เมื่อพูดถึงอาการตากระตุก อาจไม่คุ้นหูนัก
แต่หากบอกว่า อาการนี้ มักพบร่วมกับการเวียนศรีษะบ้านหมุน
และมีความสำคัญ เพราะใช้สังเกตแยกสาเหตุที่พบบ่อยแต่ไม่ร้ายแรง  กับ สาเหตุที่ร้ายแรงแต่พบไม่บ่อยได้

....

ตากระตุก หรือ Nystagmus (นีสแทกมัช - มาจากภาษาลาติน เป็นภาษาอังกฤษว่า nodding)
เหตุที่ตากระตุกนั้น อาจคิดง่ายๆ ว่าเหมือนการสับปะหงก
เมื่อศรีษะของเราตกลงไปช้าๆ ด้วยความง่วง พอรู้ตัวก็จะกระตุกกลับคืนมาที่เดิมอย่างรวดเร็ว
การกระตุกของตา เกิดจากการที่ตาไหลจากเป้าหมายไปช้าๆ แล้วถูกดึงกลับสู่เป้าหมายด้วยความเร็ว

การที่ตาเคลื่อนไหวได้อย่างแม่นยำ อาศัยการทำงานร่วมกันของ
1.สมอง มีส่วนสำคัญในการ ‘เพ่งมอง’ คือเคลื่อนไปจับจ้องวัตถุเป้าหมายอย่างรวดเร็ว (Saccade) โดย cortex
   และช่วยประคองตาให้ ‘มองตาม’ อย่างนิ่มนวล (persuit) โดย gaze center ใน brainstem/cerebellar
2. ระบบประสาทอัตโนมัติ โดยอวัยวะภายในหูชื่อ vestibular semicercular canal ทำหน้าที่ให้ตามองอยู่ที่เดิมเมื่อศรีษะเคลื่อน
    (Vestibuloocular reflex)
3. การมองเห็นที่คมชัด ช่วยให้ตาไม่ต้องขยับปรับโฟกัสบ่อย
ความผิดปกติของ 1 ใน 3 สิ่งข้างบนทำให้เกิด nystagmus ได้

Physiologic nystagmus
    Nystagmus สามารถพบในคนที่ไม่มีรอยโรคใดๆ (physiologic nystagmus) ด้วยการทำให้ vestibular ‘หลง’ ว่ามีการหมุนของศรีษะ (illusion of head movement) เช่นการนั่งม้าหมุนเร็วๆ เมื่อหยุดหมุนแล้ว vestibular ก็ยังหลงว่าหมุนอยู่สักระยะหนึ่ง หรือการทำให้อุณหภูมิในหูข้างหนึ่งสูงขึ้น จึงทำงานมากกว่ากว่าอีกข้าง

Pathologic nystagmus
  อาจเกิดจาก โรคหลอดเลือดสมองที่ brainstem เรียกว่า vertebrobasilar stroke ซึ่งผู้ป่วยไม่มีอ่อนแรงแขนขาครึ่งซึก แต่มาด้วยเวียนศรีษะ  โชคดีที่สาเหตุจากสมองพบน้อยกว่าจากอวัยวะในหู vestibular จากการอักเสบ มีหินปูนระคาย  ทำให้ทำงานมากขึ้น  หรือยาบางชนิดมีผลให้ทำงานน้อยลงส่งผลให้ อีกข้างทำงานมากกว่า

สรุปง่ายๆ คือ Nystagmus  เกิดจากการ ‘หลง’ ว่าศรีษะมีการเคลื่อน จึงเคลื่อนตาไปตรงข้าม (ทั้งที่ไม่มีการเคลื่อนศรีษะจริง) ก่อนที่สมองจะรู้ตัวกระตุกกลับอย่างรวดเร็ว 
กรณี 

์


กลไกการเกิด nystagmus จากหู

vestibular semicircular canal  ประกอบด้วยสาม canal ที่วางตัวตั้งฉากกัน (เหมือนมุมกล่อง) การ ‘หลง’ ของแต่ละ canal
มีผลต่อทิศการเกิด nystagmus แนวนอนซ้ายขวา (Horizontal)  เกิดจากกล้ามเนื้อตา MR, LR คุมโดย  Horizontal canal
การหมุน (tortion) ขึ้นบน เกิดจากกล้ามเนื้อตา IO,SR Posterior canal  
หมุนลงล่าง เกิดจากกล้ามเนื้อตา IR,SO  คุมด้วย Anterior canal
จะเห็นว่าการขึ้น ลง แบบตรงๆ (vertical) จะเกิดขึ้นต่อเมือเกิดปัญหากับ Post หรือ Ant canal ทั้งสองข้าง
ด้วยเหตุนี้ เมื่อมี vertical nystagmus เราจึงต้องระวังว่าไม่น่าจะเกิดจากนิ่วในหู (BPPV) เพราะโอกาสน้อยที่ หินปูนจะก่อปัญหาใน canal เดียวกันทั้งสองข้าง

กลไกการเกิด nystagmus จากก้านสมอง

ก้านสมองส่วน midbrain และ medulla ควบคุมการมองขึ้นลง (vertical gaze)   ทำให้เกิด vertical nystagmus
เมื่อสมองส่วน midbrain ถูกรบกวนจะมีผลให้เกิด nystagmus ที่ดึงตากระตุกขึ้นเรียกว่า upbeat  เพราะขาดสัญญาณเข้าจาก ant canal vestibular
ขณะที่ส่วน medulla จะเกิดnystagmus แบบดึงตากระตุกลง เรียกว่า downbeat เพราะขาดสัญญาณของ post canal vestibular

ก้านสมองส่วน pon ควบคมการมองซ้ายขวา (Horizontal gaze)  การเกิด nystagmus เป็นแบบ Horizontal nystagmus


การแยก nystagmus จากหู และจากก้านสมอง 

1. Horizontal nystagmus ที่กระตุกไปทั้งซ้ายและขวา น่าจะเกิดจากเหตุในสมองส่วน pon
2. Vertical nystagmus น่าจะเกิดจากเหตุในสมองส่วน midbrain หรือ medulla
3. Tortional nystagmus  บอกได้ยากต้องอาศัยข้อมูลอื่นๆ 

เทคนิคการตรวจร่างกาย ที่ช่วยในการแยกคือ
1. Vestibular head trust
2. Vestibular reflex suppression



ประเด็นสำคัญคือ
1. ส่วนมาก Nystagmus มักเกิดจาก vestibular
2. การสังเกต nystagmus ช่วยในการแยกสาเหตุการเวียนศรีษะจากหูหรือสมองได้
3. VOR Head thrust ถ้าปกติแปลว่า vestibular ยังทำงานดี แต่ถ้าผิดปกติอาจเกิดจากหูหรือสมองก็ได้
4. การแยกสาเหตุเวียนศรีษะจากสมองและหู จาก nystagmus ไม่สามารถทำได้ 100%   ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองจึงต้องระวังเป็นพิเศษ
1) Uptodate Overview of nystagmus
2)  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC175733…