แบบรวบรวมข้อทั้งหมดทุกหมู่บ้านของอำเภอ (ปค.ตก. 4)
จังหวัด__________________________อำเภอ__________________________    ประจำวันที่_________________________  
พื้นที่ ความต้องการเครื่องอุปโภค บริโภค ของผู้ประสบอุทกภัย (เริ่มนับระยะเวลาจากวันแรกที่น้ำท่วม) สำรวจการได้รับความช่วยเหลือเครื่องอุปโภค บริโภค ของผู้ประสบภัย สภาพพื้นที่ ผู้ประสบอุทกภัย อพปร.ในพื้นที่ ผู้ประสานข้อมูลในพื้นที่ (หมู่บ้าน) หมายเหตุ
ตำบล/หมู่บ้าน ระยะสั้น
(ระยะเวลา 7 วันแรก)		 ระยะกลาง
(ระยะเวลา 30 วัน นับต่อจาก 7 วันแรก)
 ระยะยาว
(ระยะเวลา 60 วัน นับต่อจาก 30 วัน)		 ที่ รายการ จำนวน
(ชิ้น/ชุด/อื่นๆ)		 หน่วยงานช่วยเหลือ วันที่ได้รับ ให้เลือก 1 ข้อ
1.ท่วมทั้งหมด
2.ท่วมบางส่วน
3.น้ำแห้งแล้ว
(ณ ปัจจุบัน)
 		ไม่อพยพ
(คน)		 อพยพ
(คน)		 กี่ชุด
(ชุด)		 รวมกี่คน
 (คน)		 ชื่อ - สกุล เบอร์โทรศัพท์  
    ที่ รายการ จำนวน
(ชิ้น/ชุด/อื่นๆ)		 ที่ รายการ จำนวน
(ชิ้น/ชุด/อื่นๆ)		 ที่ รายการ จำนวน
(ชิ้น/ชุด/อื่นๆ)		                  
ต. _____________   - ตัวอย่าง -                                                
  ม. ____ 1 ถุงยังชีพ 200 ชุด 1 ถุงยังชีพ 300 ชุด 1 เตาแก๊สปิคนิก 50 ชุด 1 ถุงยังชีพ 200 ชุด กาชาดจังหวัด 31/11/54 ท่วมบางส่วน 240 150 2 30      
    2 น้ำดื่ม 1,500 ขวด 2 ข้าวสาร 10 กระสอบ                                    
                                                       
  ม. ____ 1 ถุงยังชีพ 200 ชุด