แบบสำรวจข้อมูลสถานศึกษาเกี่ยวกับการแก้ไขปัญหายาเสพติด
จังหวัดอุตรดิตถ์
๑.ชื่อสถานศึกษา…………………………………………….
๒.จำนวนครู/อาจารย์……………………………………………….คน
๓.จำนวนนักเรียน/นักศึกษา……………………………………คน
๔.ผลการสำรวจ ค้นหา พบ
-กลุ่มเสี่ยง…………………………….คน
-ผู้เสพ/ผู้ติด………………………….คน
-ผู้ค้า……………………………………คน
๕.จัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นักเรียน/นักศึกษา ที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติด
-กลุ่มเสี่ยง…………………………….คน
-ผู้เสพ/ผู้ติด………………………….คน
-ผู้ค้า……………………………………คน
๖.นำนักเรียน/นักศึกษาที่มีพฤติกรรมเสพยาเข้าสู่ระบบการบำบัดรักษาโดยสมัครใจ………………………คน
๗.จัดตั้งเครือข่ายผู้ปกครองในสถานศึกษาและชุมชน…………………………คน
๘.จัดตั้งกลุ่มเพื่อนที่ปรึกษาเพื่อน(ห้องเรียนสีขาว เฉลิมพระเกียรติ)………………….. คน
๙.ศูนย์เพื่อนใจวัยรุ่น (To Be Number One)…………………….คน
๑๐.ลูกเสือ/เนตรนารี/ยุวกาชาด ต้านยาเสพติด……………………คน
๑๑.ครูแกนนำ ที่รับผิดชอบต้านยาเสพติด……………………….คน
%%%%%%%%%%%%%
ลงชื่อ ผู้รายงาน
(…………………………………..)
ตำแหน่ง………………………….
