โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันหรือโรคหัวใจขาดเลือด เป็นโรคที่พบบ่อยมากขึ้นเรื่อยๆ ในประเทศไทยปัจจุบันและในขณะนี้พบว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน ยังเป็นสาเหตุสำคัญที่ก่อให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลว มีจำนวนคนไทยเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันมากเป็นอันดับสองรองจากการประสบอุบัติเหตุ ซึ่งโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันนี้มีวิธีในการรักษาอยู่หลายวิธี ได้แก่ การใช้ยาในการรักษา การผ่าตัดต่อหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ (เรียกว่า การผ่าตัดบายพาส) และการใช้บอลลูนเพื่อขยายหลอดเลือดที่ตีบตัน ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องศึกษา ถึงปัจจัยเสี่ยง สาเหตุ อาการและการรักษาของโรคนี้ให้เข้าใจ
อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกตรงกลางร้าวไปไหล่ซ้ายและแขนซ้าย บางรายมีปวดร้าวขึ้นไปตามคอ อาการเป็นมากขึ้นเวลา ออกแรง นั่งพักจะดีขึ้น ในรายที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบมากจนตัน จะทำให้มีการขาดเลือดอย่างรุนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจ จนเกิดภาวะ กล้ามเนื้อหัวใจตายในที่สุด ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกรุนแรง กระสับกระส่าย เหงื่อออกตัวเย็น ถ้านำส่งโรงพยาบาล ไม่ทัน ก็อาจเสียชีวิตได้
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
1.เพศ
พบว่าเพศชายมีอัตราการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตันได้มากกว่าเพศหญิง 3 เท่า และมีอัตราการเสียชีวิตในเพศชายมากกว่าเพศหญิงถึง 5 เท่า
2.ประวัติครอบครัวเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน
ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตันก่อนวัยอันควร(ผู้ชาย อายุน้อยกว่า 55 ปี,ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 65 ปี)จะมีความเสี่ยงที่ จะเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน
จากการศึกษาพบว่า ผู้ชายที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายจะเพิ่มอัตราเสี่ยงเป็น 2-20เท่าของผู้ชาย ที่ไม่มี ประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจ
3. ภาวะไขมันในเลือดสูง
โคเลสเตอรอลสูง โอกาสการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตันจะเพิ่มขึ้นตามระดับโคเลสเตอรอลที่เพิ่มขึ้น
ภาวะต่อไปนี้เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน
- โคเลสเตอรอลรวม(Total cholesterol) และ LDL cholesterol สูง
- HDL cholesterol ต่ำ(จากการศึกษาของ Framingham พบว่าอัตราเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายจะเพิ่มขึ้น 25%สำหรับทุกๆ 5mg/dLที่ลดลงต่ำกว่าค่ามัธยฐานของ HDL cholesterol ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง)
- Total cholesterol/HDL cholesterol ratio(อัตราส่วนระหว่างโคเลสเตอรอลและHDL)สูง
จากการศึกษาพบว่า
• ในผู้ชายที่มีค่า ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 6.4 จะมีอัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2-14%เทียบกับในกลุ่มที่มีค่า total cholesterol หรือ LDL cholesterol ระดับเดียวกัน
• ในผู้หญิงที่มีค่า ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 5.6 จะมีอัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้น 25-45%เทียบกับในกลุ่มที่มีค่า total cholesterol หรือ LDL cholesterol ระดับเดียวกัน
ในทางตรงกันข้ามในคนที่มีระดับ ratio เดียวกัน แม้มีระดับ total cholesterol or LDL เพิ่มขึ้นก็ไม่ทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
ไตรกลีเซอไรด์(Triglyceride) สูง,ระดับ Lp(a)(เป็นไขมันที่เกาะรวมอยู่กับโปรตีนชนิดหนึ่ง เรียกว่า lipoprotein a) สูง
การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง เน้นที่การคุมอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและโคเลสเตอรอลสูงร่วมกับการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ถ้าไม่ได้ผลจึงใช้ยาลดไขมันในเลือด
ผลดีของการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง สามารถลดอัตราการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดและอัตราการเสียชีวิต จากโรคหัวใจ ได้ ทั้งในคนที่ไม่เคยเป็นโรคหัวใจมาก่อนและผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจอยู่แล้ว
4.ความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงทำให้มีกล้ามเนื้อหัวใจโตและเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด,หัวใจล้มเหลว,การเสียชีวิต
ฉับพลัน,การเกิดโรคอัมพาตจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
ความดันโลหิตที่สูงไม่ว่าจะเป็นความดันโลหิตตัวบน(systolic blood pressure) หรือความดันโลหิตตัวล่าง(diastolic blood pressure)ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเส้นเลือดหัวใจและเส้นเลือดสมองตีบตันได้แต่จะมีผลไม่เท่ากันในอายุที่ต่างกัน
จากการศึกษาพบว่า ผู้ที่อายุน้อยกว่า 50ปี ความดันตัวล่างจะมีผลต่ออัตราเสี่ยงมากที่สุด
ผู้ที่อายุ 50-59 ปี ความดันโลหิตทั้งตัวบน ตัวล่างและค่า pulse pressure (ค่าความแตกต่างระหว่าง ความดันโลหิตตัวบนและตัวล่าง) มีผลต่ออัตราเสี่ยงพอๆกัน
ผู้ที่อายุมากกว่า หรือเท่ากับ 60ปี ค่า pulse pressure จะมีผลต่ออัตราเสี่ยงมากที่สุด
การรักษาโดยการควบคุมอาหาร จำกัดอาหารเค็ม ร่วมกับการใช้ยาลดความดันโลหิตในรายที่ความดันสูงมากหรือเริ่มมีการทำลายอวัยวะภายในร่วมด้วย
ผลดีของการรักษาสามารถช่วยลดการเกิดภาวะอัมพาตจากสมองขาดเลือด,การเกิดหัวใจล้มเหลว รวมทั้งภาวะหัวใจขาดเลือดได้
5.Pulse pressure(ค่าความแตกต่างระหว่างความดันโลหิตตัวบนและตัวล่าง)
ในรายที่มีค่า pulse pressure เพิ่มขึ้น จะเพิ่มอัตราเสี่ยงของการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
6.เบาหวานและภาวะการควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี( glucose intolerance)
เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะเส้นเลือดแข็งตีบตัน(atherosclerosis)โดยเฉพาะในผู้หญิง
การรักษา โดยการควบคุมอาหารจำกัดอาหารจำพวกแป้งและน้ำตาล ร่วมกับการใช้ยาลดระดับน้ำตาล
7.ภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน
การเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตันในผู้หญิงจะเพิ่มขึ้นหลังหมดประจำเดือน เนื่องจากฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง
การรักษา โดยการให้ฮอร์โมนเสริมที่มีส่วนผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสติน
8.ปัจจัยที่เกี่ยวกับวิถีการดำเนินชีวิต(Lifestyle factors)
• การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
ช่วยป้องกันการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตันและลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ถึง 23% นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่ม ระดับ HDL cholesterol,ลดความดันโลหิต,ลดน้ำหนักและช่วยให้การคุมเบาหวานดีขึ้น
• การสูบบุหรี่
เป็นตัวการสำคัญของการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตัน ในผู้ที่สูบบุหรี่วันละอย่างน้อย 20 มวนจะเพิ่มอัตราการเกิด กล้ามเนื้อ หัวใจตาย 3 เท่า ในผู้ชาย และ 6 เท่าในผู้หญิงเทียบกับผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ รวมทั้งคนที่สูดควันบุหรี่ก็มีอัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้นด้วย
-อัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำลดลง50% ภายใน 1 ปีของการหยุดสูบบุหรี่ และกลับมาเท่าคนที่ไม่สูบบุหรี่ภายใน 2 ปี
-ประโยชน์ของการเลิกสูบบุหรี่จะยังคงอยู่ไม่ว่าจะเคยสูบมานานหรือสูบมามากเท่าไรก็ตาม
• อาหาร
นอกจากอาหารที่มีไขมันสูงจะเป็นตัวทำให้เกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตันแล้ว ยังพบว่าการทานผัก ผลไม้และอาหารที่มีเส้นใย อาหาร สูงจะช่วยลดอัตราเสี่ยงการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตันและอัมพาตจากเส้นเลือดสมองตีบตัน
การทานอาหารที่มีเส้นใยอาหารสูงจะช่วยลดอัตราการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตันและอัมพาตจากเส้นเลือดสมองตีบตันลงได้ถึง 40-50% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ทานเส้นใยอาหารต่ำ
• การดื่มสุรา
มีหลักฐานที่เชื่อได้ว่า การดื่มสุราในขนาดที่เหมาะสมจะช่วยลดอัตราการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบตันได้
จากการศึกษาผู้ชายและผู้หญิงในอเมริกา 490,000รายที่ดื่มสุราในปริมาณที่เหมาะสมพบว่าอัตราเสี่ยงการเสียชีวิตจาก
โรคเส้นเลือดและหัวใจลดลง เหลือ 0.7ในผู้ชาย และ 0.6ในผู้หญิง เมื่อเทียบกลุ่มที่ไม่ได้ดื่มสุรา ซึ่งเชื่อว่า แอลกอฮอล์ทำให้มี
การเพิ่มของ HDL cholesterol ได้
9.โรคอ้วน
มีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง,ภาวะ glucose intolerance, ภาวะดื้อต่ออินสุลิน,ระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น,ระดับ HDL cholesterolต่ำลง,ระดับ fibrinogenเพิ่มขึ้น
ความอ้วนเพิ่มอัตราการเสียชีวิตรวมและที่เกิดจากโรคหลอดเลือดและหัวใจ จากการศึกษาพบว่าคนอ้วน(BMIหรือดัชนีมวลร่างกาย มากกว่า หรือเท่ากับ 40)จะมีอัตราการเสียชีวิตโดยรวมสูงที่สุด คิดเป็น 2.7เท่าในผู้ชายและ 1.9เท่าในผู้หญิง
การศึกษาพบว่าการมีน้ำหนักเพิ่มมากหลังอายุ 20ปีจะเพิ่มโอกาสการเสียชีวิตจากโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน เช่นกัน(รายงาน
ในผู้ชายที่ศึกษา 6874 รายเป็นเวลาเกือบ 20 ปี โดยเทียบกันในกลุ่มอายุ,การออกกำลังกาย,การสูบบุหรี่ใกล้เคียงกัน พบว่า
อัตราเสี่ยงของการตายจากโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน ต่ำที่สุดในกลุ่มที่มีน้ำหนักคงที่คือเพิ่มไม่เกิน 4% หลังอายุ 20 ปี
อัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็น 1.57 เท่า ในกลุ่มที่มีน้ำหนักเพิ่ม 4-10%
อัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็น 2.76 เท่า ในกลุ่มที่มีน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 35%)
การรักษาเส้นเลือดหัวใจตีบ มี 3 วิธี คือ
1. รักษาโดยใช้ยา
เป็นวิธีการรักษาหลักในรายที่เป็นไม่มาก หรือช่วยลดอาการแน่นหน้าอกหรือเหนื่อยหอบ อาจใช้เป็นวิธีการรักษาเดี่ยวๆ หรือใช้ร่วมกับการรักษาด้วยวิธีอื่น
ยาที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตในคนที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน ได้แก่ แอสไพริน,ยาปิดกั้นเบต้า(Beta blocker)
ยาที่ใช้ลดอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มี 3 กลุ่ม คือ
- ยากลุ่ม Nitrates ช่วยขยายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ มีทั้งแบบอมใต้ลิ้น(ออกฤทธิ์ภายใน 2-5 นาที และอยู่ได้นาน 15-30นาที), แบบรับประทาน(ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาทีแล้วแต่ชนิดของยา) และแบบแผ่น ปิดหน้าอก(ออกฤทธิ์ช้าเริ่มออกฤทธิ์ ประมาณ 30 นาที อยู่ได้นาน 8-14 ชม.มักติดไว้ที่หน้าอกตอนเช้าและเอาออกตอนเย็น ไม่ปิดไว้ตลอดเวลาเพราะจะทำให้เกิดภาวะดื้อยาได้)
อาการข้างเคียงที่สำคัญคือ ปวดศีรษะ และเวียนหัว
- ยากลุ่ม Beta blockers ช่วยลดการบีบตัวของหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง และลดความดันโลหิต
อาการข้างเคียงที่สำคัญคือ หลอดลมหดเกร็งตัว หัวใจเต้นช้า ในผู้ชายอาจเกิดภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศได้(ประมาณ 10%) และไม่ใช้ ในรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงแขนขาเพราะอาจทำให้เป็นมากขึ้นได้
- ยากลุ่ม Calcium blockers ช่วยขยายเส้นเลือด ลดความดันโลหิต และลดการบีบตัวของหัวใจ
อาการข้างเคียงที่สำคัญคือ ร้อนวูบวาบบริเวณใบหน้า, เวียนหน้า, บวมบริเวณขา
นอกจากนี้ยังมียาที่มีประโยชน์ในโรคนี้ ได้แก่
- ยาลดไขมันในเลือด ในรายที่มีระดับไขมันในเลือดสูงร่วมด้วย
- ยากลุ่ม ACEI(=Angiotensin converting enzyme inhibitors)จะมีประโยชน์ในรายที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือในราย กล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลงน้อยกว่า 40%
2. รักษาโดยการสวนหัวใจทำบอลลูนขยายเส้นเลือด
- ไม่สามารถทำได้ทุกราย
- ทำได้เฉพาะในรายที่เส้นเลือดมีการตีบเฉพาะจุดอย่างชัดเจน และควรตีบมากกว่า 50% ขึ้นไป
- มักทำในรายที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบ 1-2 เส้น(ถ้าตีบ 3 เส้นการผ่าตัดจะได้ผลดีกว่า)
- ไม่ควรทำในรายที่มีความเสี่ยงสูง เช่น กรณีเส้นเลือดตีบที่บริเวณโคนของเส้นเลือดแดงโคโรนารี่ด้านซ้าย
การใส่ขดลวดพร้อมกับการทำบอลลูน(Stenting) ในปัจจุบันมักใส่ stent ร่วมด้วย ในรายที่ต้องทำบอลลูน เพื่อลดอัตราการเกิดตีบซ้ำ ของเส้นเลือด หลังทำบอลลูน จากการศึกษาพบว่า
ถ้าทำบอลลูนโดยไม่ใส่ stent จะมีอัตราการตีบซ้ำของเส้นเลือด 30-40%
ถ้าทำบอลลูนพร้อมกับใส่ stentแบบธรรมดา จะมีอัตราการตีบซ้ำของเส้นเลือด 20-30%
ถ้าทำบอลลูนพร้อมกับใส่ stent แบบเคลือบยาต้านการตีบเส้นเลือด(drug eluting stent) จะมีอัตราการตีบซ้ำของเส้นเลือด<10%
3. รักษาโดยการผ่าตัดต่อเส้นเลือดหัวใจ
- ใช้ในกรณีที่มีการตีบของเส้นเลือดหัวใจมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ตีบเป็นทางยาว
- มักใช้ในรายที่มีเส้นเลือดตีบ 3 เส้นโดยเฉพาะตีบแบบกระจายทั่วไป หรือในรายเส้นเลือดตีบที่บริเวณโคนของเส้นเลือดแดง โคโรนารี่ด้านซ้ายหรือรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากการทำบอลลูนขยายเส้นเลือดหัวใจ
การทำบอลลูนขยายหลอดเลือด
การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ เพื่อรักษาโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน หรือที่เรียกว่า coronary angioplasty เป็นการขยายเส้นเลือดหัวใจ บริเวณที่มีการตีบตัน ให้ถ่างออก เพื่อให้เลือดไหลผ่านได้สะดวกขึ้น
ทำไมต้องรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดด้วยวิธี PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty)
การทำ PTCA ได้แพร่หลายและนิยมกันมากขึ้นเรื่อยๆ ในประเทศไทยก็ได้มีการรักษาโดยวิธี PTCA ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ หลายแห่งทั้งของรัฐบาลและเอกชน ระยะเวลาในการทำ PTCA เฉลี่ยส่วนใหญ่จะใช้เวลาประมาณ 0.5 -1.5 ชม. ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของหลอดเลือดที่ตีบ และจำนวนของหลอดเลือดที่ตีบด้วย ข้อดีของการทำ PTCA คือ ทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บหน้าอกได้อย่างรวดเร็ว และระยะเวลาพักฟื้นภายในโรงพยาบาลก็จะสั้นมาก ผู้ป่วยส่วนมากจะสามารถกลับบ้านได้ภายใน 1-2 วัน และกลับไปทำกิจกรรม หรืองานต่างๆ ได้ตามปกติภายใน 1 สัปดาห์ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแล้ว พบว่าผู้ป่วยจะต้องอยู่ในโรงพยาบาล 1-2 สัปดาห์ และกลับไปทำงานได้ตามปกติภายในประมาณ 3-4 สัปดาห์
ปัจจัยประกอบการพิจารณา
ในการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจนั้น แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยหลายๆ อย่างประกอบกัน ได้แก่
- ขนาดของเส้นเลือดที่ตีบตัน
- ตำแหน่งและความรุนแรงของการอุดตัน รวมทั้งลักษณะของเส้นเลือดหัวใจ ในผู้ป่วยบางรายพบว่าเส้นเลือดมีลีกษณะที่คดเคี้ยวมากกว่าปกติ การทำบอลลูนอาจไม่ประสบความสำเร็จ หรือไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร
ในแง่ของขนาดเส้นเลือดที่ตีบตัน ส่วนใหญ่แล้วเส้นเลือดหัวใจที่มีขนาดใหญ่กว่า 1 มิลลิเมตร สามารถทำบอลลูนได้ทุกเส้น แต่หากเล็กกว่า 1 มิลลิเมตร แพทย์ก็จะไม่ใช้วิธีนี้ เนื่องจากเส้นเลือดมีขนาดเล็กเกินไป แม้ทำบอลลูนแล้วเลือดก็จะไหลได้ไม่ดี ไม่นานก็ขอดเป็นลิ่มเลือดขึ้นมาอีก โดยทั่วไปพบว่าในผู้ป่วยที่รักษาด้วยการทำบอลลูนร้อยละ 30 หรือประมาณหนึ่งในสามราย มีโอกาสที่เส้นเลือดจะตีบอีกภายในหนึ่งปี
สำหรับตำแหน่งของการอุดตัน และลักษณะของเส้นเลือดหัวใจ ในกรณีที่เส้นเลือดหัวใจมีลักษณะที่คดเคี้ยวมากผิดปกติ การทำบอลลูนอาจไม่ประสบความสำเร็จ และถือว่าเป็นกรณีที่ยาก พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่ทำบอลลูนยากจะเป็นโรคเบาหวานร่วม ด้วย และมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานหลายชนิด เส้นเลือดมีความเสียหายเกิดขึ้นมาเป็นเวลานาน อันเนื่องมาจากการดูแลรักษาโรคเบาหวานอย่างไม่มีประสิทธิภาพก่อนหน้านั้น
ข้อบ่งชี้ในการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ
อาการเจ็บหน้าอกไม่ทุเลาหลังจากรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว
ปัญหาที่อาจพบได้
- แพ้สารทึบรังสี
- เลือดออกในตำแหน่งที่ใส่สายสวน
- เลือดไม่ไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วน (พบได้น้อยมาก)
- เกิดอันตรายต่อลิ้นหัวใจ
- ไตวาย
- หัวใจเต้นผิดจังหวะ
การทำสเต้นท์ (stent)
โดยทั่วไปพบว่า ในผู้ป่วยที่รักษาด้วยการทำบอลลูนร้อยละ 30 หรือประมาณหนึ่งในสามราย มีโอกาสที่ เส้นเลือดจะตีบอีกภายใน 1 ปี ซึ่งผู้ป่วยในส่วนร้อยละ 30 ที่ว่านี้ แพทย์จะใช้วิธีการทำสเต้นท์ ซึ่งเป็นตาข่ายลวดเล็กๆ ที่สามารถขยายใหญ่ขึ้นได้
วิธีการทำสเต้นท์ จึงหมายถึง การเอาตาข่ายเล็กๆ ครอบบอลลูน แล้วสอดเข้าไปในเส้นเลือดจากบริเวณขาหนีบ เช่น เดียวกับการทำบอลลูน เมื่อถึงบริเวณเส้นเลือดที่ตีบ ก็ปั้มให้บอลลูนขยายตัว บอลลูนก็จะดันให้สเต้นท์ขยายตัว ขึงอยู่ที่เส้นเลือด เพื่อไม่ให้เส้นเลือดแฟบตีบอีก
ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการทำสเต้นท์
- ปฏิกิริยาแพ้
- ก้อนเลือดอุดตัน
- ก้อนเลือดจับที่สเต้นท์
- เกิดการฉีกขาดของท่อหรือเส้นเลือดที่ใส่สเต้นท์ไว้
การทำผ่าตัดบายพาส
ผู้ป่วยที่ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจได้ผลดี ก็ไม่จำเป็นต้องทำสเต้นท์ แต่หากทำบอลลูนแล้ว เส้นเลือดยังกลับแฟบตีบอีก ก็ต้องใส่สเต้นท์ เพราะฉะนั้น ก่อนที่จะมีการทำสเต้นท์ในผู้ป่วยรายใด ผู้ป่วยรายนั้นจะต้องผ่านการทำบอลลูนมาก่อนเสมอ แต่ผู้ป่วยที่ทำบอลลูนแล้วเส้นเลือดกลับมาตีบอีก แพทย์ อาจวินิจฉัยให้ทำการผ่าตัด หรือทำสเต้นท์ก็ได้ ทั้งนี้จะขึ้นอยู่กับอาการของการตีบ ความรุนแรงและการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น เมื่อแพทย์เห็นว่าผู้ป่วยมีอายุมากก็อาจจะทำเสต้นท์ซักทีก่อน ถ้าไม่ได้ผลก็ทำการผ่าตัด หรืออาจให้ทำการผ่าตัดเลยก็ได้
การดูแลตัวเองหลังทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI)
1. ในสัปดาห์แรก ต้องการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่รอยแทงเข็ม การมีรอยฟกช้ำรอบๆรอยแทงถือเป็นเรื่องปกติ ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนได้แก่
(1) มีเลือดออกแล้วคั่ง (hematoma)
(2) เลือดเซาะจนผิวหนังโป่งขึ้นเป็นก้อนแล้วเต้นตุบๆ (pseudoaneurysm)
(3) เกิดการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำและแดง (AV fistula) จนเกิดเสียงฟู่ๆขึ้น
(4) ปลายแขนหรือปลายขาขาดเลือดเลี้ยง (limb ischemia)
(5) อักเสบติดเชื้อเป็นฝี
(6) ลามไปเกิดฝีหรือเลือดคั่งที่หลังช่องท้อง (retroperitoneal hematoma) ซึ่งไปทำให้เกิดอาการปวดหลังหรือบั้นเอวหรือความดันตกจากการเสียเลือดเข้าไปในช่องหลังช่องท้องได้ ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้ 2-6% เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ในสัปดาห์แรกจึงไม่ควรออกกำลังกายมากหรือยกของหนัก แต่ออกกำลังกายตามแผนการฟื้นฟูหัวใจได้
2. การติดตามดูการทำงานของไตซึ่งอาจเสียไปจากพิษของสารทึบรังสี ปัจจุบันห้องสวนหัวใจส่วนใหญ่ใช้สารทึบรังสีชนิด non-ionic ซึ่งเป็นพิษต่อไตน้อยลง แต่ก็ยังมีพิษอยู่พอควร โดยเฉพาะในคนสูงอายุและคนเป็นเบาหวาน หากเจาะเลือดดูครีอาตินินซึ่งบอกการทำงานของไตจะพบว่าการทำงานของไตจะทรุดลง 2-5 วันแรกหลังทำแล้วจะค่อยๆกลับเป็นปกติใน 2 สัปดาห์ ในระยะสองสัปดาห์แรกนี้ การดื่มน้ำให้เพียงพอช่วยป้องกันความเสียหายต่อไตได้
3. การประเมินอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ PCI เนื่องจากประมาณ 50% ของผู้ทำ PCI จะมีอาการเจ็บหน้าอกหลังทำ เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอกต้องไปหาหมอเพื่อประเมินร่วมกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ถ้าเจ็บหน้าอกไม่มาก โดย ECG ปกติ ก็ช่วยยืนยันได้ว่าไม่มีอะไรซีเรียส
4. การเฝ้าระวังภาวกลับมาขาดเลือดอีก (Recurrent Ischaemia) ซึ่งอาจเกิดจาก (1) การกลับตีบใหม่ (restenosis) ที่มักจะเป็นช่วง 3-12 เดือน (2) โรคเดินหน้าต่อไป ไปตีบที่หลอดเลือดอื่นอีก กรณีนี้มักเป็นเมื่อพ้น 12 เดือนไปแล้ว (3) กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนมากขึ้นด้วยเหตุใดก็ตาม เช่นโลหิตจาง ลิ้นห้วใจตีบ ออกกำลังกายมากขึ้น เป็นต้น แผนการเฝ้าระวังนี้แพทย์จะเป็นผู้แนะนำ ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการกลับตีบใหม่สูง แพทย์อาจเฝ้าระวังด้วยการตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) เมื่อครบหกเดือน แม้ว่าจะเป็นการตรวจที่ไม่ดีนักเพราะมีความไวเพียง 50% หรือแพทย์อาจตรวจหัวใจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ซึ่งทำได้โดยไม่ต้องกลัวขดลวดวิ่งเพราะแรงแม่เหล็ก หรือกรณีที่ใส่ขดลวดไว้ที่จุดสำคัญ (left main) แพทย์อาจเฝ้าระวังโดยการสวนหัวใจฉีดสีดูซ้ำหลังทำ PCI แล้ว 3-9 เดือน ก็ได้
5. การให้ยาป้องกันการกลับตีบใหม่ มาตรฐานปัจจุบันคือให้ยาแอสไพรินควบกับคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ทุกรายนานอย่างน้อยสี่สัปดาห์ เนื่องจากมีข้อมูลใหม่เรื่องการกลับตีบแบบล่าช้า (late stent thrombosis) แพทย์บางท่านจึงให้ควบนี้ไปนานถึง 1 ปี หลังจากนั้นก็ให้แต่แอสไพรินตัวเดียวไปตลอดชีวิต ในกรณีพิเศษที่มีการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมด้วย แพทย์อาจให้ตัวที่สามคือยาวาร์ฟารินควบเข้าไปด้วย
6. การจัดการหัวใจเต้นผิดปกติ ซึ่งหากมีขึ้นแพทย์ต้องเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง ยากั้นเบต้าเป็นตัวเลือกที่เลือกใช้ได้อย่างปลอดภัย ส่วนยา amiodaroneซึ่งเป็นยายอดนิยมนั้นก็ใช้ได้อย่างปลอดภัยถ้าไม่มีหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย แต่ว่ายานี้ไม่ได้ทำให้อัตราตายลดลงแต่อย่างใด ในกรณีที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปแล้วอย่างถาวร แพทย์อาจแนะนำให้ฝั่งเครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติหรือ ICD เพื่อรับมือกับภาวะหัวใจเต้นรัวหรือหยุดเต้นที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดขึ้น
7. การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลว เมื่อเกิดหัวใจล้มเหลวขึ้น หมายถึงมีอาการหอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม นอนราบไม่ได้ บวม แพทย์จะรักษาด้วยยาในกลุ่ม ACEIs ร่วมกับยาขับปัสสวะในกลุ่มยาต้าน Aldosterone เฉพาะรายที่ทนยา ACEiไม่ได้ จึงจะใช้ยาในกลุ่ม ARB แทน กรณีที่หัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาและคลื่นหัวใจมี prolonged QT ซึ่งบ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างสองข้างทำงานไม่เข้ากัน (dyssynchrony) แพทย์อาจแนะนำให้ฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบคู่ (biventricular pacing) ซึ่งเรียกว่าเป็นการรักษาให้หัวใจเต้นเข้าขากัน (cardiac resynchronisation therapy หรือ CRT)
8. การป้องกันโรคหัวใจขาดเลือดไม่ให้เป็นมากขึ้นไปกว่าเดิม (secondary prevention) ได้แก่การปรับวิถีชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงของโรคลง กล่าวคือ
(1) เลิกบุหรี่
(2) ลดการดื่มแอลกอฮอล์
(3) ออกกำลังกายให้ถึงระดับเหนื่อยพอควรวันละอย่างน้อยครี่งชั่วโมงสัปดาห์ละไม่น้อยกว่าห้าวัน
(4) ปรับโภชนาการให้มีสัดส่วนของผัก ผลไม้สูง และมีส่วนของแคลอรี่ ไขมัน และเกลือ ต่ำ
(5) ถ้าไขมันในเลือดยังสูงอยู่ต้องใช้ยาลดไขมันในเลือด โดยมีจุดที่จะต้องใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือหากไขมัน LDL สูงเกิน 100 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(6) ถ้าความดันเลือดสูงอยู่ก็ใช้ยาลดความดัน โดยมีจุดที่จะใช้ยาต่ำกว่าคนทั่วไป กล่าวคือถ้าความดันเลือดเกิน 140/80 ก็เริ่มใช้ยาแล้ว
(7) วางแผนชีวิตใหม่ ให้มีเวลาพักผ่อนพอเพียง และจัดการความเครียดอย่างเหมาะสม
ประวัติการการทำบอลลูนขยายหลอดเลือด(coronary angioplasty)
3000 B.C. ชาวอียิปต์ใช้ท่อเหล็กสวนช่องปัสสาวะได้เป็นผลสำเร็จ
400 B.C. มีการใช้ท่อที่ทำมาจากต้นกกในศพเพื่อศึกษาการทำงานของลิ้นหัวใจ
1711 — Hales สวนหลอดเลือดได้ดป็นผลสำเร็จในม้าโดยใช้ท่อทองเหลือง ท่อหลอดแก้ว และ หลอดลมห่าน
1844 — Bernardนักสรีรวิทยาชาวฝรังเศส ใช้คำว่า cardiac catherization เป็นครั้งแรกและใช้อุปกรณ์ที่ใช้สวนทำการบันทึกความดันโลหิตเป็นครั้งแรก
1929 — การปฏิบัติการ cardiac catherization ถูกถ่ายทอดโดย drwerner Forssmann ชาวเยอรมันเป็นครั้งแรก
1941 — Cournand และ Richardsใช้cardiac catheter ไว้เพื่อวินิจฉัยเป็นครั้งแรก ใช้catheter techniques ให้เป็นประโยชน์เพื่อ cardiac output.
1956 — Forssmann, Cournand และ Richards ได้รับรางวัลร่วม. Cournand กล่าวปราศัยในงานมอบรางวัลว่า "the cardiac catheter was...the key in the lock."
1958 — The diagnostic coronary angiogram — กุญแจสู่การสร้างรูปของหัวใจถูกค้นพบโดย Dr. Mason Sones
1964 — Transluminal Angioplasty,แนวความคิดเหี่ยวกับการจำลองรูปหลอดเลือดแดงใหม่ได้รับการนำเสนอโด Dr. Charles T. Dotter
1967 — Dr. Rene Favaloro ทำการผ่าตัด saphenous vein graft (ทำบายพาส)ใน Cleveland ,United states of America
1967 — Judkins Technique of coronary angiography ได้รับการนำเสนอ
1974— Andreas Gruentzig ทำบอลลูนจากภายนอกได้เป็นผลสำเร็จ
1976 — Gruentzig นำเสนอผลของการศึกษา coronary angioplasty ในสัตว์ต่อ American Heart Association meeting
1977 — การทำบอลลูนที่ coronary โดย Gruentzig, Myler และ Hanna ใน San Francisco ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก
1977 — Andreas Gruentzig ทำ cath lab PTCA กับผู้ป่วยขณะที่ยังตื่นอยู่ที่ Zurich
1978 — PTCA กรณีแรกทำโดย Mylerที่ San Francisco and Stertzerใน New York; Gruentzig สาธิตเป็นครั้งแรกใน Zurich, Switzerland,มีแพทย์ผู้บุกเบิก 28 ท่านเข้าร่วมและ International Dilatation Society ก่อตั้งขึ้น
1980 — Gruentzig สาธิตPTCA ที่ Zurich 5 ครั้งสุดท้ายโดยมี Sones, Judkins and Dotter เข้าร่วม แล้วเขาย้ายไปที่ Atlanta, GAที่ที่เขาได้เป็นผู้อำนวยการ of Interventional Cardiology ณ Emory University National Heart, Lung & Blood Institute เริ่มสนับสนุนปฏิบัติการPTCA registry angioplasties 1000 กรณีแรกได้เกิดขึ้นทั่วโล guiding catheters ได้ถูกค้นพบ
1982 — over-the-wire coaxial balloon systems ได้รับการนำเสนอ, brachial guiding catheters & steerable guide wires ได้รับการพัฒนา
1985 —ปีแห่งการสูญเสีย interventional medicineเมื่อ Dotter, Sones, Judkins และGruentzig เสียชีวิต
1986 — coronary atherectomy devicesได้ถูกประดิษฐ์ขึ้น; Jacques Puel และ Ulrich Sigwart ปลูกถ่ายcoronaryได้สำเร็จเป็นครั้งแรกที่ Wallstent,Toulose, France
1987-1993 —rotational atherectomy devices (Rotablator), intravascular ultrasound (IVUS) and stents ได้ถูกประดิษฐ์ขึ้น
1994 — the Palmaz-Schatz stent ได้รับการรับรองโดยF.D.A.สำหรับการใช้งานในสหรัฐ
1994-1997 — stents เป็นสิ่งปรกติและได้กำจัดความซับซ้อนไป
1997 — angioplasties มากกว่า 1 ล้านคนจะปฏิบัติงานทั่วโลกจึงทำให้ angioplasty เป็นสิ่งปกติ
2002 — ครบรอบ 25 ปีของ angioplasty ในผู้ป่วยขณะยังตื่นอยู่
http://www.youtube.com/watch?v=I45kJJoCa6s
Percutaneous Coronary Intervention- Coronary Angioplasty
http://www.youtube.com/watch?v=3Nf6Q2skGOM
Heart Bypass Surgery (CABG)
อ่านต่อได้ที่ ..... http://www.gotoknow.org/blogs/posts/499332
ความเห็น (24)
เนื้อหาดีมากเลยครับ ได้รู้ถึงประวัติสมัยก่อนกว่าจะมาเป็นการรักษาหลอดเลือดหัวใจในปัจจุบัน โดยเฉพาะวิธีการทำบอลลูน เคยเห็นของจริงแล้ว ^_^
มีประโยชน์มากๆเลย เรื่องนี้น่าสนใจมากๆ
เนื้อหาอัดแน่น ครบถ้วนดีจัง!! ขอบคุณสำหรับข้อมูลดีๆนะคะ > <
เป็นโรคที่น่ากลัวและใกล้ตัวกว่าที่คิด >< รักษาสุขภาพกันดีกว่าเนอะ
ข้อมูลแน่นมาก + +
ออกกำลังกายรักษาสุขภาพดีที่สุด
โรคที่คนเป็นกันเยอะมาก : O สิ่งที่สำคัญคือการรักษาสุขภาพ การรักษาเป็นหนึ่งทางเลือกแต่ควรเก็บไว้เป็นตัวเลือกท้ายๆนา : ))
รักษาสุขภาพกันด้วยนะ ^^
การรักษานี่พัฒนาได้น่าทึ่งมาก
เป็นความรู้ใหม่ที่น่าสนใจมากค่ะ ขอบคุณสำหรับบทความดีๆนะคะ ^^
ขอบคุณ สําหรับความรู้ดีๆนะครับ :)
เป็นบทความที่เต็มไปด้วยสาระดีมากเลย
มีประโยชน์มากๆเลย
ขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆนะ ^ ^
ได้ความรู้ดีมากเลยครับบ ขอบคุณมากครับ
ณรงค์ฤทธิ์
เป็นความรู้ใหม่ ที่น่าสนใจเลยนะเนี่ย
ได้ความรู้ดีๆเพิ่มขึ้นเยอะเลย ^^
เนื้อหาดีมากเลย...ได้ความรู้เพิ่มเติมเยอะแยะเลย ขอบคุณที่เอามาแบ่งปันน้า..
มีประโยชน์สำหรับทุกคนเลยอ่า ขอบคุณมากมาย =="
โห เนื้อหาเยอะมาก
ได้ประโยชน์มากๆเลยครับ
ได้ทราบอะไรหลายอย่างเลย
เป็นความรู้ที่น่าสนใจมาก
เนื้อหาดีมากๆๆๆเลย ขอบคุณที่ทำให้ได้ความรู้ใหม่นะ
เหมาะสำหรับ นศพ ได้เป็นอย่างดี
จะได้ระมัดระวังตัวในการใช้ชีวิตเพราะเวลา เป็นโรคทีมันรักษายากมากเลยเนอะ
ทำบอลลูนมาใหม่ๆเพิ่งรอดชีวิตมา
พ่อเป็นโรคหัวใจตีบและตันทั้ง3เส้นเลยหมอให้ผ่าทำให้คิดหนักกลัวการผ่าพอมาอ่านบทความนี้รู้สึกดีแต่ก็ยังกลัวอยู่ถ้ามีทางเลือกที่ดีกว่าแนะนำด้วยคะ