Hypoglycemia กับ Autonomic Failure

          เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมา พวกเราซึ่งมีทั้งวิทยากรและนักกำหนดอาการมีโอกาสได้ความรู้เพิ่มเติมและ ทบทวนเกี่ยวกับเรื่อง ภาวะ Hypoglycemia โดยมีคุณหมอวรวิทย์ กิตติภูมิ เป็นผู้นำเสนอในกิจกรรม Journal club ซึ่งเป็นการ Review Article เรื่อง Hypoglycemia in Type 2 Diabetes

          เริ่มแรกคุณหมอพูดทบทวน กับ Pathology of Hypoglycemia ให้ฟังก่อนว่า สมอง เป็นอวัยวะที่ต้องใช้น้ำตาลเป็นแหล่งพลังงานเท่านั้น และ็ไม่มีระบบการสำรองหรือสังเคราะห์น้ำตาลขึ้นมาใหม่   & nbsp;  ในยามที่ขาดแคลนBSจึงแสดงอาการทางระบบประสาทออกมา  แต่จะมีระบบ Counter Regulatory Response  เป็นตัวช่วยโดยการปล่อย Endogeneous Hormone ซึ่งได้แก่ Glucagon และ Epinephrine ซึ่งถือเป็น 2 พระเอกหลักที่ช่วยชลออาการไม่ให้รุนแรงโดยให้ร่างกายปล่อย BSที่เก็บไว้มาช่วย

          ปกติระดับ BSที่แสดงอาการจะอยู่ระหว่าง 50-70 mg/dl ( 2.8 - 3.2 mmol/L ) และจากการศึกษาวิจัยพบว่าอายุที่มากขึ้นเป็น ปัจจัยส่งเสริมให้ระบบ Counter Regulatory Response ทำงานปล่อย BS ออกมาช้าลง และทำให้อาการที่แสดงออกในภาวะ BS ต่ำ เปลี่ยนไปจากวัยหนุ่มสาว โดยระยะเวลาของการเป็นเบาหวานไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย  นอกจากนี้คุณหมอวรวิทย์ยังได้ทบทวนเกี่ยวกับค่าระดับน้ำตาลที่ลดลงจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงภายในร่างกายคือ

                ที่ BS   4.6 mmol/l (83 mg/dl)   Insulin จะหมดไปจากระบบ
                ที่ BS   3.8 smmol/l (70 lmg/d)  Counter Regulatory Response จะเริ่มปล่อย Glucagon และ Epineprine             

                ที่ BS 2.8 -3.2mmol/l (50-58 mg/dl) จะเริ่มมีอาการแสดงทาง Autonomic เช่น เหงื่อออก ใจสั่น หิว หัวใจเต้นเร็วขึ้น และ Neuroglycopenicตามมา

               ที่ BS  2.4 mmol/l  อาการHypoglycemia มากจนร่างกายไม่มีแรง

  ;       อาการรุนแรงเมื่อค่าBSยิ่งต่ำ ลง   การที่ Counter Regulatory Response  ทำงานช้าลงเมื่ออายุมากขึ้นจะทำให้ช่วง Glycemic theshold แคบลง อาการเตือนทาง Autonomicจะค่อยๆลดลงจนอาจหายไปตามอายุที่มากขึ้น และอาการNeuroglycopenicจะเข้ามาแทนที่เร็วขึ้น     ทำให้ระยะเวลาน้อยลงในการหาน้ำตาลมาชดเชยอาการก็จะยิ่งรุนแรงขึ้น & nbsp;   เพราะเหตุนี้เองทำให้คนที่อายุมากเมื่อมีอาการ Hypoglycemia มักรุนแรงและ้ต้องใช้เวลาในการแก้ไขนานกว่าในคนหนุ่มสาว ซึ่งมีค่า Glycemic theshold กว้างกว่าเพราะ  Counter Regulatory Responseช่วยชลอ อาการจึงไม่ค่อยรุนแรงแก้ไขง่ายและหายเร็ว  อายุที่มากขึ้นจึงถือเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิด HAAF (Hypoglycemia - associated autononic failure) ซึ่งพบได้ทั้งDMใน Type1 และ Type2

          นอกจากนี้ ภาวะ Hypoglycemia บ่อยๆที่มีใน Type1 และ Type2ี จะส่งผลให้ระดับน้ำตาลต่ำลงกว่าปกติ ในระยะเวลาต่อมา   ทำิให้Counter Regulatory Responseน้อยลงเช่นกัน อันเป็นกลไกหนึ่งในการทำให้เกิด Hypoglycemia Unawareness สามารถแก้ไขได้โดยการพยายามรักษาระดับ BS ให้คงที่ตลอด 2-3 สัปดาห์หลังจากนั้นร่างกายก็จะปรับมาสู่ภาวะปกติได้

          นอกจากนี้ใน Type 2 ยังมีปัจจัยส่งเสริมอื่นอีกที่ทำให้เกิด Hypoglycemia ได้รุนแรง

               - Type 2  ที่ฉีด Insulin มานานมากกว่า 10 ปี
               - Type 2  ที่มี Insulin Deficiency
               - Type2  ที่เริ่มมี HAAF 8% (Impair Awareness) มีโอกาสเกิด Hypoglycemia ได้มากขึ้นถึง 9 เท่า
               - Type2  ที่ออกกำลังกายแล้วมี Hypoglycemia บ่อยๆ
               - Type2  ที่ดื่ม Alcohol
               - Type2  ที่ได้ยา su ที่ออกฤทธิ์แรงและนาน  พบว่า Glibencamide จะ Hypo รุนแรง > Amaryl > Diamicron MR              

              - ยาฉีดหรือยากินทำให้ Hypo ไม่ต่างกัน แต่ยากินแก้น้ำตาลต่ำได้เร็วกว่าฉีดยาฉีด NPH Hypo รุนแรง > Lantus และ Rapip Acting

        ทำให้ทราบว่าการควบคุ มBS ดีอาการเตือนจะยังมีอยู่   แต่ถ้าควบคุม BS ไม่ดีบ่อยอาการเตือนไม่มีแถมอาการสมองขาดจะรุนแรงขึ้น
 

ยุวดี   มหาชัยราชัน 

[นักเรียน]

เมื่ิอมีอาการแสดงแล้ว น้ำตาลต้องเป็นเท่ารัยจึงวินิจฉัยว่าเป็น hypoglycemia