Financial management in health care

Financial management in health care

Financial management in health care

บรรยายโดย ผศ.ดร. สุชาดา  ภัยหลีกลี้ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สรุปบทเรียนโดย : นวลฉวี  เพิ่มทองชูชัย  นศ. ป.เอก หลักสูตรปรัชญาดุษฎีบัณฑิต

สาขาวิชาการพัฒนาสุขภาพชุมชน ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ทำไมรัฐบาลจึงต้องเข้ามาจัดบริการฟรีทางด้านสุขภาพ

         เนื่องจากบริการด้านสุขภาพหรือบริการสาธารณสุขมีความแตกต่างจากบริการอื่นๆเช่นการใช้น้ำ การใช้ไฟ หรือการใช้บริการสินค้าอื่นๆ เป็นDemandที่ออกมาจากตนเอง ซึ่งลูกค้าเป็นคนเลือก แต่บริการด้านสุขภาพเป็นสิ่งที่หลักเลี่ยงไม่ได้ และเราไม่ได้เป็นผู้กำหนดว่า เมื่อไหร่เราจะซื้อ เมื่อไหร่เราจะใช้ เพราะฉะนั้นจึงมีความพิเศษอยู่ในตัวที่ไม่เหมือนสินค้าหรือบริการอื่นๆในมุมมองทางเศรษฐศาสตร์ ในมุมมองเศรษฐศาสตร์ลูกค้ากำหนดได้ว่าจะซื้อในราคานี้เมื่อตนเองพอใจ ซึ่งตัวเองเป็นคนกำหนด แต่บริการสุขภาพมีความต่าง เพราะส่วนหนึ่งเราไม่รู้ว่าเมื่อไหร่เราจะป่วย

ลักษณะพิเศษของบริการสุขภาพมี 3 อย่างคือ

1. Externalities ผลกระทบภายนอก หรือผลที่เกี่ยวข้องกับคนอื่น เช่นถ้าเราเป็นไข้หวัดหรือโรคติดต่อ ถ้าเราไม่รักษาคนอื่นสามารถติดโรคกับเราได้ด้วย แต่ถ้าเราได้รับการรักษาคนอื่นก็ปลอดภัยไปด้วย
2. เป็นสินค้าคุณธรรม คือ การสงเคราะห์ผู้อื่น หมายถึงเมื่อผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาแต่ไม่มีเงินจ่ายก็ต้องให้บริการด้านสุขภาพ ให้ความช่วยเหลือ หรือให้ความสงเคราะห์
3. เป็นสินค้าสาธารณะซึ่งมีคุณลักษณะ

      3.1    ไม่จำกัดเฉพาะสมาชิก หรือผู้จ่ายเงิน ถ้าบริการสุขภาพเลือกเฉพาะผู้จ่ายเงินจะไม่สามารถจัดบริการให้ครอบคลุมได้ และไม่เกิดผลด้านสาธารณสุข ดังนั้นจึงไม่ควรจำกัดเฉพาะผู้จ่ายเงิน แต่ผู้ไม่จ่ายก็ต้องได้รับประโยชน์

      3.2     เป็นสินค้าที่ไม่หมดเปลือง มีคนใช้บริการยิ่งมากยิ่งดี เช่นการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพจำนวนสมาชิกที่เข้าร่วมกิจกรรมยิ่งมากยิ่งดี เพราะความสิ้นเปลืองไม่มากขึ้นแต่ประโยชน์ที่ได้รับมีมากกว่า

การเปรียบเทียบสินค้าสาธารณะ (Public goods) กับสินค้าส่วนตัว (Private goods)

         บริการด้านสุขภาพเป็นทั้งสินค้าสาธารณะและความเป็นสินค้าส่วนตัวมากขึ้นไม่เท่ากันซึ่งจะมีการแข่งขันกันมาก คือคนมีโอกาสหรือมีเงินจะได้รับบริการก่อน เช่นการให้สุขศึกษาหรือการจัดการสิ่งแวดล้อมกิจกรรมเหล่านี้เป็นสินค้าสาธารณะมาก เพราะต้องการให้มีคนเข้าร่วมเยอะและไม่ควรจำกัดว่าไม่มีเงินแล้วจะไม่ได้รับบริการ แต่ในทางกลับกันเช่นถ้าเป็นการบำบัดรักษาผู้ป่วยมะเร็งซึ่งเกิดความสิ้นเปลือง เมื่อทุ่มงบประมาณไปรักษาโรคมะเร็งมาก งบจะเหลือไปให้บริการอื่นน้อยลง จะเห็นว่าถึงแม้เป็นสินค้าบริการสาธารณสุข ก็ยังมีลักษณะย่อยที่แตกต่างกันไป ไม่เหมือนกันทุกกรณี เช่นกรณีวัคซีนเราต้องการให้มีคนเข้ามาร่วมเยอะแต่การฉีดวัคซีนจำนวนมากก็จะใช้งบประมาณมากจึงมีผลต่อความสิ้นเปลืองระดับหนึ่ง ดังนั้นจึงเห็นการกีดกันคนอื่นอยู่บ้าง ใครมีสิทธิ์ใช้ก่อนจะกีดกันคนอื่นออกไป

Concept พื้นฐานทางเศรษฐศาสตร์ของ Demand และ Supply

                Demand เมื่อราคาแพงขึ้นการใช้หรือการซื้อจะน้อยลง

                Supply ผู้ผลิตจะผลิตเมื่อสินค้าราคาแพง แต่เมื่อสินค้าราคาถูกจะไม่ผลิตสินค้าออกมา

ดังนั้นจุดสมดุลคือกลไกทางตลาดที่มาช่วยหาจุดสมดุลของราคา แต่กลไกทางตลาดไม่สามารถใช้ในบริการสาธารณสุขได้เพราะมีข้อจำกัด 2 อันคือ

1. Information Asymmetry คือความไม่เท่ากันของข้อมูลระหว่างผู้ขายกับผู้ซื้อ ถ้าเป็นสินค้าอื่นๆในด้านของข้อมูลเราสามารถศึกษาข้อมูลได้ในสลาก ดังนั้นผู้ซื้อจะรู้ล่วงหน้าและสามารถเลือกได้ แต่บริการด้านการแพทย์ผู้รับบริการไม่สามารถรู้ล่วงหน้า ไม่สามารถเป็นคนตัดสินใจเองว่าตนเองจะต้องรับบริการหรือเปล่า เช่นแพทย์สั่งให้เจาะเลือด หรือเอกซเรย์ ซึ่งผู้ป่วยไม่ทราบล่วงหน้าว่าทำไมต้องทำ แต่เนื่องจากหมอสั่งและผู้ป่วยไม่มีข้อมูลล่วงหน้าในการตัดสินใจ หรือมีข้อมูลแต่อำนาจตัดสินใจไม่ได้อยู่ที่ผู้ป่วย ดังนั้นDemand จึงไม่ได้อยู่ที่ผู้ซื้อ แต่เป็นSupplier Demand
2. อิสรภาพในการเป็นผู้ขาย ในทางเศรษฐศาสตร์ถ้าSupplier มีความจำกัดการผลิตก็มีได้น้อยดังนั้นจึงทำให้ราคาแพงขึ้นหรืออำนาจต่อรองไม่ได้อยู่ที่ผู้ซื้อ ในด้านบริการสุขภาพจะถูกจำกัดด้วยใบประกอบวิชาชีพทำให้บริการสุขภาพยังมีจำกัด หรือบางสาขาวิชาชีพด้านสาธารณสุข ยังขาดแคลนบุคลากร

                ดังนั้นในด้านการจัดการเรื่องการเงิน รัฐควรจะเข้ามามีส่วนเกี่ยวข้อง หรือสนับสนุนเรื่องเงินมากน้อยแค่ไหนเพื่อนำมาใช้ในการรักษาพยาบาล ประเด็นพิจารณาคือ

- เป็นสินค้าสาธารณะหรือไม่ (Public goods) ถ้าไม่ใช่แล้วมีผลกระทบกับคนอื่นหรือไม่ถ้ามีผลกระทบกับคนอื่นต้องดูว่ามีความจำเป็นหรือความต้องการมากน้อยแค่ไหน ถ้ามีความต้องการน้อยต้องประเมินว่าคุ้มค่าในการลงทุนหรือไม่ ถ้าไม่คุ้มค่าก็ไม่จำเป็นต้องสนับสนุน หรือถึงแม้จะไม่เป็น Public goods แต่มี Externalities คือมีผลกระทบกับคนอื่นหรือไม่ ถ้าไม่มี Externalities ต้องดูว่ามีราคาแพงหรือไม่ มีเป้าหมายที่จะให้การช่วยเหลือคนจนหรือไม่ ประเด็นเหล่านี้เป็นคำถามเข้ามาว่าบริการไหนที่ควรจะครอบคลุม หรือบริการแบบไหนที่รัฐควรจะเข้ามาช่วยเหลือหรือบริหารจัดการ เช่นบริการสุขภาพจะพบว่ามีบางอย่างที่ไม่ครอบคลุมเช่นหลักประกันสุขภาพ หรือบริการฟรี เช่นศัลยกรรมแปลงเพศไม่มี Externalities แต่มีราคาแพงควรจะใช้หลักประกันหรือไม่ หรือเรื่องของวัคซีน ดังนั้นประเด็นคำถามเพื่อตัดสินใจในการสนับสนุนการเงินเพื่อบริการสุขภาพเริ่มจากบริการนั้นเป็น Public goods หรือไม่ สิ้นเปลืองหรือไม่  มี Externalitiesหรือไม่ ต้นทุนสูงหรือไม่ คุ้มค่าหรือไม่ และคุณภาพชีวิตดีขึ้นหรือไม่ ดังนั้นถ้าประเมินแล้วไม่มีความคุ้มค่าเลยก็ไม่ควรครอบคลุมในระบบหลักประกันสุขภาพ หรือครอบคลุมสิทธิในการรักษา อย่างน้อยDemand ต่ำๆแต่คุ้มค่าก็ควรจะให้ครอบคลุมสิทธิในการรักษา แต่ถ้าประเมินแล้วไม่คุ้มค่าควรให้เป็นไปตามกลไกทางตลาดคือให้ไปซื้อบริการเอง

ระบบประกันสุขภาพหรือการจัดให้มีหลักประกันสุขภาพ ปกติถ้าเป็นระบบบริการอื่นๆจะประกอบด้วยความสัมพันธ์ 2 ฝ่ายคือผู้รับบริการและผู้ขายหรือผู้ให้บริการ แต่ในระบบหลักประกันสุขภาพจะมี 3 ส่วนที่เกี่ยวข้องกัน คือ ผู้จ่ายเงิน ผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการ แต่ความสัมพันธ์จะเปลี่ยนไปคือประชาชนกับผู้จ่ายเงินจะมีกระบวนการจ่ายเบี้ยประกันในรูปแบบของภาษีเข้ามา และผู้ซื้อบริการจะกำหนดความคุ้มครองว่าจะได้รับสิทธิอะไรบ้าง ส่วนผู้ให้บริการจะให้บริการตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ และมีข้อตกลงในวิธีการจ่ายเงินคือจ่ายก่อนหมายถึงการเหมาจ่ายรายหัวส่วนจ่ายที่หลังหมายถึงให้การรักษาไปแล้วจึงมาเรียกเก็บเงิน ดังนั้นสปสช. ประกันสังคม หรือประกันเอกชนจะอยู่ในฐานะผู้จ่าย แต่ในบางกรณีที่พบคือ การเรียกเก็บค่าเบี้ยประกันที่แพงแต่บริการไม่ให้ความคุ้มครองที่ควรจะได้รับ หรือการเหมาจ่ายรายหัวแต่ Under service ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีองค์กรที่เข้ามามีหน้าที่ในการตรวจสอบและให้การดูแล เข้ามาจัดการ และกำหนดกฎระเบียบ เช่นในวงการแพทย์จะมี HA เข้ามาประเมินคุณภาพบริการ

ระบบการเงินการคลังที่ใช้ในระบบสาธารณสุข (Health  care  financing)

1. มีความสำคัญอย่างไร
2. วิธีการหรือกระบวนการเป็นอย่างไร
3. เป้าหมายเพื่ออะไร

ประเด็นเรื่องการเงินในระบบสุขภาพจะมีคำถามในเรื่อง

1. ใครจ่าย
2. เงินที่จ่ายมาจากไหน
3. จ่ายเพื่อประโยชน์ของใคร
4. ใครได้รับประโยชน์จากกระบวนการ
5. จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายอะไรบ้าง
6. จ่ายมากน้อยแค่ไหน
7. จ่ายโดยกระบวนการหรือช่องทางอะไร

ใครจ่าย        - ผู้ป่วยจ่ายเอง

                   - นายจ้างจ่าย

                   - NGO

                   - รัฐจ่าย (รัฐบาลกลาง รัฐบาลท้องถิ่น) กระทรวงสาธารณสุข

                   - องค์กรประกันจ่าย

                   - องค์กรระหว่างประเทศ

ผู้จ่ายในภาคเอกชน

                   - ผู้ป่วยจ่ายเอง

                   - ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ

                   - การรวมกองทุนของชาวบ้านกันเอง

                   - การประกันภาคบังคับ เช่นประกันสังคม กองทุนรวม

                   - สิทธ์ประโยชน์อื่นๆ

ผู้จ่ายในภาครัฐ  -โดยได้เงินมาจากภาษีทั่วไปและรัฐจะจ่ายออกมาโดย

                                - สวัสดิการข้าราชการ

                                - สวัสดิการสังคม

                                - สวัสดิการของรัฐ

                                - เงินอุดหนุนโรงพยาบาล

                                - ประกันสังคม (โดยเป็นเงินสมทบ)

                     - เงินมาจากภาษีเหล้าและบุหรี่ มีวัตถุประสงค์เฉพาะคือใช้ในกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ

ใครคือผู้ได้รับผลประโยชน์

                   - แยกตามกลุ่มอาชีพต่างๆ

                   - แยกตามกลุ่มอายุ

                   - แยกตามเพศ

                   - ระดับชุมชน สังคม ระดับชาติ นานาชาติ ทั่วโลก

จ่ายเพื่อประโยชน์ของใคร

                  - ถ้าเป็นกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคควรเป็นบริการสำหรับทุกคนและเป็นบริการฟรี

                  - ถ้าเป็นการรักษาโรคต้องดูว่าประโยชน์ที่ได้รับกับคนจำนวนมากมีมากน้อยแค่ไหน

สิ่งที่รัฐอุดหนุน

                  - อุดหนุนในระดับปฐมภูมิ

                  - อุดหนุนในระดับทุติยภูมิ

                  - อุดหนุนในระดับตติยภูมิ

จ่ายมากน้อยแค่ไหน

                  - เหมาจ่ายรายหัว (capitation)

                  - จ่ายเป็น DRG

                  - Free for service

จ่ายโดยกระบวนการหรือช่องทางอะไร

                  - จ่ายตรงจากผู้ป่วย (Out of pockage)

                  - จ่ายผ่านบริษัทประกัน (Health insurance)

                  - ผ่านระบบประกันที่ดูแลโดยภาครัฐ เช่นประกันสังคม

ดังนั้นถ้าพูดถึงระบบการคลังด้านสุขภาพให้นึกถึง

                  - ความเป็นธรรมในสังคม

                  - เพิ่มโอกาสคนยากจนในการเข้าถึงบริการ

                  - ช่วยในการป้องกันความเสี่ยงทางการเงิน

                  - ประสิทธิภาพ

                  - คุณภาพ

                  - ความยั่งยืน