จิตตปัญญาเวชศึกษา 185: เห็นสิ่งที่ไม่ได้เขียน ได้ยินเสียงที่ไม่ได้พูด
เห็นสิ่งที่ไม่ได้เขียน ได้ยินเสียงที่ไม่ได้พูด
การสื่อสารเป็นเรื่องสำคัญ และสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ ในยุคศตวรรษที่ยี่สิบเอ็ดนี้ มีคนรวบรวมและใคร่ครวญกันมากมายว่ามีอะไรบ้างที่จะเป็น minimal requirement หรือทักษะจำเป็น ที่คนเราทุกคนพึงมี จึงจะ "อยู่ได้ดี" ในยุคใหม่นี้ ถ้าเราจะทำรายการ "เพิ่ม" (หรือลด) ของสิ่งจำเป็น เราอาจจะพิจารณาจากว่าแล้วอะไรที่ "มันต่างจากเดิม" เป็นพิเศษ สิ่งนั้นก็น่าจะกระทบ หรือมีผลต่อการที่เราต้องปรับตัวไปตามกาละเทศะด้วย
ตอนนี้ "การสื่อสาร" คงจะเป็นนวตกรรมและเทคโนโลยีที่ก้าวกระโดดไกลที่สุด และฉุดกระชากลากถูอะไรต่อมิอะไรไปกับมันด้วย ที่สำคัญๆได้แก่ วัฒนธรรม ประเพณี การสื่อสาร และเกิดความท้าทายที่รุนแรงกว่าเดิมอย่างเห็นได้ชัดในเรื่องของ "คุณค่า (values) ระบบความเชื่อ (belief system) ความเข้าใจและความนับถือกันและกัน (mutual understanding and respect)"
ตอนนี้ความ "ห่างไกล" ทางกายภาพที่แต่เดิมเป็นอุปสรรค เป็นเกราะกำบัง ในการที่ความแปลกใหม่ ความต่าง และหลายๆประการคือความกลัว ความไม่คุ้นชิน ถูกลบล้างไปโดยเทคโนโลยีการสื่อสารในปัจจุบันไปอย่างพลิกฟ้าคว่ำดิน แต่เดิมวัฒนธรรมแปลกๆที่เราไม่คุ้นจะเดินทางมาถึงเราได้นั้นแทบจะเป็นไปไม่ได้ ตัวเราจะแวดล้อมด้วยคนที่คุ้นๆหน้า ภาษาที่ฟังเข้าใจ และท่ามกลางกลุ่มคนที่มีคุณค่า ความเชื่อ ศรัทธา ไม่แตกต่างกันมากนัก แต่ด้วยความที่มีการเดินทางของข้อมูลข่าวสารอย่างทั่วถึงและรวดเร็วมากขึ้นหลายร้อยเท่า คนเราในยุคใหม่นี้ จึงถูกหล่อหลอมด้วยข้อมูลข่าวสารใหม่ๆในอัตราที่แตกต่างไปจากเดิมด้วย
| โจทย์ตอนนี้ก็คือ จะทำอย่างไรที่เราจะจัดการกับความแตกต่างของคุณค่า ความเชื่อ เพื่อที่เราสามารถเกิดความเข้าอกเข้าใจ หรืออย่างน้อยที่สุดก็ยังคงมีความเคารพนับถือต่อกันและกัน และรักษาไว้ซึ่งคุณค่าและความเชื่อของเราไว้ได้ และถูกเข้าใจ/เคารพนับถือจากผู้อื่นด้วย |
ที่เสริมเป็นความยาก (หรืออาจจะเรียกเป็น "ความท้าทาย") ก็คือ เทคโนโลยีตอนนี้เสริมด้าน "ความเร็ว และปริมาณเนื้อหาการสื่อสาร" แต่สิ่งที่เราต้องการนั้น ไม่ว่าจะเป็นด้านคุณค่า ความเชื่อ ความศรัทธา ความเข้าอกเข้าใจกัน ความไว้วางใจและความเคารพนับถือนั้น ทุกอย่างกลับเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน และต้องใช้เวลาพอสมควรถึงจะบรรลุทั้งสิ้น
"ความจริง" หรือประสบการณ์ที่ผ่านเข้ามาและผู้คนตีความ ให้ความหมาย ว่าอะไรคือจริง อะไรคือไม่จริงนั้น เป็นผลลัพธ์ระยะยาวที่อยู่เบื้องหลังของคนแต่ละคน ความจริงจะมาก่อน (สัมพัทธ์) กับ "คุณค่า" หรือความดีก็ได้ หรือมาหลัง (สัมพัทธ์) กับคุณค่าหรือความดีก็ได้อีกเหมือนกัน จะว่าไปสมองเราบางครั้งก็แยก บางครั้งก็รวมเรื่องเหล่านี้ หรือไม่ได้ตั้งใจจะแยกมันออกมาให้ชัดเจนนัก
ดังนั้นเอง เวลาที่เราจะ "แลกเปลี่ยนความจริง" จึงเป็นเรื่องท้าทาย ไม่ใชเรื่องง่าย ประสบการณ์เก่าที่จะคอยช่วยเราให้ความหมาย ตีความ และรับรู้นั้น มีอิทธิพลมากมายเหลือเกิน และประสบการณ์เก่าของเราแต่ละคนก็หาได้เหมือนกันไม่ การส่งถ่ายความจริงจึงเป็นวาระที่ต้องทำด้วยความละเอียดอ่อน มีศิลปะ เข้าไปสัมผัสกับตัวตนของอีกฝ่ายทั้งด้านตรรกะ (logic) ด้านอารมณ์ความรู้สึก (feeling or emotion)
เพื่อความเข้าใจ ขอยกกรณีตัวอย่างในปัจจุบัน ที่ผมว่าถ้าเราใช้วิธีนานาวิธีในการรับรู้ จะส่งผลต่อพฤติกรรมที่แตกต่างกันไปได้อย่างมากมาย และส่งผลต่อความทุกข/สุข อันต่อเนื่องมาจากพฤติกรรมนั้นๆด้วยอย่างใกล้ชิด
เมื่อเร็วๆนี้ มีคดีความระหว่างคนไข้และแพทย์ ณ รพ.แห่งหนึ่ง เกิดขึ้นเพราะมีการสูญเสีย คือคนไข้เสียชีวิต และญาติก็ได้ฟ้องเรียกร้องค่าเสียหาย ประเด็นนี้ได้เป็นความและสู้กันสามศาล ใช้เวลา 16 ปี จนในที่สุดศาลฎีกาได้ตัดสินให้โรงพยาบาล และแพทย์อีกสองท่านเป็นฝ่ายผิด และต้องจ่ายสินไหมตามที่เห็นสมควร อาจจะเนื่องจากระยะเวลาอันยาวนาน หรืออาจจะเพราะยุคนี้เป็นยุคแห่งการเสพข่าว เรื่องนี้ก็มีคนวิพากษ์ วิจารณ์กันมากมาย ใน social media ก็ไม่แพ้กับโลกภายนอก
แต่ที่ขยายผลต่อ ก็คือ "reaction" ฝั่งผู้ให้บริการทางการแพทย์ ก็มีปฏิกิริยาหลายประการ รวมทั้ง "แนวทางในอนาคต" ว่าจะดูแลคนไข้ยังไงดี ถึงไม่ถูกฟ้อง หรือถูกฟ้องแล้ว ยังสามารถปกป้องตัวเอง ไม่ให้โดนทำโทษมากเกินไป
ตรงนี้เกิดความยากขึ้น เพราะเรามีผู้เกี่ยวข้องสองฝ่าย และทั้งสองฝ่ายตกอยู่ในบ่วงอารมณ์ที่ทรงพลัง มีผลต่อพฤติกรรมมนุษย์มากที่สุดประการหนึ่งคือ "ความกลัว"
ฝั่งญาติที่พึ่งสูญเสีย (หรือในกรณีนี้ตกอยู่ในห้วงความสูญเสีย) ก็เป็นภาวะอันเปราะบาง เพราะจะว่าไป อัตตา หรือ self ของคนเรานั้น ไม่ได้มาจากปัจจัยภายในเพียงอย่างเดียว แต่เรายังหยิบยืม อาศัย พึ่งพา และอยู่ได้ จากปัจจัยภายนอก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จากคนที่เราได้ให้ความสำคัญไว้เยอะๆ อาทิ มารดา บิดา สามี ภรรยา ลูก คนเหล่านี้ไม่ได้เป็นแค่ครอบครัวของเรา แต่ยังเป็นต้นทุน เป็นที่มาของพลังในการทำงาน ทำกิจกรรมต่างๆ และให้ความหมายที่สมบูรณ์ของชีวิตเราด้วย เมื่อคนๆหนึ่งต้องจากไป ก็เป็นการบั่นทอนพลังนี้ลงไปอย่างมาก และในบางกรณี อย่างฉับพลันทันที โดยที่มีเวลาตระเตรียมตัวน้อยมาก
ฝั่งผู้ให้บริการ แม้ว่าจะดูเหมือนไม่ได้มีอะไรสูญเสียมากนัก แต่มิได้เลย การที่ในยุคปัจจุบัน เมื่อมีผลลัพธ์อันไม่พึงปราถนา สังคม demand ให้มีการตรวจสอบ และนำไปสู่การเรียกร้องความยุติธรรมในหลายรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นการเพื่อทำความเข้าใจ ว่ามันเกิดอะไรขึ้นกันแน่ ป้องกันได้ไหม และได้ทำอะไรเพื่อการป้องกันไว้รึเปล่า และตามมากับกฏระเบียบกฏหมายทุกทีไปก็คือ มาตรการรักษากฏหมาย ที่ว่าด้วยบทลงโทษต่างๆนานา
กรอบความคิดของคนในวงการบริการสุขภาพก็คือ การเชื่อว่าเราอยู่ในที่ที่ได้มาช่วยเหลือคนอื่นยามทุกข์นั้นเป็นเรื่องงดงามและเราอยากจะทำ ความเชื่อพื้นฐานอันนี้ทำให้เราเกิดความรู้สึกที่ยากจะรับได้ เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้นแล้วส่งผลให้มีโทษมาลงกระทบตัวเราที่เจตนาดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งโทษที่เป็นโทษโดยตรง ไม่ใช่การเยียวยาทางสังคม ผ่านทางกระบวนการและ resource ของสังคม แต่เป็นผ่านมาลงที่ตัวบุคคลอย่างเต็มที่
ข้อความที่ขีดเส้นแดง เป็นสิ่งที่มีนัยยะแฝงอารมณ์ ความรู้สึก เอาไว้อยู่พอสมควรทีเดียว "อาจจะไม่ตรงตามตำราแพทย์ แต่สอดคล้องตามคำพิพากษาของศาล" นี้เป็นการแสดงความรู้สึกชัดเจนว่ามี sense ของการฝึกฝืน จำยอม อึดอัด และน้อยเนื้อต่ำใจ แฝงอยู่ คนทั่วไปอาจจะไม่รู้สึก แต่วิชาชีพแพทย์นั้น จะมีสิ่งหนึ่งที่เป็นความจำเป็นสูงสุด คือ professional privilege นั่นคือ ความสามารถในการใช้วิจารณญาน ณ ขณะนั้นในการตัดสินว่าอะไรดีที่สุดสำหรับคนไข้ แล้วแพทย์สามารถจะใช้ผลสรุปจากกระบวนการนี้ นำมาให้การรักษาได้อย่างถูกต้องตามหลักการแพทย์ แต่แนวทางปฏิบัติฉบับข้างต้นกลับอ้างอิงตาม "คำพิพากษา" ของศาล ซึ่งผมคิดว่าแพทย์คนไหนเห็นแล้วก็เกิดอารมณ์ความรู้สึกกันทั้งสิ้น
ซึ่งก็เป็นจริง มีการ forward และ comment เกิดขึ้นมากมาย และผมเชื่อว่าจำนวนมาก เป็นไปแบบ emotional responses คือถูกกระตุ้นด้วยอารมณ์เป็นสำคัญ
แต่มาตรการที่ออกมานี้ ถ้าเรามาพิจารณาดูให้ดี ก็จะพบว่าจะมีข้อจำกัดในการแก้ปัญหาอยู่มากพอสมควร ไม่นับว่าหัตถการทั้งสองประการ คือข้อ 1 การทำ continuous epidural block เป็นการต่อสายให้ยาชาระงับอาการปวดเข้าที่ไขสันหลัง เพื่อการคลอดที่ปราศจาก (หรือบรรเทา) อาการปวด และข้อ 2 การทำ premature rupture of membrane หรือเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อกระตุ้นกระบวนการคลอดเด็กทารก ทั้งสองข้อนี้ก็มีข้อบ่งชี้ ความจำเป็นทางการแพทย์ที่ชัดเจน แต่เมื่อแพทย์เห็นว่าทำไปแล้ว เกิดความเสี่ยงอย่างมากต่อตัวแพทย์เอง ก็เป็นเรื่องธรรมดาที่เราจะหลีกเลี่ยง ไม่กระทำ และในอีกบรรทัดหนึ่งว่าถ้าจะทำ สูติแพทย์จะต้องอยู่ข้างเคียงคนไข้ตลอดเวลา ข้อแนะนำนี้ก็ยังไม่ชัดเจนในด้านประโยชน์ หรือแนวทางปฏิบัติว่าเป็นเช่นไร
ปกติขั้นตอนที่เหมาะสมในการดูแลคนไข้ จะทำอย่างไรนั้น ศาลไม่ได้เป็นคนกำหนดมาแต่ไหนแต่ไร แต่ทางวิชาชีพเราจะมีการศึกษา ค้นคว้า และสั่งสอนกันมาว่าจะทำอย่างไรดี ทางการแพทย์มี primum nonnocere หรือ First, Do No Harm เป็นปรัชญาพื้นฐานอยู่แล้ว และเนื่องจากวิชานี้เป็นวิชาที่ซับซ้อน เกินกว่าที่คนธรรมดาทั่วไปจะเข้าใจทั้งหมดว่ามีรายละเอียดเช่นไรบ้าง จึงเป็นหน้าที่หลักของผู้ประกอบวิชาชีพ ที่จะใช้วิจารณญานอันเหมาะสม เลือกการรักษา
ตรงนี้ผมจึงมีความเห็นว่าเจตนาของศาลมิใช่เป็นการตั้งหลักปฏิบัติทางการแพทย์ แต่น่าจะเป็นเรื่องอื่น
ปกติก็จะไม่มีการตัดสินทำโทษว่าอะไรผิด ถ้ายังไม่มีกฏหมายรองรับ และผ่านการพิจารณาโดยกระบวนการที่เหมาะสมว่าสิ่งนี้เรียกว่าผิด และค่อยไปคิดถึงกระบวนการลงโทษต่างๆ ดังนั้นการพิพากษาน่าจะมีอะไรที่เป็นกฏหมายกำหนดอยู่แล้วว่าผิด ในที่นี้น่าจะเกี่ยวกับมาตรฐานวิชาชีพ และการพิจารณาว่ามีการละเลย medical negligence เกิดขึ้นหรือไม่ หากพิจารณาจากเหตุการณ์ทั้งหมดแล้ว มี/ไม่มี medical negligence ค่อยว่าไปตามนั้น ซึ่งมีตัวบทกฏหมายรองรับอยู่แล้ว
และถ้าเราไปอ่านคำพิพากษาเพียงบรรทัดเดียว นำมาทำเป็น guideline ต่อไป เราอาจจะไม่ได้ป้องกันอะไรที่เราอยากจะป้องกัน หรือป้องกันได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ และไปๆมาๆ ผลเสียก็จะเกิดกับผู้ป่วยที่ควรจะได้รับการดูแล เพราะแพทย์เกิดข้อกริ่งเกรง ไม่กล้าทำ
Amniotic Fluid Embolism เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดอย่างหนึ่งตอนคลอด สมัยผมเรียนเป็นนักเรียนแพทย์ อ่านเจอในตำราเล่มไหนจำไม่ได้แล้วว่าอัตราการเสียชีวิตบางที่ให้ไว้ถึง 100% คือถ้ามีก็ตายแน่ๆ แต่คงจะแปรไปตามความรุนแรง ความเฉียบพลัน และเครื่องมือเครื่องไม้ต่างๆ จะอย่างไรก็ดี แสดงว่าเรื่องนี้รุนแรง และในหลายๆราย ต่อให้มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่สุด มีเครื่องมือเครื่องไม้ทุกอย่างอยู่ตรงนั้น ก็ไม่สามารถจะช่วยเหลือคนไข้ให้รอดได้
"ความตาย" หรือ "ภาวะแทรกซ้อน" จึงไม่ใช่ตัวกำหนดว่าเป็นความผิดทางการแพทย์ เรื่องพวกนี้เกิดขึ้นได้ และหลายๆสภาวะเกิดขึ้นเพราะเหตุปัจจัยมากมายที่ไม่มีใครควบคุมได้เลยด้วยซ้ำไป
แต่สิ่งที่เกิดขึ้น ณ ตอนนั้น เราคงพอจะจินตนาการได้ว่า ญาติจะรู้สึกตื่นเต้น และหวาดกลัวเพียงไร ทั้งความฉุกเฉิน มาแบบไม่รู้เนื้อรู้ตัว การเปลี่ยนบริบทฉับพลันจากการมาคลอด ที่จะมีชีวิตใหม่เกิดขึ้น มาเป็นการสุ่มเสี่ยงต่อการสูญเสียที่ยิ่งใหญ่ในพริบตา ณ เวลานั้น คนเราจะอยู่ในสภาวะจิตที่เปราะบางที่สุดในชีวิต และ "ต้องการความช่วยเหลือ เยียวยา" จากทุกๆคนที่อยู่ในที่นั้น
เมื่ออยู่ในบริบทที่แพทย์ พยาบาล ใกล้ตัว ญาติก็จะสามารถได้รับคำชี้แจงว่า ณ เวลานั้นมีมืออาชีพที่เข้าใจในความรุนแรงของสถานการณ์ และได้พยายามทำอะไรบ้าง เพื่อการเยียวยาให้ดีที่สุด ซึ่งจะทำอะไรบ้างนั้น ก็เป็นไปตามหลักทางการแพทย์ คงไม่มีญาติคนไหน คนไข้คนใด อยากจะให้โรงพยาบาลทำตามโปรโตคอลของตำรวจ ของทหาร ของวชาชีพใดๆ แต่เป็นตามโปรโตคอลของวิชาชีพแพทย์
แต่จากประสบการณ์ที่แพทย์หลายๆคนคงจะทราบ สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ไม่มีการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพว่าคนไข้ได้รับการช่วยเหลืออยู่หรือไม่ และอย่างไร ตรงนี้เป็นช่วงวิกฤติที่เราต้องใจเย็น และมาพิจารณาดูกันให้ดีว่าเกิดอะไรขึ้น
จากบทเรียนนี้ ผมคิดว่าในอนาคต คนไข้ที่จำเป็นต้องทำหัตถการใดๆก็คงจะมีสิทธิรับหัตถการนั้นๆอยู่ และทราบถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ และมีส่วนเกี่ยวข้องในการตัดสินใจรับ/ไม่รับการทำหัตถการนั้นๆ แพทย์จะอยู่/ไม่อยู่ข้างเตียง คงจะไม่ใช่สิ่งที่จะกำหนดตายตัว แต่เป็นไปตามเหตุการณ์จริงที่เกิดขึ้น ณ ขณะนั้น ที่สุดแล้วคือ "ความตระหนักในเหตุการณ์ และความพยายามที่ดีที่สุดในการช่วยเหลือ" คือสิ่งที่ทุกคนปราถนา
บางครั้งในการช่วยชีวิตคนไข้ แม้แต่โอกาสรอดเพียง 1% หรือ 0.01% เราก็ยังทำ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ เราไม่ได้ใช้แค่สถิติเพียงอย่างเดียวมาตัดสินให้ตายตัวว่า ต้อง/ไม่ต้อง ทำอะไรบ้าง และอย่าลืมการสื่อสารตลอดเวลาในเรื่องที่สำคัญ จะเป็นการปรับการรับรู้ให้ใกล้เคียงกับความจริง ณ ขณะนั้นให้มากที่สุด การมีความคาดหวังน้อยไป/มากไป จะทำให้เกิดความผิดหวังได้เยอะ แต่การปรับการรับรู้ด้วยการสื่อสารที่ดี จะช่วยให้ญาติทำใจได้มากขึ้น รับข่าวร้ายได้อย่างละเอียดขึ้น
สุดท้ายแล้ว เราอยากให้ทั้งคนไข้ ญาติ และผู้ให้บริการสุขภาพคือโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล อยู่ฝ่ายเดียวกัน ไม่ใช่คนละฝ่าย และเข้าอกเข้าใจบทบาท หน้าที่ ข้อจำกัดต่างๆของทุกฝ่าย เราต่างก็เป็นมนุษย์ ที่ยังไม่สมบูรณ์ในทุกๆมิติ แต่สามารถที่จะอยู่ด้วยกัน และเสริมความไม่สมบูรณ์นั้นให้แก่กันและกันได้
ความเห็น (2)
สวพร (ทฤษฎิคุณ) สิทธิสมวงศ์
ขอบพระคุณสำหรับบทความดีๆค่ะอาจารย์ หนูรู้สึกเครียดดมื่อได้อ่านข่าวและเห็นแนวทางreaction จากรพ.ออกมา ถุงแม้ตนเองจะไม่ใช่สูติแพทย์แต่ก็ร่วมวิชาชีพ เราอาจถูกฟ้องทั้งที่ไม่ได้ทำผิดหลักวิชาการหากไม่ได้สื่อสารเต็มที่ แต่เมื่ออ่านบทความของอาจารย์ก็ทำให้ไก้ข้อคิดที่เป็นประโยชน์ไปปรับใช้ อ่านแล้วรู้สึกสบายใจขึ้น โดยเฉพาะเรื่องที่เราและผป. ควรเป็นฝ่ายเดียวกัน ขอขอบพระคุณอีกครั้งค่ะ
ปล. ตอนหนูเป็น นศพ. อาจารย์เคยเป็น advicer ในช่วงประมาณ พศ. 2538-39 ก่อนที่อาจารย์จะไปเรียนต่อด้วยค่ะ รู้สึกภูมิใจที่ได้เป็นลูกศิษย์อาจารย์และเป็นลูกมอ. ค่ะ
สวัสดีครับ
อยากจะเรียนว่าทุกวันนี้ ผมอยู่ได้เพราะภูมิใจในนักเรียนที่ผมได้มีโอกาสพูดคุย ทำอะไรด้วยกันในช่วงการศึกษาที่ ม.อ.นี้เช่นกันครับ