เรื่องเล่าจากการจัดโครงการ " การสร้างคุณลิขิต "

หากทุกคนคิดว่า " ความผิดพลาดเป็นครู " หรือ " วิกฤตเป็นโอกาส " เชื่อว่าเราคงจะได้รับทราบความผิดพลาดมากขึ้น นั่นคือ เรามีโอกาสในการพัฒนาคุณภาพงานมากขึ้นด้วย แทนการพยายามปิดบัง ซึ่งเท่ากับด้อยโอกาสในการพัฒนา

 

เมื่อวันที่ 25 กค.49 มีโอกาสเป็นผู้เล่าเรื่องให้ผู้เข้าอบรม " โครงการ เรื่องเล่าเร้าพลัง : สร้างคุณลิขิต " ของคุณราศรี ผู้ช่วยหัวหน้าฝ่ายบริการพยาบาลด้านการจัดการความรู้ ให้ผู้เข้ารับการอบรมฟังเพื่อจับประเด็น

ในวันนั้น พี่จุดได้นำเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นในที่ทำงาน มาเล่าให้ฟัง  โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อถือโอกาสนี้เล่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นด้วยความเจตนาดีของผู้ร่วมงาน แต่มีประสบการณ์น้อย จึงเกิดเหตุการณ์ที่สำคัญขึ้น  เพื่อให้ผู้ฟังได้มีโอกาสเรียนรู้และนำไปป้องกันการเกิดซ้ำในหน่วยงานของตนเอง

กระบวนการเล่าของพี่จุด  พี่จุดได้เล่าตามลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ดังนี้

·        พี่จุดบอกหัวข้อเรื่องที่จะเล่า

·        จากนั้นก็เริ่มเล่าว่า  พี่จุด รับทราบ เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นจากผู้ตรวจการนอกเวลาราชการ  พี่จุดได้ โทรศัพท์สอบถาม เหตุการณ์จากหัวหน้าหอผู้ป่วย  พร้อม ให้คำแนะนำ เบื้องต้นเพิ่มเติมจากคำบอกเล่าของหัวหน้าหอผู้ป่วย  เกี่ยวกับการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า

·        หลังจากนั้นพี่จุดไปยังหอผู้ป่วย  เพื่อ ดูสภาพ ความเป็นไปของการเกิดเหตุ  เข้าทำนองสิบปากว่า ไม่เท่าตาเห็น  พี่จุดได้มี การถ่ายรูป เก็บไว้เพื่อการสื่อสาร case กรณีตัวอย่างในการทบทวน 12 กิจกรรมและเพื่อประกอบคำอธิบายแก่ทีมผู้บริหาร เพราะคิดว่าถ้าผู้บริหารได้เห็นภาพจะช่วยให้คำอธิบายของพี่จุดมีน้ำหนักมากขึ้น แทนการคิดว่าพี่จุดพยายามช่วยแก้ตัวให้ผู้ร่วมงาน

·        พี่จุดได้สอบถามเหตุการณ์จากพยาบาล เพื่อให้พยาบาลเล่าถึง ขั้นตอนการปฏิบัติงาน  จะช่วยให้พี่จุดวิเคราะห์ได้ว่า เกิดขึ้นได้อย่างไร ในขั้นตอนไหน

·        พี่จุดได้สอบถามพนักงานช่วยการพยาบาล ผู้กระทำความผิดพลาด เพื่อให้น้องเล่าเหตุการณ์  พี่จุดจะได้ วิเคราะห์หาสาเหตุ พร้อม ประเมิน ความรู้สึกของน้องด้วย

·        หลังจากดูสภาพการเกิดเหตุ คำบอกเล่าของน้อง พอจะวิเคราะห์ได้ว่า สาเหตุเกิดจากอะไร  พี่จุดได้ ให้แนวทางปฏิบัติ แก่น้องๆ ซึ่งเป็นการแก้ปัญหาระยะสั้นก่อน

·        จากนั้นพี่จุดได้ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อเล่าเหตุการณ์ และสาเหตุ พร้อม ขอความร่วมมือ  ในการช่วยแก้สาเหตุของปัญหาจากทีม โดยในการแก้ปัญหาวันนั้นได้มีการนำวัสดุต่างที่มีอยู่มาทดลองด้วย

·        พี่จุดเชิญหัวหน้าหอผู้ป่วยในกลุ่มผู้ตรวจการพยาบาลเดียวกันมาประชุม  เพื่อเล่าเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้น สาเหตุ แนวทางการแก้ปัญหาระยะสั้น จากนั้นให้ที่ประชุมช่วยกันเสนอความคิดเห็นเพื่อ แก้ปัญหาระยะยาว ป้องกันการเกิดซ้ำ  พร้อมแบ่งความรับผิดชอบให้หัวหน้าหอผู้ป่วยแต่ละคนช่วยกันรับผิดชอบ

พี่จุดได้เล่าให้ผู้เข้ารับการอบรม  " โครงการ เรื่องเล่าเร้าพลัง : สร้างคุณลิขิต " ฟังก่อนจบการเล่าว่า  ในที่สุดของเรื่องนี้ ทีมผู้บริหารได้  แต่งตั้งคณะกรรมการสอบสวน  ซึ่งมีผลกระทบคือ สร้างความเครียด  แก่เจ้าหน้าที่ผู้ทำความผิดพลาดโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์  แต่หากผู้บริหารไม่ทำอะไรเลย ทุกคนก็  ไม่ให้ความสำคัญกับการป้องกันการเกิดซ้ำ 

 ก่อนจบพี่จุดเล่าต่อว่า  พี่จุดได้ตั้งประเด็นกับทีมผู้ร่วมงานว่า  เราน่าจะมีการสื่อสารเกี่ยวกับ  เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้น แก่ทีมบุคลากรทุกหน่วยงานโดยเร็วในแต่ละช่วงเป็นระยะ  เพื่อให้ทุกหน่วยงานทราบ  จะได้นำไปป้องกันการเกิดซ้ำทันที  แทนการรู้เฉพาะหน่วยงานตนเอง  เราควรคิดนอกกรอบบ้าง มิฉะนั้นปัญหาดังกล่าวก็จะเกิดซ้ำซากอยู่นั่นแหละ  พี่จุดยอมรับว่าความคิดดังกล่าวเหมือนดาบสองคม  กล่าวคือ มีทั้งส่วนดี และส่วนที่จะสร้างความเสียหายอย่างมาก  แต่เราควรมีการวิเคราะห์ก่อนว่า ผลดีและผลเสียหายมีอะไรบ้าง  พร้อมหาทางแก้ไขเสียก่อน  จะดีหรือไม่

ในวันนั้น  ศ.นพ.พิเชฐ์  อุดมรัตน์   ได้วิพากษ์วิจารณ์การจับประเด็นของผู้เข้ารับการอบรม  และการเล่าของผู้เล่าแต่ละคนที่ผู้จัดได้เชิญมา  โดยในส่วนของพี่จุด อาจารย์ได้ให้ข้อคิดเห็นว่า  พี่จุดเล่าเรื่องเหมือนการเล่าหนังฆาตกรรม  ไม่เหมือนการเล่าของคนอื่นๆที่เป็นทั่วไป  กล่าวคือ พี่จุดมีการติดตามเรื่องในแต่ละขั้นตอนของการทำงาน ช่วยให้ทราบว่ามีโอกาสเกิดความผิดพลาดในขั้นตอนไหน  เหมือนการตามล่าฆาตกร มีการถ่ายภาพเพื่อเป็นหลักฐาน/สื่อสารแก่ผู้ที่ไม่อยู่ในเหตุการณ์ให้เห็นภาพชัดเจนขึ้น สุดท้ายของการเล่ามีการตั้งประเด็นให้คิด คือ การแต่งตั้งคณะกรรมการสอบสวน  สร้างความเครียดแก่เจ้าหน้าที่  แต่หากไม่ทำอะไรเลย ทุกคนก็ไม่ให้ความสำคัญกับการป้องกันการเกิดซ้ำ  ตลอดจนการตั้งประเด็น การสื่อเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้น  เหมือนการออกข่าว จะดีหรือไม่ เหมือนหนังบางเรื่องที่จบโดยไม่มีการสรุป  แต่ให้แง่คิดแก่ผู้ชม