asthma guideline
New GINA Guideline

โดย วัชรา บุญสวัสดิ์ 
Post : 03/03/2550 22:09      Last Update: 11/08/2552 22:24 		 
     

 

New GINA Guideline

GINA2006.png

 
 

New GINA guidelines 2006

คำนำ

โรคหืดเป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทยและประเทศต่างๆทั่วโลก เพื่อให้การรักษาโรคหืดได้ผลดีขึ้นและมีมาตรฐานเดียวกันจึงได้มีการจัดทำแนวทางการรักษาโรคหืดขึ้น ซึ่งได้มีการเริ่มทำที่ประเทศออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ก่อนในพ.ศ.2532  [1]ต่อมาก็มีการทำในลักษณะเดียวกันในหลายประเทศ เช่น ที่อังกฤษ [2]และอเมริกา[3]  เพื่อให้การรักษาโรคหืดเป็นไปในทางเดียวกันทั่วโลก National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) ของอเมริกาจึงได้ร่วมมือกับองค์การอนามัยโลก(WHO) เขียนแนวทางการรักษาโรคหืดขึ้นในปีค.ศ. 1995 เรียกว่า Global Initiative for Asthma (GINA)[4] ซึ่งประสบความสำเร็จเป็นอย่างมาก เพราะมีหลายประเทศที่ได้นำเอา GINA guidelinesไปเป็นแนวทางในการทำแนวทางการรักษาโรคหืดของตนเองรวมทั้งประเทศไทยด้วย ซึ่งแนวทางการรักษาโรคหืดในประเทศไทยได้จัดทำขึ้นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2537[5]โดยความร่วมมือของสมามอุรเวชช์ สมาคมโรคภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยา และชมรมโรคหอบหืด และมีการปรับปรุงเมื่อ พ.ศ. 2540 [6]

 เมื่อมีข้อมูลใหม่ๆเกี่ยวกับการรักษาโรคหืดเกิดขึ้นมาก็จะมีการปรับปรุง GINA guidelines โดยมีการปรับปรุงครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 2002 และครั้งล่าสุดเมื่อวันที่  13 พฤษจิกายน ค.ศ. 2006

GINA guidelines 1995

GINA guidelines 1995 ได้เน้นให้เห็นความสำคัญของการอักเสบของหลอดลมโดยให้นิยามโรคหืดว่าเป็นโรคเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ดังนั้นการรักษาโรคหืดก็จะต้องลดการอักเสบของหลอดลม และยาพ่นเสตียร์รอยด์ซึ่งลดการอักเสบของหลอดลมได้ดีจึงเป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคหืด

GINA guidelines 1995 เชื่อว่าถึงแม้ว่าโรคหืดจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่แพทย์สามารถที่จะควบคุมโรคหืดได้โดยไม่ยาก ดังนั้นเป้าหมายของการรักษาโรคหืดคือ การควบคุมโรคหืดให้ได้ ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยโรคหืด

  • มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการเลย
  • มีโรคกำเริบน้อยครั้ง
  • ไม่ต้องหอบมากจนต้องไปห้องฉุกเฉิน
  • ใช้ยาขยายหลอดลมน้อยมากหรือไม่ต้องใช้เลย
  • สามารถทำกิจกรรมต่างๆรวมทั้งสามารถออกกำลังกายได้เป็นปกติ

 

  • มีสมรรถภาพปอดปกติ
  • ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา

ในการรักษาโรคหืดจะต้องจัดแบ่งผู้ป่วยตามความรุนแรงของโรคก่อนแล้วจัดยาให้สอดคล้องกับความรุนแรงของโรค ซึ่งการแบ่งความรุนแรงของโรคหืดก็อาศัย ความถี่ของอาการหอบในช่วงกลางวัน ความถี่ของอาการหอบในช่วงกลางคืน สมรรถภาพปอดโดยการวัดค่าความเร็วสูงสุด (Peak expiratory flow rate) และความผันผวนของค่า peak flow (peak flow variability) โดยแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 ขั้น คือ

1.      Intermittent asthma (มีอาการนานนานครั้ง)

2.      mild persistent asthma (อาการรุนแรงน้อย)

3.      Moderate persistent asthma (อาการรุนแรงปานกลาง)

4.      severe persistent asthma (อาการรุนแรงมาก)

ยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดก็จัดให้ตามความรุนแรงแบบขั้นบันไดจากน้อยไปหามาก ซึ่งมี 4 ขั้นคือ

การรักษาขั้นที่ 1 สำหรับคนไข้ที่มีอาการนานนานครั้ง(Intermittent) จะให้ b2- agonist ที่มีฤทธิ์สั้น ชนิดรับประทาน หรือชนิดสูด ก็ได้

การรักษาขั้นที่ 2 สำหรับคนไข้ที่มีอาการน้อย (mild persistent) จะให้ Inhaled corticosteroids ขนาดต่ำ(beclomethasone หรือ budesonide 200-800 mg/d และ fluticasone 100-400 mg/d ) ร่วมกับb2- agonist ที่มีฤทธิ์สั้นเมื่อมีอาการ

การรักษาขั้นที่ 3 สำหรับคนไข้ที่มีอาการปานกลาง(Moderate persistent) จะ ให้ Inhaled corticosteroids ขนาดเพิ่มขี้น(beclomethasone หรือ budesonide 800-1600 mg/d และ fluticasone 400-800 mg/d)

การรักษาขั้นที่ 4  สำหรับคนไข้ที่มีอาการหนัก (severe persistent) ให้Inhaled corticosteroids ขนาดสูง(beclomethasone หรือ budesonide 1600-2000 mg/dและ  fluticasone 800-1000 mg/d ) ร่วมกับยาตัวอื่นๆเช่น long acting b2-agonists, sustained release theophylline, ipratropium, และถ้ายังคุมอาการไม่ได้ก็ให้prednosolone ชนิดรับประทาน

                เมื่ออาการดีขึ้นและควบคุมอาการได้มากกว่า 3 เดือนก็พิจารณาลดการรักษาลงได้ 

GINA guidelines 2002 [7] ได้มีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยคือ การรักษาขั้นที่ 3 สำหรับคนไข้ที่มีอาการปานกลาง แนะนำให้ใช้ Inhaled corticosteroidsขนาดต่ำร่วมกับ long acting b2-agonists แทนการใช้ Inhaled corticosteroids ขนาดสูง เพราะมีข้อมูลที่ชัดเจนว่า การให้ยา long acting b2-agonistsร่วมกับการใช้ Inhaled corticosteroids จะได้ผลในการควบคุมโรคหืดได้ดีกว่าการเพิ่มขนาดของ Inhaled corticosteroids  มาก[8-10] ซึ่งนำมาสู่ การผลิตยาที่เอายา     long acting b2-agonists และ Inhaled corticosteroids มาบรรจุในหลอดเดียวกันเพื่อความสะดวกในการใช้  ซึ่งก็ได้ผลดีกว่าการใช้ยาแยกหลอด

GINA guidelines 2006

ได้มีการเปลี่ยนแปลงจากแนวทางเดิมเป็นอย่างมาก

ปัญหาของ GINA guidelines 1995 และ 2002 ก็คือการให้ยารักษาตามความรุนแรงของโรค เพราะว่า ความรุนแรงของโรคซึ่งจำแนกตามอาการ และสมรรถภาพปอด มีความยุ่งยากซับซ้อนยากแก่การจะจดจำ[11] และความรุนแรงของโรคซึ่งจำแนกตามอาการและสมรรถภาพปอดก็จะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา [12]นอกจากนี้เมื่อได้รับการรักษามาก่อนก็จะยิ่งทำให้การประเมินความรุนแรงมากยิ่งขึ้นเพราะจะต้องเอาระดับของการรักษามาพิจารณาร่วมกับอาการด้วย ซึ่งความยุ่งยากของ guidelines ก็เป็นอุปสรรคสำคัญอย่างหนึ่งในการที่จะนำเอา guidelines ไปใช้

GINA guidelines 2006 ได้พยายามที่จะทำให้ guidelines การรักษาโรคหืดให้ง่ายขึ้น โดยการยกเลิกการประเมินความรุนแรงของโรคหืด แต่หันมาประเมินการควบคุมโรคหืดแทน  โดยการตั้งเป้าของการรักษาเช่นเดิมคือการควบคุมโรคหืดให้ได้ (asthma controlled) แล้วปรับการรักษาตามภาวะการควบคุมโรคหืด ถ้าควบคุมโรคหืดได้ ก็ลดการรักษาลง เมื่อการควบคุมโรคหืดยังไม่ดีก็เพิ่มการรักษาขึ้นไป  วิธีการประเมินการควบคุมโรคหืดก็อาศัย

1.      อาการในช่วงกลางวัน

2.      อาการในช่วงกลางคืน

3.      การใช้ยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการ

4.      การกำเริบของโรคหืด

5.      การวัดสมรรถภาพปอด

6.      การทำกิจวัตรต่างๆได้เช่นคนปกติ

ซึ่งการควบคุมโรคหืดสามารถแบ่งออกเป็น ควบคุมโรคหืดได้ (controlled)  ควบคุมโรคหืดได้บางส่วน (partly controlled)  และควบคุมโรคหืดไม่ได้(uncontrolled)  ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ระดับของการควบคุมโรคหืด

 

Characteristic 

 

Controlled

 

(All of the following) 

 

Partly Controlled

 

(Any measure present in any week) 

 

Uncontrolled

 

Daytime symptoms

 

None (twice or less/week)

 

More than twice/week

 

Three or more features

 

of partly controlled

 

asthma present

 

Limitations of activities

 

None

 

Any

 

Nocturnal symptoms/awakening

 

None

 

Any

 

Need for reliever/

 

rescue treatment

 

None (twice or less/week)

 

More than twice/week

 

Lung function (PEF or FEV1)‡

 

Normal

 

< 80% predicted or personal best (if known)

 

Exacerbations

 

None

 

One or more/year*

 

One in any week†

 

ส่วนยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดก็มี 5 ระดับ คือ

1.      การใช้ short-acting b2- agonist (SABA)เวลามีอาการ

2.      การใช้ inhaled corticosteroids ขนาดต่ำ

3.      การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ร่วมกับ  long acting b2-agonists (LABA)

4.      การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดสูง ร่วมกับ  long acting b2-agonists (LABA)

5.      การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดสูง ร่วมกับ  long acting b2-agonists (LABA) ร่วมกับการให้ prednisolone

การใช้ยาในการรักษาโรคหืดจะเริ่มที่ขั้นไหนก็ได้ตามความเหมาะสมเช่นถ้าเห็นว่าผู้ป่วยมีอาการมากอาจจะเริ่มที่ การใช้ยา inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ร่วมกับ  long acting b2-agonists (LABA) เลยก็ได้ แล้วเมื่อสามารถควบคุมโรคหืดได้ก็ค่อยลดยาลงเหลือแต่ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ดังรูปที่ 1


รูปที่ 1


gina2006.jpg

 

สรุป

 

การรักษาโรคหืดได้มีการพัฒนาไปมากในปัจจุบัน เป้าหมายของการรักษาโรคหืดก็คือการควบคุมโรคหืดให้ได้ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตที่ใกล้เคียงคนปกติ แนวทางการรักษาโรคหืดก็ได้มีการแก้ไขปรับปรุงหลายครั้ง เพื่อให้แพทย์ทั่วไปสามารถนำเอาไปใช้ได้ ซึ่งถ้ามีการนำเอาแนวทางการรักษานี้ไปใช้อย่างทั่วถึงแล้วผู้ป่วยโรคหืดจำนวนมากก็คงจะไม่ต้องทนทุกข์ทรมารกับโรคนี้อีกต่อไป

References

 

1. Woolcock A, Rubinfeld AR, Seale JP, et al.: Thoracic society of Australia and New Zealand. Asthma management plan, 1989. Med J Aust 1989; 151(11-12): 650-3.

2. Guidelines for the management of asthma: a summary. British Thoracic Society and others. Bmj 1993; 306(6880): 776-82.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 1991; 88(3 Pt 2): 425-534.

4. Global initiative for asthma: Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report, Vol. Publication number 95-3659, 1995.

5. แนวทางการรักษาโรคหืดสำหรับผู้ใหญ่. แพทยสภาสาร 2538; 24(1): 17-29.

6. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย: แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย(สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ฉบับปรับปรุง). วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2541; 19(3): 179-193.

7. Global initiative for asthma: Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO  revised 2002. vol Publication number 02-3659, 2002; 176.

8. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G: Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 344(8917): 219-24.

9. Woolcock AJ: The combined use of inhaled salmeterol and inhaled corticosteroids. Eur Respir Rev 1995; 5(27): 142-145.

10. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al.: Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997; 337(20): 1405-11.

11. Liwsrisakun C, Pothirat C: Actual implementation of the Thai Asthma Guideline. J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 898-902.

12. Chipps BE, Spahn JD, Sorkness CA, et al.: Variability in asthma severity in pediatric subjects with asthma previously receiving short-acting beta2-agonists. J Pediatr 2006; 148(4): 517-21.

credit:http://eac2.dbregistry.com/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=view_article&qid=12

link เพิ่มเติม

http://eac2.dbregistry.com/

http://eac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/file/Watchara/EAC_Setup.pdf

http://www.ped.si.mahidol.ac.th/mdbtemplate/Siriraj_new_template/template.php?component=menu&qid=119