เราต้องนึกถึงโรคที่ร้ายที่สุดที่อาจเป็นได้ ไม่ว่าจะมีโอกาสน้อยแค่ไหนก็ตาม แล้วค่อยๆ ตัดออก จะได้ไม่พลาดในการวินิจฉัย ถ้าเราคิดถึงแต่โรคง่ายๆ ที่อาการตรงกัน แล้วให้การรักษาไป เผอิญว่าอาการทุเลาลง อาจพาให้เราหลงทางรักษาไปตามนั้น กว่าจะรู้ตัวย้อนกลับมา อาจสายเกินไป”

บันทึกห้องพยาบาล  ผิดเป็นครู

 

            “เราจะตรวจรู้ได้ยังไงล่ะพี่ว่า คนไข้ไม่ได้เป็นนิ่ว  ก็เราตรวจปัสสาวะไม่ได้นี่  แล้วคนไข้ก็มาด้วยอาการปวดท้อง  ไม่ใช่ปวดหลัง” ลักษณ์ น้องพยาบาลถามขึ้นทันทีหลังจากฟังฉันเล่าจบ

            “ใช่ เราไม่มีทางสรุปได้หรอกว่าเป็นนิ่วหรือเปล่า  แต่เราพลาดตรงที่เราไม่ได้คิดเผื่อว่าอาจเป็นกล้ามเนื้อหลังอักเสบงัย  เราต้องคิดเผื่อกรณีนี้ไว้ด้วยไม่ว่ามันจะมีโอกาสน้อยแค่ไหนก็ตาม  เรายังคิดไม่ครอบคลุมพอ”  ฉันพูดพลางหัวเราะเบาๆ พลางพูดต่อว่า

            “สงสัยพี่ต้องกลับไปดูกล้องวงจรปิดที่บ้านแล้วแหละว่า เมื่อวานพี่ออกจากบ้านในท่าไหน  จะได้ไม่ทำท่าแบบนี้อีก เฮ้อ อยู่ 2 เวรควบก็หนักแล้ว  ยังมาเจอเคสหนักใจพร้อมกัน ๒ คนอีกต่างหาก”

 

                หลังจากเคสของพนักงานหญิงรายที่สงสัยต้อหินเดินออกจากห้องพยาบาลไป  คนไข้รายอื่นๆ ก็ทยอยมารักษาเป็นระยะ   คืนนั้นเหตุการณ์ทั่วไปปกติดี  มีพนักงานหญิงอีกรายนึงที่ฉันแนะนำให้กลับบ้านไปพัก  เพราะเธอมาห้องพยาบาลด้วยอาการไข้สูง วัดไข้ได้ 38.6 c ทางรักแร้   ปวดเมื่อยตัว เจ็บคอ  น่าจะเป็นไข้หวัดใหญ่  ยังไงคืนนี้ก็ทำงานไม่ได้แน่  ถ้าจะนอนพักก็กลับไปนอนพักที่บ้านดีกว่า จะได้พักเต็มตา  เช้าขึ้นค่อยไปหาหมอ   นอกนั้นก็เจ็บป่วยประปรายพอให้ฉันได้ตื่นมาเป็นพักๆ จนกระทั่งเช้า …

                เวลาประมาณ 6 โมงครึ่งขณะฉันกำลังเคลียร์แฟ้มงานบนโต๊ะเพื่อจะได้เตรียมเก็บงาน หม่ำอาหารเช้า แล้วลงเวรกลับบ้าน  พนักงานชายตัวอ้วนใหญ่ (มาก) เดินเข้ามาในห้องพยาบาลด้วยอาการปวดท้องมาก  ดูจากสีหน้าเขาแล้วคงจะปวดมากจริงๆ   ตำแหน่งที่เขาชี้คือ บริเวณท้องน้อยด้านซ้าย   จากตำแหน่งที่เขาชี้ถ้าเป็นผู้หญิงก็จะคิดถึง ปีกมดลูก รังไข่ หรือกระเพาะปัสสาวะ   แต่ไม่แน่บางทีก็อาจเป็นไส้ติ่งได้เหมือนกัน  เพราะมีหลายครั้งที่คนเป็นไส้ติ่งเริ่มจากปวดท้องด้านซ้ายก่อนจะค่อยๆ ย้าย (มันเคลื่อนย้ายได้) มาตรงกลางและด้านขวา  แต่เคสนี้เป็นผู้ชายเพราะฉะนั้นก็ตัดเรื่องปีกมดลูก รังไข่ทิ้งไป

                ปวดท้องรุนแรงบริเวณของกระเพาะปัสสาวะ ก็จะคิดถึง นิ่ว   แต่อาการปวดจะเป็นอีกอย่าง แล้วน่าจะมีการปัสสาวะผิดปกติร่วมด้วย    รายนี้ให้ประวัติว่าปัสสาวะปกติ   ซึ่งถ้าจะให้แน่ก็ต้องตรวจปัสสาวะดูด้วย

                ปวดท้องรุนแรงกรณีของไส้ติ่ง มักจะมีท้องเสีย  คลื่นไส้อาเจียน  มีไข้  แต่บางทีก็อาจจะปวดท้องอย่างเดียวก่อนสักพักอาการคลื่นไส้อาเจียน มีไข้ ท้องเสียถึงจะตามมาทีหลัง

                เพราะดูว่าเขาปวดรุนแรงมาก  ก็เลยให้เขานอนพักสังเกตอาการก่อน โดยให้ยาสำหรับปวดท้อง ยาลดกรดรับประทาน เพื่อหวังให้ลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะคลายตัว  ลดทอนความรุนแรงของการปวด  ซึ่งถ้าอาการทุเลาได้  ก็ไม่จำเป็นต้องส่งรพ.   แต่ถ้าไม่ดีขึ้นก็วางแผนว่าจะส่งรพ.

                “นอนดูอาการก่อนนะ  ถ้าไม่ดียังไงค่อยไปรพ.”

                หลังจากนอนพักไปได้สักครู่  พนักงานก็ลุกขึ้นเดินกลับมาที่ห้องทำการรักษา  ตอนนั้นฉันสรุปงานเรียบร้อยแล้ว  กำลังกินอาหารเช้ากะว่าถ้ากินเสร็จจะเข้าไปดูอาการอีกครั้ง  สีหน้าของเขาดูไม่ดีขึ้นเลย  นิ่วหน้าตลอด  ก็เลยบอกให้เขาไปนอนที่เตียง จะขอตรวจร่างกายเผื่อจะพบอะไร

                เพราะเขาตัวใหญ่มากการใช้หูฟังตรวจฟังเสียงต่างๆ อาจจะพลาดได้  โดยเฉพาะสำหรับคนที่ไม่ค่อยได้ตรวจบ่อย อย่างฉัน  ทำให้ตอนแรกฉันไม่คิดจะตรวจดู  กะไว้ในใจว่าไม่ดีขึ้นก็ส่งรพ.   ทีนี้เห็นเขาไม่ดีขึ้นเลยคิดว่าลองตรวจร่างกายดูหน่อยก็ดี  อย่างน้อยเขาก็น่าจะรู้สึกดีขึ้น  แล้วฉันอาจจะได้ข้อมูลอะไรเพิ่มขึ้นบ้างก็ได้   น่าแปลกที่ตอนที่ฉันกดท้องเขาตรงตำแหน่งที่เจ็บ  เขากลับไม่แสดงอาการว่าเจ็บมาก  ได้แต่พูดว่า

                “เจ็บสะท้อนไปข้างหลังครับ”

                หน้าท้องบริเวณที่กดก็นุ่มดี  ไม่ตึงมือ  เสียงลำไส้ก็ดูว่าน้อยกว่าปกติเล็กน้อยเท่านั้น   ฉันคิดสงสัยในใจเหมือนกันว่าแปลกดี  ไม่ยักปวดตรงที่กดเท่าไร  น่าจะปวดเพิ่มขึ้นแต่ก็ไม่    แต่ทำไมดูว่าปวดมากจัง  แล้วบอกว่าปวดร้าวไปด้านหลัง   จริงสิ อาการอักเสบของอวัยวะภายในก็จะสะท้อนไปที่หลังได้นี่    เมื่อเห็นว่าดูท่าเขาปวดมากขึ้น  จึงเสนอว่าไปรพ.เถอะ

                “พี่จะกลับบ้านทางนั้นอยู่แล้ว  เดี๋ยวแวะส่งเธอที่รพ.ก่อนแล้วกัน  ว่าแต่โทร.บอกแฟนเราก่อนนะจะได้ไม่ตกใจ  ค่อยๆ บอกเป็นขั้นๆ เริ่มจากว่าปวดท้องก่อน  สักพักค่อยบอกว่าไปรพ.”  พนักงานรับคำพลางโทรศัพท์  ฉันเองก็ยกโทรศัพท์รายงานเข้าไปยังหน้างานเหมือนกัน   ทางหัวหน้างานยินดีให้ส่งรพ.ได้

                ระหว่างทางไปรพ. พนักงานกระสับกระส่ายนั่งไม่ติดพนักพิง   ดูว่าเขาปวดมากขึ้นมากจนเหงื่อออก หน้าซีด  ฉันเหลียวดูเขาพลางคิดในใจ   สภาพรถของฉันวันนั้นไม่ค่อยดีนัก  ช่วงล่าง โช้คอัพดูท่าว่าถึงกาลอวสาน  ต้องเปลี่ยน  กำลังว่าจะขับรถไปอู่วันนี้   แล้วยังต้องมารับภาระน้ำหนักกว่า 80 กก.ไปส่งรพ.อีก เฮ้อ  ช่างเถอะ คนไข้มาก่อนแล้วกัน   ขับเร็วมากก็ไม่ได้เมื่อไรจะถึงรพ.นะ   เพราะกังวลถึงรถมือก็เลยควานหาโทรศัพท์  กรรมเหมือนจะลืมโทรศัพท์ไว้ที่ห้องพยาบาลแฮะ   คิดอยากวนรถกลับไปเอาก่อนเพราะเพิ่งออกมาได้ไม่นาน  แต่สีหน้าของพนักงานทำให้ฉันเปลี่ยนใจ  เถอะไว้ย้อนกลับไปเอาทีหลังแล้วกัน

                ในที่สุดฉันก็ส่งเขาไปรพ.เรียบร้อย    รีบขับรถย้อนกลับไปเอามือถือ  นั่งพักสักแวบแล้วก็รีบแน่บกลับบ้าน   ขับรถแบบคลานไปที่อู่  และทิ้งรถไว้ที่นั่น    รีบไปทำธุระต่อ 

                ระหว่างรอทำธุระอยู่  ด้วยความห่วง อยากรู้ว่าพนักงานชายรายนั้นเป็นอะไร  จึงได้โทร.ย้อนกลับมาที่บริษัทฯ  ทว่าคำตอบที่ได้รับเล่นเอาฉันอึ้งไปเลย

                “เห็นน้องบอกว่า เป็นกล้ามเนื้ออักเสบ  แพทย์ฉีดยาแล้วให้กลับบ้านแล้วค่ะ”

            “Refer pain กรรมจริง” ฉันคราง (Refer pain หมายถึง อาการปวดของอวัยวะที่ตำแหน่งอื่น แต่มาแสดงอาการที่อีกตำแหน่งหนึ่ง เพราะปลายประสาทของอวัยวะนั้นมาโผล่บริเวณนี้พอดี)

            ด้วยความอยากรู้รายละเอียด  ก็เลยโทร.กลับไปหาพนักงาน  เขาเล่าว่า หมอให้ตรวจปัสสาวะก่อน  ไม่พบว่าเป็นนิ่ว  ก็เลยสรุปว่าเป็นกล้ามเนื้อหลังอักเสบและฉีดยาให้

                “หายปวดแล้วครับ” เสียงพนักงานชายพูดมาตามสาย

 

“เราจะตรวจรู้ได้ยังไงล่ะพี่ว่า คนไข้ไม่ได้เป็นนิ่ว  ก็เราตรวจปัสสาวะไม่ได้นี่  แล้วคนไข้ก็มาด้วยอาการปวดท้อง  ไม่ใช่ปวดหลัง” ลักษณ์ น้องพยาบาลถามขึ้นทันทีหลังจากฟังฉันเล่าจบ

            “ใช่ เราไม่มีทางสรุปได้หรอกว่าเป็นนิ่วหรือเปล่า  แต่เราพลาดตรงที่เราไม่ได้คิดเผื่อว่าอาจเป็นกล้ามเนื้อหลังอักเสบงัย  เราต้องคิดเผื่อกรณีนี้ไว้ด้วยไม่ว่ามันจะมีโอกาสน้อยแค่ไหนก็ตาม  เรายังคิดไม่ครอบคลุมพอ”  ฉันพูดพลางหัวเราะเบาๆ พลางพูดต่อว่า

            “สงสัยพี่ต้องกลับไปดูกล้องวงจรปิดที่บ้านแล้วแหละว่า เมื่อวานพี่ออกจากบ้านในท่าไหน  จะได้ไม่ทำท่าแบบนี้อีก เฮ้อ อยู่ 2 เวรควบก็หนักแล้ว  ยังมาเจอเคสหนักใจพร้อมกัน ๒ คนอีกต่างหาก

               

 

บันทึกผู้เขียน

                ถ้าเอาประวัติของคนไข้รายนี้ไปออกรายการ The Symptoms  รายการที่เคยออกอากาศอยู่ช่วงระยะหนึ่งทางโทรทัศน์  โดยให้นักศึกษาแพทย์ตั้งแต่ชั้นปีที่ 3-6 จับกลุ่มกันกลุ่มละ 4-6 คน   แล้วมาแข่งกันตอบปัญหาเพื่อวินิจฉัยว่าคนไข้รายที่ตั้งเป็นโจทก์คนนั้นเป็นอะไร  ควรให้การรักษาอย่างไร   คุณหมอผู้เป็นพิธีกรนำรายการคู่กับคุณดู๋ สัญญา  คุณากร  พูดว่า ไม่ได้ตั้งใจให้เป็นการแข่งขัน  แต่ต้องการเอาขั้นตอนการตรวจ การวินิจฉัย มาให้คนทั่วไปได้เข้าใจการทำงานของแพทย์ในการตรวจ วินิจฉัยโรค    จำได้ว่า ทันทีที่ได้โจทก์ นักศึกษาแพทย์จะเขียนอาการของคนไข้ทั้งหมดขึ้นเป็นคำถาม  แล้วช่วยกันคิดว่า โรคที่น่าจะเกี่ยวข้องกับอาการนี้คืออะไร    ฉันนั่งดูรายการนี้ยังเคยคิดเลยว่า โอ้โหมีอาการแค่ปวดหัว  ยังคิดไปได้ตั้งหลายโรค  ไกลถึงขนาดเนื้องอกในสมองเลย  ทั้งที่มันโอกาสเป็นน้อยมาก   แต่เมื่อโทร.คุยกับพี่โอ๋ (แพทย์อายุรกรรม) ก็ได้รับคำอธิบายว่า

                “เราต้องนึกถึงโรคที่ร้ายที่สุดที่อาจเป็นได้  ไม่ว่าจะมีโอกาสน้อยแค่ไหนก็ตาม  แล้วค่อยๆ ตัดออก  จะได้ไม่พลาดในการวินิจฉัย  ถ้าเราคิดถึงแต่โรคง่ายๆ ที่อาการตรงกัน  แล้วให้การรักษาไป  เผอิญว่าอาการทุเลาลง  อาจพาให้เราหลงทางรักษาไปตามนั้น  กว่าจะรู้ตัวย้อนกลับมา  อาจสายเกินไป”

                สำหรับรายนี้ ถ้าให้เขียนความน่าจะเป็นสำหรับอาการนี้คงต้องมี

ก.       นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

ข.       ลำไส้อักเสบ  ไส้ติ่ง  และ

ค.       กล้ามเนื้อหลังอักเสบ

ฉันพลาดไปจริงๆ

 

           ที่ห้องพยาบาล ไม่มีเครื่องมือในการตรวจวิเคราะห์  เราทำได้เพียงซักประวัติ ตรวจร่างกายเบื้องต้น  แล้วประเมินความน่าจะเป็น  จ่ายยา ให้การรักษา  แล้วติดตามดูอาการ   ถ้ารายไหนที่เราสงสัยก็จะแนะนำไปว่า ถ้าไม่ดีขึ้นให้กลับมาพบแพทย์  ซึ่งหลายๆ ครั้งเราไม่สามารถรู้ได้หรอกว่าเป็นอะไร  แค่สงสัยแล้วถ้าไปพบแพทย์เราก็คอยถามจากคนไข้เพื่อจะได้เรียนรู้จากคนไข้รายนั้นๆ   แต่สำหรับห้องพยาบาล  การรู้ให้ได้ว่าเป็นอะไรไม่ใช่สิ่งที่สำคัญที่สุด  เพราะอย่างที่บอก มันเป็นไปได้ยากที่จะสรุปได้โดยที่ไม่มี “ตัวช่วย” เลย  แต่เราต้องรู้ ต้องประเมินให้ได้ว่า “รายไหนที่จำเป็นต้องส่งไปรพ.แล้ว  และส่งเขาไปให้ได้เร็วที่สุด”   แม้จะไม่ได้เป็นกรณีที่รีบด่วนรุนแรง   ในรายที่รักษา ให้ยาตามอาการเรื้อรังแล้วไม่หายสักที  เราก็ต้องพยายามแนะนำ ชักจูงให้เขาไปรพ.ให้ได้เร็วที่สุด   ตอนนั้นฉันคิดแค่นั้น  …

             เมื่อกว่าห้าปีก่อน  เคยมีพนักงานหญิงรายหนึ่งมาหาฉันด้วยอาการแน่นท้อง ท้องอืดเป็นประจำ  อายุเธอราว 40+ เฉียด 50  เข้าข่ายของวัยทอง  ฉันให้ยารักษาอาการท้องอืด แนะนำการรับประทานอาหาร  เวียนมารักษาอยู่หลายครั้งไม่ดีขึ้นสักที  ความที่เธอเป็นหัวหน้างาน แม้จะสนิทกันพอดู  ฉันก็ไม่กล้าพูดย้ำมากนัก  ได้แต่พูดครึ่งเล่นครึ่งจริงว่า

            “น่าจะไปตรวจที่รพ.สักทีนะคะ  เผื่อว่าเป็นวัยทองจะได้รักษา  จะได้ดูเรื่องอื่นๆ ด้วยงัย”

             ตอนนั้นฉันไม่ทันคิดถึงโรคอื่นที่ร้ายกว่านั้น  ทั้งที่ฉันมาจากหอผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชฯ    กว่าเธอจะไปตรวจก็อีกนานหลายเดือนจากนั้น   ผลพบว่า เธอเป็นมะเร็งรังไข่ระยะที่ 3  โชคร้ายที่เนื้อมะเร็งของเธอเป็นชนิดที่รักษาได้ยาก  ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา   เธอเข้ารักษาตัวในรพ.ไม่ถึง 6 เดือนก็เสียชีวิต

             ครั้งนั้นฉันเองก็รู้สึกเสียใจที่กระตุ้นให้เธอไปรพ.ช้าเกินไป  แต่ไม่ทันคิดว่าฉันพลาดที่คิดไม่ถึงโรคนี้เลย     

 

 

ถึงแม้ว่าเราจะไม่สามารถรู้ ไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดว่าเป็นอะไรก็ตาม 

แต่เราต้องคิดถึงโรคทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้นจากอาการนั้นๆ

ทั้งโรคของอวัยวะตำแหน่งนั้นเอง 

และ

โดยเฉพาะโรคจากอวัยวะตำแหน่งอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการตรงตำแหน่งนี้ได้เหมือนกัน 

ไม่ว่าโอกาสของโรคนั้นๆ จะน้อยแค่ไหนก็ตาม

เราต้องคิดให้ครอบคลุมให้หมด ให้มากที่สุด ให้ได้

นั่นแหละคือสิ่งที่เราต้องเรียนรู้ และพัฒนาให้ดีขึ้นให้ได้มากที่สุด  ในฐานะของพยาบาล