ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับในหัตถการทางรังสีร่วมรักษาระบบประสาทชนิดหัตถการที่ใช้เวลานาน : การเปรียบเทียบสถานการณ์ตัดขวาง
Dose to patient in long procedure of neurointervention radiology
: comparative of cross sectional situation
วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์ วท.บ.รังสีเทคนิค
วาทิต คุ้มฉายา วท.บ.รังสีเทคนิค
ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ วท.บ.รังสีเทคนิค
ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, วาทิต คุ้มฉายา,ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ .ภาพปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับในหัตถการทางรังสีร่วมรักษาระบบประสาทชนิดหัตถการที่ใช้เวลานาน : การเปรียบเทียบสถานการณ์ตัดขวาง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(2) : 80-87
การตระหนักถึงปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาโรคทางหลอดเลือดระบบประสาทเป็นหัตถการทางรังสีร่วมรักษาที่ใช้เวลาในการตรวจนานเป็นประเด็นทีได้รับความสนใจจากบุคลากรทางการแพทย์ทุกฝ่าย แนวปฏิบัติต่างๆ จึงถูกนำใช้ และจำเป็นต้องประเมินผล เพื่อพิจารณารูปแบบการพัฒนากระบวนการ ให้บริการทางรังสีร่วมรักษา อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ต้องตกลงร่วมกัน (assumption) ในการกำหนดนิยาม (definition) เพื่อการวัดเปรียบเทียบจะต้องตรงกัน และการทำการศึกษาเปรียบเทียบสถานการณ์ตัดขวาง (cross sectional comparative study) จะต้องทำการเปรียบเทียบเป็นระยะ นั่นคือประมาณทุก 2-3 ปี เนื่องด้วยการเปลี่ยนแปลงสภาพของเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดที่มีภาวะเสื่อมตามเวลา การปรับปรุงกระบวนการบริการ ชนิดของหัตถการที่มีการเพิ่มขึ้น รวมไปถึงทักษะของแพทย์ผู้ทำหัตถการที่เพิ่มสูงขึ้น ปัจจัยต่างๆ เหล่านี้จะมีผลต่อปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับมีการเปลี่ยนแปลง อาจเพิ่มขึ้นหรือน้อยลงได้ คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาโดยกำหนดนิยามดังนี้
วัตถุประสงค์ : เพื่อเปรียบเทียบปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาโรคทางหลอดเลือดระบบประสาทเป็นหัตถการทางรังสีร่วมรักษาที่ใช้เวลาในการตรวจนาน
กระบวนวิธีวิจัย : ศึกษาเปรียบเทียบแบบตัดขวางปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากหัตถการทางรังสีร่วมรักษาระบบประสาทที่ใช้เวลานาน ซึ่งเกิดขึ้นจาก เครื่องเอกซเรย์หลอดเลือด ยี่ห้อ Philips รุ่น Xper2010 โดยรวบรวมข้อมูลปัจจุบันระหว่าง ก.ค.-ส.ค.2553 และเปรียบเทียบผ่านการวิเคราะห์ค่าเฉลี่ย ค่าร้อยและและการวิเคราะห์แนวโน้มกับฐานข้อมูลปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับในปี 2550
ผลลัพธ์ : การศึกษานี้พบว่าในปัจจุบันหัตถการ INR of dural AVF ใช้เวลา fluoroscopic time : FT นานที่สุดเฉลี่ย 74.67 นาที โดย FT ต่ำสุดมีค่าเท่ากับ 24.32 นาทีสำหรับหัตถการ INR of CCF , INR of brain AVM มี FT นานที่สุด 158.07 นาที หัตถการที่ผู้ป่วยได้รับรังสีเฉลี่ยสูงสุดได้แก่หัตถการ INR of dural AVF โดยผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 4544.41 mGy และ INR of Stroke เป็น new procedure ที่มีแนวโน้มผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูง (max dose AP=5233.89mGy, Max dose Lat=1873.29mGy)
ตารางที่ 1 ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจำแนกตามหัตถการ ปี 2553
ประเภทหัตถการ |
จำนวนผู้ป่วย |
สถิต |
series |
images |
Rad dose AP (mGy) |
Rad dose Lat (mGy) |
Rad dose Total |
Fluoro time |
INR of |
10 |
mean |
25.10 |
1080.50 |
1487.29 |
539.85 |
2027.14 |
36.86 |
Aneursym |
|
SD |
11.61 |
380.21 |
949.35 |
425.90 |
1343.85 |
23.90 |
|
|
max |
50.00 |
1912.00 |
3793.26 |
1317.45 |
5110.71 |
90.57 |
INR of AVM |
10 |
mean |
27.10 |
772.50 |
1262.09 |
752.33 |
2014.42 |
48.98 |
|
|
SD |
9.35 |
328.40 |
767.39 |
349.94 |
942.33 |
48.65 |
|
|
max |
40.00 |
1391.00 |
2753.71 |
1391.06 |
3949.29 |
158.07 |
IRN of CCF |
11 |
mean |
18.91 |
539.73 |
939.01 |
361.24 |
1300.25 |
24.32 |
|
|
SD |
7.44 |
228.28 |
356.68 |
206.68 |
540.58 |
13.91 |
|
|
max |
30.00 |
930.00 |
1680.70 |
673.05 |
2353.75 |
58.38 |
INR of |
2 |
mean |
35.50 |
1236.00 |
3323.98 |
1220.43 |
4544.41 |
74.67 |
dural AVF |
|
SD |
2.12 |
83.44 |
65.36 |
361.26 |
295.90 |
12.25 |
|
|
max |
37.00 |
1295.00 |
3370.19 |
1475.88 |
4753.64 |
83.33 |
INR of |
4 |
mean |
28.25 |
893.75 |
1966.51 |
766.30 |
2732.81 |
38.09 |
Stroke |
|
SD |
21.75 |
480.42 |
2223.43 |
785.28 |
3002.43 |
33.33 |
|
|
max |
53.00 |
1232.00 |
5233.89 |
1873.29 |
7107.18 |
82.56 |
ตารางที่ 2 ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจำแนกตามหัตถการ ปี 2550
หัตถการ |
จำนวนผู้ป่วย |
สถิต |
no. series AP |
no. images AP |
no. series Lat |
no. images Lat |
Rad dose AP (mGy) |
Rad dose Lat (mGy) |
Rad dose Total |
Fluoro time |
INR for CCF |
5 |
mean |
13 |
270 |
11.4 |
163.4 |
803.24 |
411.28 |
1214.52 |
23.04 |
sd |
6.48 |
176.35 |
8.38 |
127.02 |
580.26 |
373.85 |
954.06 |
16.74 |
||
max |
23 |
536 |
23 |
350 |
1747.74 |
1022.71 |
2769.88 |
50.07 |
||
INR for Aneu rysm |
3 |
mean |
16.67 |
557 |
13.33 |
194 |
1559.62 |
1785.34 |
3344.96 |
50.35 |
sd |
6.35 |
189.86 |
5.86 |
75.35 |
1259.23 |
1557.04 |
2799.73 |
16.05 |
||
max |
24 |
765 |
20 |
281 |
3009.97 |
3563.97 |
6573.97 |
68.53 |
||
INR for brain AVM |
6 |
mean |
22.33 |
300 |
26.33 |
368 |
1281.82 |
898.83 |
2180.65 |
35.81 |
sd |
4.92 |
72.02 |
3.86 |
52.43 |
334.64 |
81.27 |
319.21 |
15.08 |
||
max |
31 |
388 |
34 |
473 |
1896.6 |
939.19 |
2835.79 |
66.34 |
||
INR for dural AVM |
4 |
mean |
24 |
603.5 |
16.25 |
294.75 |
1833.7 |
826.36 |
2660.06 |
40.93 |
sd |
5.48 |
458.29 |
10.97 |
202.85 |
694.2 |
597.65 |
1221.67 |
28.86 |
||
max |
32 |
1281 |
24 |
457 |
2426.22 |
1613.42 |
3977.42 |
83.03 |
||
otehr INR |
10 |
mean |
11.11 |
180 |
8.67 |
150.44 |
510.1 |
495.8 |
1005.8 |
16.71 |
sd |
7.88 |
113.03 |
7.04 |
144.31 |
275.06 |
475.55 |
739.41 |
9.97 |
||
max |
29 |
416 |
20 |
417 |
937.5 |
1237.03 |
2174.53 |
35.08 |
จากการเปรียบเทียบตัดขวาง พบว่าในปี 2553 หัตถการ INR of dural AVF ใช้เวลา fluoroscopic time : FT นานที่สุดเฉลี่ย 74.67 นาที โดยที่ในปี 2550 แสดงว่า FT สูงสุดเกิดขึ้นในหัตถการ INR of dural AVF เช่นกัน โดยมีเวลา FT ที่ใกล้เคียง ( 83.03 นาที) โดย FT ต่ำสุดในปี 2553 มีค่าเท่ากับ 24.32 นาทีสำหรับหัตถการ INR of CCF โดยที่ในปี 2550 แสดงว่า FT ในหัตถการ INR of CCF มีค่าใกล้เคียงกัน (23. 04 นาที) อย่างไรก็ตามในปี 2553 นี้ INR of brain AVM มี FT นานที่สุด 158.07 นาที
สำหรับปริมาณรังสีในปี 2553 หัตถการที่ผู้ป่วยได้รับรังสีเฉลี่ยสูงสุดได้แก่หัตถการ INR of dural AVF โดยผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 4544.41 mGy โดยในปี 2550 แสดงว่าปริมาณรังสีเฉลี่ยสูงสุดในหัตถการ INR for Aneusrym โดยมีค่า 3344.96 mGy สำหรับสถานการณ์ตัดขวางที่สำคัญในปี 2553 คือการเกิดหัตถการใหม่ คือ INR of Stroke ที่มีแนวโน้มผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูง (max dose AP=5233.89mGy, Max dose Lat=1873.29mGy, Max dose total=7107.18 mGy) ซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณากระบวนการในการให้การรักษาทั้งแบบ IA thrombolyisis, Endovascular angioplasty and stenting และ Endovascular Thrombectomy ซึ่งจะมีระยะเวลาและวิธีการที่แตกต่างกัน
จากภาพที่ 1 พบว่าเมื่อเปรียบเทียบหัตถการทางรังสีหลอดเลือดระบบประสาทในปี 2553 ปริมาณรังสีสูงสุดที่ผู้ป่วยได้รับในแนว AP, Lateral และโดยรวม เกิดจากหัตถการ INR of dural AVF เนื่องจากในหัตถการนี้จะทำการอุดหลอดเลือดที่มีการรั่วผิดปกติ ซึ่งโดยทั่วไปจะมีจุดรั่วหลายจุดจากหลอดเลือดหลายเส้น และวัสดุในการอุดหลอดเลือดมักจะเป็น fibered coil ซึ่งต้องใช้การอุดที่ให้ขดลวดอุดกันอย่างแน่นหนา เพื่อไม่ให้มีช่องว่างซึ่งเลือดจะไหลผ่านได้ จึงจะเป็นการรักษาผู้ป่วยได้ ทำให้ต้องถ่ายภาพทางรังสีเป็นระยะเพื่อประเมินผลของการอุดขดลวดจนกว่าจะได้ผลเป็นที่น่าพึงพอใจ ในขณะที่ INR of CCF มีระดับปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับเฉลี่ยต่ำกว่าหัตถการอื่นๆ ในทุกด้าน สำหรับ INR of Stroke มีระดับปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับเฉลี่ยสูงเป็นอันดับ 2 ทั้งๆ ที่เป็นหัตถการชนิดใหม่ อย่างไรก็ตามหากพิจารณาเฉพาะปริมาณรังสีที่ได้จาก lateral tube จะพบว่ามีปริมาณที่ต่ำใกล้เคียงกัน เนื่องจากส่วนใหญ่ในการทำการรักษาผู้ป่วย มักจะใช้ AP view เป็นหลัก ซึ่งทำให้มีปริมาณรังสีที่แตกต่างกันตามจำนวนการถ่ายภาพและการฟลูโอโรสโคปี สำหรับ lateral view มีปริมาณรังสีใกล้เคียงกันที่น้อยกว่า 1000 mGy
จากภาพที่ 2 พบว่าหัตถการการรักษาโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองนั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีลดลง ต่างจากปี 2550 อย่างมาก เนื่องจากเทคนิคและกระบวนการในหัตถการเปลี่ยนไป อย่างไรก็ตามปริมาณรังสีที่ได้จาก AP view มีปริมาณคงเดิม
จากภาพที่ 3 พบว่าหัตถการการรักษาโรคหลอดเลือดสมองผิดปกตินั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีลดลง ต่างจากปี 2550 ไม่มากนัก เนื่องจากเทคนิคและกระบวนการในหัตถการค่อนข้างคงที่ (stable stage)
จากภาพที่ 4 พบว่าหัตถการการรักษาโรคหลอดเลือดที่ฐานสมองรั่วผิดปกตินั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีไม่แตกต่างจากปี 2550 เนื่องจากเทคนิคและกระบวนการในหัตถการค่อนข้างคงที่ (stable stage)
จากภาพที่ 5 พบว่าหัตถการการรักษาโรคหลอดเลือดสมองรั่วปกตินั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงขึ้นกว่าข้อมูลจากปี 2550 เนื่องจากเป้าหมายเชิงการรักษาที่ต้องการรักษาในรอยโรคหมดไป ซึ่งกลุ่มตัวอย่างอาจมีความยากในหัตถการสูง
จากภาพที่ 6 พบว่าหัตถการการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตันนั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงมาก ซึ่งไม่มีข้อมูลจากปี 2550 แต่เมื่อเทียบว่าเป็นหัตถการใหม่ซึ่งต้องใช้ข้อมูลเปรียบเทียบ จึงไดนำข้อมูลหัตถการอื่นๆจากปี 2550 ซึ่งเริ่มมีการทำหัตถการ INR of stroke บ้าง มาเปรียบเทียบนั้น จะเห็นได้ว่ามีความแตกต่างกันในค่าเฉลี่ย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป้าหมายเชิงการรักษาที่ต้องการรักษาในรอยโรคหมดไป ซึ่งหัตถการกลุ่มนี้มีความยากในหัตถการสูง
การวิจารณ์ : โดยทั่วไปหัตถการที่ใช้เวลาในการตรวจนานยังคงเป็น INR of dural AVF ทำให้มี Fluoroscopic time นานที่สุด แต่ INR of aneurysm ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับเฉลี่ยลดลงเป็น 2027 mGy เนื่องจากมีการใช้ระบบ 3D Rotational Angiography เพื่อสร้างภาพ 3 มิติของหลอดเลือด สามารถเลือกดูภาพหลอดเลือดในมุมมองต่างๆ และเห็นตำแหน่งรอยโรคได้ รวมไปถึงการประมวลผลค่าพารามิเตอร์ต่างๆ ทำให้เสียเวลาในการวางแผนการรักษาระหว่างหัตถการลดลง และ smartmask ซึ่งเป็นระบบที่มาเสริมเติมต่อระบบ roadmap ทำให้ได้ภาพที่ชัดเจนในการทำหัตถการระหว่างการ superselection กระบวนการทางเทคนิคที่เพิ่มขึ้นที่นำมาใช้ในการทำหัตถการนี้ทำให้หัตถการมีการถ่ายภาพทางรังสีลดลง และลดเวลาในการฟลูโอโรสโคปีลง ขณะที่ INR of dural AVF ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเพิ่มขึ้นจาก 2660 mGy มาเป็น 4544.41 ซึ่งผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะผมร่วงได้ ขณะที่การเปรียบเทียบกันของหัตถการ INR of Stroke เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการศึกษาตัดขวางในครั้งถัดไป เพื่อเป็นค่าปริมาณรังสีมาตรฐานแก่ผู้ป่วยได้ และสร้างความระมัดระวังแก่แพทย์และผู้ปฏิบัติงานในด้านการป้องกันอันตรายจากรังสีแก่ผู้ป่วยให้สูงขึ้น
บรรณานุกรม
ไม่มีความเห็น