนั้นได้นาน และมีแรงจูงใจยากจะทำเอง ซึ่งกรอบอ้างอิงที่ใช้โดยรวมเพื่อเพิ่มขีดความสามารถด้าน Cognitive และ Psychosocial คือ Psychosocial Rehabilitation และ Behavior Therapy มุ่งปรับพฤติกรรมและเพิ่มทักษะด้านความรู้ความเข้าใจและจิตสังคมด้วยกิจกรรมที่มีคุณค่ามีเป้าหมาย กิจกรรมบนโต๊ะที่ฝึกเรื่องสมาธิการรับรู้ความเข้าใจต่าง ๆ โดยใช้เทคนิค Task adaptation 

และส่วนที่ต้องดูควบคู่กันคือ บริบทแวดล้อมรอบตัวน้อง เมื่อดูบริบทที่บ้านผู้ปกครองและคนรอบข้างนอกพยายามปรับตัวเพื่อให้น้องมีการเรียนรู้ มีทักษะการสื่อสารการแสดงออกที่ดีขึ้น โดยการส่งเสริมให้น้องทำกิจกรรมต่าง ๆ บริบทที่โรงเรียน เรื่องการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่โรงเรียนเป็นไปได้ยาก แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นอาจมีการประสานงานกันพูดคุยระหว่างครู ผู้ปกครองและนักกิจกรรมบำบัดในเรื่องเกี่ยวกับเด็กในองค์รวม แต่หากจะปรับเปลี่ยนบริบทจริงก็มีความเป็นไปได้นั่นคือส่งเสริมการเรียนที่บ้าน (Homeschool) แต่ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง และผลดีผลเสียที่จะเกิดกับน้องด้วย โดยเฉพาะเรื่องทักษะการเข้าสังคม การสื่อสาร ซึ่งกรอบอ้างอิงที่ใช้ก็คือ PEOP

ภารกิจพิชิต SCORE OT เคสที่คิดว่ายาก Complete!

ขอบคุณแหล่งข้อมูลอ้างอิง

  • Ahmad Ghanizadeh. Sensory Processing Problems in Children with ADHD. Psychiatry Investigation. 2011 Jun; 8(2): 89–94
  • Carol Stock Kranowitz. Sensory Processing Disorder vs. Attention Deficit Disorder. [internet]. [cited 2014 Oct 24]. Available from: http://www.selectivemutism.org/resources/library/S...
  • Vicky Bloomfield. Self-management Intervention: Individual. Teaching Self-management to Children with ADHD: Improve Academic Success. Faculty of The Evergreen State College; 2010 Jun (Pt 3): 68-93
  • ดุษฎี จึงศิรกุลวิทย์, ณัทธร พิทยรัตน์เสถียร,ชัยชนะ นิ่มนวล. ประสิทธิภาพของกลุ่มบำบัดความคิดและพฤติกรรมระยะสั้นในเด็กสมาธิสั้น. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2555;57(1): 19-28.
  • ไทยโพสต์ อิสรภาพแห่งความคิด. กิจกรรมสร้างสรรค์"บำบัด"เด็กสมาธิสั้น. [อินเทอร์เน็ต]. 2557 [เข้าถึงเมื่อ 13 ก.ย. 2557].เข้าถึงได้จาก: http://www.thaipost.net/x-cite-kidz/220314/87844
  • ศุภลักษณ์ เข็มทอง. ความสัมพันธ์ครอบครัว…Common Sense Psychology. [อินเทอร์เน็ต].2557 [เข้าถึงเมื่อ 13 ก.ย. 2557].เข้าถึงได้จาก: https://www.gotoknow.org/posts/564891