คุณภาพการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคไต

Chronic Kidney Disaese ; CKD

โรคไตเรื้อรัง 

     โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease , CKD) เป็นโรคที่พบบ่อยและเป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทย เป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายขาด จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงมาก โดยเฉพาะเมื่อเข้าสู่โรคไตวายระยะสุดท้าย (End Stage Renal Disease , ESRD) ซึ่งจำเป็นต้องให้การรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  การล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

     อุบัติการณ์ของโรคไตเรื้อรังและโรคไตวายระยะสุดท้ายเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก ทำให้โรคนี้นอกจากจะเป็นปัญหาที่สำคัญในปัจจุบันแล้ว จะเป็นปัญหาที่มีความรุนแรงเพิ่มขึ้นมนอนาคต จึงมีความจำเป็นที่จะต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพื่อเป็นการป้องกันหรือชะลอไม่ให้เกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย โดยควรให้การดูแลรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

     ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีโอกาสที่จะพบโรคร่วมได้หลายประการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ  ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของไตที่พบในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจะเป็นมากขึ้นและรุนแรงขึ้นตามการเสื่อมของไต ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถจะรักษาหรือควบคุมเพื่อป้องกันไม่ให้รุนแรงขึ้นจนเป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วย

วัตถุประสงค์และเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการดูแลโดยมีวัตถุประสงค์และเป้าหมายดังนี้

1. คัดกรองและส่งปรึกษาหรือส่งต่อเพื่อให้การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังได้ในระยะแรกของ

   โรค และส่งปรึกษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์โรคไตได้อย่างเหมาะสม

2. ชะลอการเสื่อมของไต เพื่อป้องกันหรือยืดระยะเวลาการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค

   ไตเรื้อรัง

3. ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรัง เพื่อให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อน

    ของโรคไตเรื้อรังและให้การรักษาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่

    รุนแรง

4. ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เพื่อป้องกันการเกิดและลดการเสีย

    ชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วย

    โรคไตเรื้อรัง

5. เตรียมผู้ป่วยเพื่อการบำบัดทดแทนไต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้รบการเตรียมความ

    พร้อมสำหรับการบำบัดทดแทนไตในระยะเวลาที่เหมาะสม

 ความจำกัดความของโรคไตวายเรื้อรัง 

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ในสองข้อต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน  3  เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอัตราการ

    กรองของไต (Glomerular Filtration Rate , GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้

ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

     1.1  ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา  3

           เดือน ดังต่อไปนี้

          1.1.1  ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ

                   1.1.1.1  ถ้าผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน และตรวจพบ microalbuminuria

                   1.1.1.2  ถ้าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน และตรวจพบ Proteinuria

                               มากกว่า 500 mg ต่อวัน หรือมากกว่า 500 mg/ g creatinine

          1.1.2  ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (Hematuria)

     1.2  ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา

     1.3  ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ

2. ผู้ป่วยที่มี GFR  น้อยกว่า 60 ml/ min/ 1.73 m²  ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจจะ

    ตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้

การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรัง 

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแบ่งระยะความรุนแรงของโรคไตเรื้อรัง ดังนี้

 

ระยะ	คำจำกัดความ	GFR (ml/min/ 1.73 m2)
1	ไตผิดปกติ และ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น	มากกว่าหรือเท่ากับ 90
2	ไตผิดปกติ และ GFR ลดลงเล็กน้อย	60 – 89
3	GFR ลดลงปานกลาง	30  - 59
4	GFR ลดลงมาก	15 -  29
5	ไตวายระยะสุดท้าย	น้อยกว่า 15 (หรือได้รับการบำบัดทดแทนไต)

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

1. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคไตเรื้อรังควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

     1.1 โรคเบาหวาน

     1.2 โรคความดันโลหิตสูง

     1.3 โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ

     1.4 โรคติดเชื้อในระบบ (Systamic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต

     1.5 โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular  disease)

     1.6 โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะซ้ำหลายครั้ง

     1.7 ได้รับสารพิษหรือยาที่ทำลายไต

     1.8 อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป

     1.9 มีมวลเนื้อไตลดลง ทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือเป็นภายหลัง

     1.10 มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว

     1.11 ตรวจพบนิ่วในไต

2. มีการติดตามระดับการทำงานของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง  ความถี่ในการตรวจแบ่ง

    ตามระยะของโรคไตเรื้อรังได้ ดังนี้

     2.1 ระยะที่ 1 และ 2 ติดตามอย่างน้อยทุก 12 เดือน (ทุก 6 เดือน ถ้าตรวจพบ

          โปรตีนในปัสสาวะ)

     2.2 ระยะที่ 3 ติดตามอย่างน้อยทุก 6 เดือน (ทุก 12 เดือน ถ้าระดับการทำงานของ

         ไตคงที่และตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ)

     2.3 ระยะที่ 4 ติดตามอย่างน้อยทุก 3 เดือน (ทุก 6 เดือนถ้าระดับการทำงานของไต

          คงที่)

     2.4  ระยะที่ 5 ติดตามอย่างน้อยทุก 3 เดือน

3. การส่งปรึกษาหรือส่งต่อ  ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการส่งต่อหรือได้รับการดูแล

    อย่างเหมาะสมจากอายุรแพทย์โรคไต

4. การควบคุมความดันโลหิต  เป้าหมายของระดับความดันโลหิตที่หวังผลชะลอการ

    เสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือ น้อยกว่า 130/80 mmHg  และควรได้รับยาลด

    ความดันโลหิตอย่างเหมาะสม

5. การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

6. การควบคุมระดับระดับน้ำตาลในเลือด

     6.1 ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร  ควรอยู่ในช่วง 90-130 mg/dl

     6.2 ระดับน้ำตาลในเลือดสูงสุดหลังอาหาร7.0 %   น้อยกว่า 180 mg/dl

     6.3 ระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (Hb A1c) น้อยกว่า

7. การควบคุมระดับไขมันในเลือด  ควรได้รับการควบคุมระดับไขมันในเลือด LDL

    Cholesterol น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100mg/dl   และน้อยกว่า 70 mg/dl ในผู้ป่วยซึ่งมี

    หลักฐานว่ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดสมอง

8. การงดสูบบุหรี่ เพื่อชะลอการเสื่อมของไตและลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ

    หลอดเลือด

9. โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

     9.1 ควรได้รับอาหารที่มีโปรตีนต่ำ  และเป็นโปรตีนที่มีคุณภาพสูง มีกรดอะมิโนที่จำ

          เป็นครบถ้วน ได้แก่ โปรตีนจากเนื้อสัตว์  ไข่ขาว เป็นต้น และควรได้รับการตรวจ

          อัลบูมินในซีรั่มในอยู่ในเกณฑ์ปกติไม่น้อยกว่า 3.5 mg/dl และไม่มีภาวะ

          ทุพโภชนาการ

     9.2 ควรได้รับการดูแลรักษาให้มีระดับโปแตสเซียมในซีรั่มอยู่ในเกณฑ์ปกติ แนะนะ

          ให้รับประทานอาหารที่มีโปแตสเซียมต่ำ

     9.3 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะความดันโลหิตสูง หรือบวม  ควรได้รับคำแนะนำให้

          รับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน (2,300 มิลลิกรัมของ

          โซเดียม)

10. การดูแลรักษาความผิดปกติของแคลเซียมและฟอสเฟต

11. การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง

12. การรักษาภาวะเลือดเป็นกรด (ให้ซีรั่มไบคาร์บอเนตมากกว่า 22 mmol/L)

13. การหลีกเลี่ยงยาหรือสารพิษที่ทำลายไต  ควรหลีกเลี่ยงการได้รับยากลุ่ม NSAIDs

     และ COX2  inhibitor รวมทั้งควรใช้ยากลุ่ม aminoglycosides radiocontrast

     agents และสมุนไพรด้วยความระมัดระวังเพราะอาจมีผลทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้นได้

14. การฉีดวัคซีนที่จำเป็น

15. การลดความเสี่ยงและการคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด

    ที่มา: สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย . แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคไตเรื้อรัง ก่อนการบำบัดทดแทนไต  

                    พ.ศ.2552 . พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ : บริษัท  เบอริงเกอร์ อินเกลไฮม์ (ไทย) จำกัด

การดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยโรคไต

แนวคิดการจัดการดูแลอย่างต่อเนื่อง 

1. ความจำเป็นเชิงวิชาชีพในการจัดการดูแลอย่างต่อเนื่อง  “ การจัดการ การดูแลต่อ

    เนื่อง ให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่สอดคล้องกับภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยมีการ

    วางแผนร่วมกับทีมสุขภาพ ผู้รับบริการหรือผู้เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนาศักยภาพของผู้รับ

    บริการในการดูแลตนเองและสามารถใช้แหล่งประโยชน์ในการดูแลตนเองอย่างเหมาะ

    สม”  มาตรฐานข้อที่ 4 ของการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (2540)

2. รูปแบบการจัดการดูแลอย่างต่อเนื่อง

     2.1  การส่งเสริมและการป้องกัน

     2.2  การดูแลตามกรณีที่เจ็บป่วย

     2.3 ภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล

3. หลักการพื้นฐานในการจัดการดูแลอย่างต่อเนื่อง

     3.1 มุ่งเน้นการใช้ศักยภาพของผู้ใช้บริการและผู้ที่เกี่ยวข้องกับผู้ใช้บริการ ควรมีความ

          ตระหนักรู้เกี่ยวกับโรค

     3.2 มุ่งเน้นความต้องการของผู้ใช้บริการสุขภาพเป็นสำคัญ (Client  center) : บริบท

          ของผู้ป่วยต่ละรายต่างกัน

     3.3 มุ่งเน้นการทำงานร่วมกันของทีมสุขภาพเพื่อให้มีการใช้ศักยภาพของทุกสห

          สาขาวิชาชีพในกระบวนการดูแลสุขภาพของผู้ใช้บริการ

     3.4 มุ่งเน้นการประสานงานและการทำงานร่วมกันของพยาบาลในโรงพยาบาล กับ

          พยาบาลชุมชน และบุคคลที่เกี่ยวข้องในชุมชน มีการถ่ายทอดเทคโนโลยีการ

          ดูแลที่จำเป็น

4. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการดูแลแบบต่อเนื่อง ประกอบด้วย ปัจจัยด้านการติดต่อสื่อสาร

   และปัจจัยเชิงระบบ

 มโนทัศน์ที่สัมพันธ์กับการดูแลอย่างต่อเนื่อง 

• Case Management
• Discharge Planning
• Clinical  Pathway

 

 

 

 

 

[นุช]

ขอชื่นชมในความตั้งใจนะค่ะ ช่วงนี้กำลังทำโครงการชะลอไตเสื่อมเหใมือนกันค่ะ รบกวนขอคำแนะนำด้วยนะค่ะ ขอบคุณค่ะ