การให้บริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

หลักการและเหตุผล
กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลพิจิตร ได้เริ่มเปิดให้บริการผสมยาเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยมะเร็งมาตั้งแต่ปี 2543

โดยช่วงแรกของการให้บริการ เภสัชกรยังทำหน้าที่เป็นเพียงผู้ผสมยาเคมีบำบัดให้ถูกต้องตามคำสั่งแพทย์ ต่อมาเภสัชกรได้ขยายบทบาทการทำงานโดยเข้าไปมีส่วนร่วมในการดูแลและติดตามการใช้ยาเคมีบำบัดของผู้ป่วยมากขึ้นโดยทำงานในรูปแบบของทีมสหสาขาวิชาชีพ ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากยาเคมีบำบัดสูงสุดและเกิดความปลอดภัยมากที่สุดซึ่งในขั้นตอนของการให้บริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดนั้นเภสัชกรมีหน้าที่ตั้งแต่การตรวจสอบการสั่งใช้ยาของแพทย์(prescribing) , เตรียมผสมยา(admixing)และส่งมอบยา(dispensing)ตลอดจนด้านการบริหารยา(administration) โดยมีส่วนช่วยในการให้ข้อมูลด้านการบริหารยาแก่พยาบาลพร้อมทั้งจัดเตรียมอุปกรณ์แก้ไขเมื่อเกิดปัญหาจากการบริหารยา เช่น Extravasation kit , Spill kit

        นอกจากนี้เภสัชกรยังได้มีบทบาทในการติดตามผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดซึ่งถือว่าเป็นอีกหนึ่ง

บทบาทที่สำคัญเนื่องจากเภสัชกรในฐานะที่มีความรู้เรื่องยาเคมีบำบัดเป็นอย่างดีจึงมีส่วนสำคัญที่จะช่วยให้การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดูแลและติดตามผู้ป่วยให้ได้การรักษาที่เหมาะสม โดยปฏิบัติงานร่วมกับแพทย์ พยาบาล และบุคลากรอื่นๆที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งช่วยป้องกันหรือบรรเทาผลข้างเคียงที่เกิดจากยาเคมีบำบัดทั้งขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลและอยู่ที่บ้านโดยให้การติดตามแบบใกล้ชิด(intensive adverse drug reaction monitoring) รวมทั้งเก็บข้อมูลประเมินอาการข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดเพื่อหาสาเหตุที่เกิด ,กำหนดแนวทางแก้ไขและพัฒนาต่อไป      

จากที่กล่าวมาทั้งหมดจะเห็นได้ว่ารูปแบบของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยมะเร็งของโรงพยาบาลพิจิตรนั้นได้ให้บริการผู้ป่วยอย่างครบวงจรตั้งแต่ตรวจสอบการสั่งใช้ยา ,การผสมยาจนไปถึงการติดตามผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัด และยังคงดำเนินการพัฒนาต่อไปทั้งนี้ก็เพื่อความปลอดภัยสูงสุดของผู้ป่วย

วัตถุประสงค์กิจกรรมคุณภาพที่ได้ดำเนินการ

1. เพื่อหาวิธีการป้องกันความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาเคมีบำบัดซึ่งส่งผลกระทบถึงตัวผู้ป่วย

2.เพื่อสำรวจอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์และหาวิธีการแก้ไขปัญหาจากอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นโดยให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

วิธีการดำเนินงาน

ขั้นตอนการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม

1.ตรวจสอบการสั่งใช้ยาของแพทย์(prescribing)โดยเภสัชกรห้องยาจะตรวจสอบชื่อ-นามสกุล , สูตรยาที่ได้รับ ,

น้ำหนัก,ส่วนสูง, Body surface area(BSA) และขนาดยาที่สั่งทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาให้ยาเคมีบำบัด ถ้าขนาดยาที่สั่งใช้สูงกว่าหรือต่ำกว่า standard protocol เกิน 15% (ไม่อยู่ในช่วง 85%-115%) เภสัชกรจะโทรศัพท์สอบถามแพทย์กลับทันที

2.เตรียมผสมยา(admixing) โดยเภสัชกรที่ตึกผลิตจะทำหน้าที่ตรวจสอบการสั่งใช้ยาของแพทย์อีกครั้ง, ทำการผสมยา ,กำหนดความคงตัวของยาและส่งมอบยา ซึ่งในการขั้นตอนการเตรียมผสมยานั้นจะทำโดยวิธี aseptic technique ภายใต้เครื่อง Laminar air flow เพื่อป้องกันการสัมผัสยาของบุคลากร รวมทั้งมีการตรวจสุขภาพประจำปีของบุคลากรที่ทำงานเกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัดด้วย

3.การบริหารยาโดยพยาบาล(administration) ซึ่งเภสัชกรจะมีส่วนช่วยในการให้ข้อมูลด้านการบริหารยาพร้อมทั้งจัดเตรียมอุปกรณ์แก้ไขเมื่อเกิดปัญหาจากการบริหารยา เช่น Extravasation kit , Spill kit  รวมทั้งดูแลจุดสำรองยาที่มีความจำเป็นต้องใช้เพื่อไม่ให้ขาดหรือหมดอายุ เช่น Adrenaline inj. , Chlorpheniramine inj , Hydrocortisone inj.และมีระบบแจ้งเตือนแพทย์/เภสัชกรทันทีที่เกิดอาการข้างเคียงจากยาที่รุนแรง เช่น Anaphylaxis , Extravasation

4.การให้คำปรึกษาและติดตามอาการข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดของผู้ป่วยแบบใกล้ชิด(intensive adverse drug reactions monitoring) ซึ่งกิจกรรมที่เภสัชกรได้ให้บริการแก่ผู้ป่วยในศูนย์มะเร็งชาละวันมีดังนี้

4.1การให้คำปรึกษาด้านยาเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดครั้งแรก(New Patient Counseling)

4.2การให้บริการข้อมูลด้านยาแก่ผู้ป่วย , ญาติผู้ป่วย และทีมสหสาขาวิชาชีพ (Drug Information Service)

4.3แก้ไขปัญหาจากอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นจากยาโดยให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

4.4 ทำการประเมินอาการข้างเคียงที่เกิดจากยาโดยใช้แบบฟอร์มประเมิน ADR ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเพื่อทำการเก็บรวมรวบข้อมูล,ปัญหาที่พบเพื่อหาแนวทางแก้ไขและพัฒนาต่อไป

7. สรุปผลการดำเนินงาน

ผลการป้องกันความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาเคมีบำบัดซึ่งส่งผลกระทบถึงตัวผู้ป่วย

1.ขั้นตอนตรวจสอบการสั่งใช้ยาของแพทย์(prescribing process)

1.1การสั่งใช้ยาในขนาดการรักษาที่ไม่เหมาะสม ซึ่งแพทย์อาจสั่งยาที่สูงกว่าหรือต่ำกว่า standard protocol เกิน 15% (ไม่อยู่ในช่วง 85%-115%)  

        ตัวอย่าง : แพทย์สั่งยาเคมีบำบัดสูตร CMF ให้ผู้ป่วย cycle แรก , BSA = 1.71m² โดยผู้ป่วยได้

                                Methotrexate 50 mg (74%)    จากขนาดยาที่ควรจะเป็นคือ 68 mg (100 %)

                               5-FU 600 mg ( 60 %)            จากขนาดยาที่ควรจะเป็นคือ  1000  mg (100 %)

        การแก้ไข : หลังจากที่เภสัชกรตรวจสอบทั้ง BSA , Dose/m² ว่าตรงกันแล้ว แต่ขนาดยาที่ได้ไม่เท่ากับที่แพทย์

สั่งจึงได้โทรสอบถามกลับพบว่า แพทย์คำนวณขนาดยาผิดไปจึงได้ทำการแก้ไขให้ถูกต้องก่อน Fax ใบสั่งยาไปที่ตึกผลิตเพื่อทำการผสมยา

        แนวทางการป้องกันปัญหา :

1.ทำการตรวจสอบขนาดยาในใบสั่งยาทุกครั้งพร้อมทั้งลงข้อมูลของผู้ป่วยในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ทุก cycle ของการมารับยาเคมีบำบัดเพื่อเป็นการเปรียบเทียบสูตรยา/ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละครั้ง พร้อมทั้งรายงานกลับทันทีเมื่อมีปัญหา

2.ทำการเปรียบเทียบขนาดยาในแต่สูตรที่ใช้ในโรงพยาบาลให้ตรงกับแพทย์เพื่อจะได้มีความเข้าใจที่ตรงกัน

 

        2.2  การสั่งใช้ยาในผู้ป่วยที่ไม่พร้อมจะรับยา

                ส่วนใหญ่แล้วพบว่าผู้ป่วยที่ไม่พร้อมจะรับยามักเกิดจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการด้านโลหิตวิทยาต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้ หรือผู้ป่วยที่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นผิดปกติ

                แนวทางการป้องกันปัญหา :

                ก่อนที่จะผสมยาให้ผู้ป่วยทุกราย เภสัชกรจะต้องตรวจสอบผลทางห้องปฎิบัติการก่อนว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือไม่โดยตรวจสอบในโปรแกรม Hos-xp ของโรงพยาบาล แต่บางครั้งเนื่องจากจำนวนผู้ป่วยมากในบางวันหรือผู้ป่วยได้นำผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่อื่นมาทำให้เภสัชกรไม่สามารถทำการตรวจสอบได้ จึงได้ทำข้อตกลงในที่ประชุมขอให้พยาบาลช่วยในการคัดกรอง/ตรวจสอบผู้ป่วยก่อนที่จะนำใบสั่งยามาที่ห้องยา ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับยาได้ไม่ต้องให้ผู้ป่วยนำใบสั่งยามายื่นที่ห้องยาหรือให้โทรแจ้งเภสัชกรก่อนผสมยาถ้าผู้ป่วยนำใบสั่งยามายื่นแล้ว

2. ขั้นตอนการบริหารยาโดยพยาบาล (administration process)

2.1 ผู้ป่วยไม่ได้รับยา pre-medication ในช่วงที่ได้รับยาเคมีบำบัดทำให้ผู้ป่วยอาเจียนเฉียบพลันหลังได้รับยา(Acute emesis)

สาเหตุ : ในใบสั่งยาไม่มีการเขียนยาที่เป็น pre-medication พยาบาลเลยไม่ได้ฉีดให้

แนวทางการป้องกันปัญหา : อธิบายให้เห็นถึงความสำคัญของการให้ pre-medication ว่าผู้ป่วยทุกรายมีความจำเป็นต้องได้ pre-medication ก่อนได้รับยาเคมีบำบัดทุกครั้ง

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยาเคมีบำบัดไม่มีการอาเจียนเฉียบพลัน(Acute emesis)หลังรับยาเคมีบำบัดเพราะได้ pre-medication ทุกราย

2.2 มีระบบแจ้งเตือนแพทย์/เภสัชกรทันทีที่เกิดอาการข้างเคียงจากยาที่รุนแรง เช่น Anaphylaxis ,Extravasation

ผลการดำเนินงาน : ในช่วงเวลาที่ดำเนินงานยังไม่มีรายงานการเกิด

 

3.   ผลการสำรวจอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์และแนวทางการแก้ไข

จากการเก็บข้อมูลพบว่าผู้ป่วยส่วนมากมักเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาในระดับ 1-2 ซึ่งอาการบางอย่างไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เช่น ผมร่วง ,เบื่ออาหาร ,การติดเชื้อ  ซึ่งผู้ป่วยจำเป็นจะต้องได้รับการให้คำปรึกษาหรือคำแนะนำในวิธีการปฏิบัติตัวที่ผู้จะสามารถติดตามอาการได้เมื่ออยู่ที่บ้าน หรือในผู้ป่วยบางรายอาจจะต้องได้รับยารักษา/หรืออาการบรรเทาอาการข้างเคียงที่เกิดจากยาเช่น Mucositis อาจจะต้องได้ยาป้ายแผลในปากกรณีเป็นไม่มาก หรือต้องได้ Stomatitis cocktail ในรายที่เป็นมากไม่สามารถทานอาหารได้ , รวมทั้งการได้ยาป้องกันการอาเจียนทุกครั้งก่อนกลับบ้าน

                ส่วนอาการไม่พึงประสงค์จากยาในระดับ 3-4 ที่พบส่วนมากจะมีปัญหาในเรื่องระบบเลือดโดยเฉพาะค่าANC ที่ต่ำทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรับยาได้ ซึ่งพบว่าการที่ผู้ป่วยรับยามาหลาย cycle แล้วจะมีผลทำให้ค่า ANC ต่ำได้มากที่สุดซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ควรระวังและควรติดตามอย่างใกล้ชิด

 

สิ่งที่วางแผนจะดำเนินงานต่อ

1.       ปรับปรุงสมุดประจำตัวผู้ป่วยที่มารับยาเคมีบำบัดใหม่โดยมีข้อมูลที่ละเอียดมากขึ้น มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ยาและขนาดยาที่ได้รับ รวมทั้งอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นในแต่ละครั้งที่ได้รับยา

2.       สร้างช่องทางการสื่อสารกับแพทย์เพื่อให้เกิดการป้องกันหรือบรรเทาอาการข้างเคียงที่จะเกิดกับผู้ป่วย

3.       เนื่องจากผู้ป่วยบางรายเกิดผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดจนต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล แต่เภสัชกรไม่ทราบข้อมูลเหล่านี้ เพราะผู้ป่วยไม่ได้มีการสั่งใช้ยาเคมีบำบัด จึงจะต้องมีระบบแจ้งเตือนว่าผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับยาเคมีบำบัดและต้องมีการส่งต่อข้อมูลเพื่อให้เภสัชกรได้ขึ้นไปติดตามผู้ป่วย

4.       อื่นๆ เช่น จัดเตรียมน้ำแข็งสำหรับอมเพื่อลด Mucositisให้กับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดโดยเฉพาะสูตร Mayo regimen หรือในผู้ป่วยบางรายยังมีอาการอาเจียนเมื่ออยู่ที่บ้าน(Delay emesis)ถึงแม้จะได้ยาป้องกันอาการอาเจียนกลับบ้านแล้วซึ่งเมื่อความจำเป็นที่จะต้องได้อย่างอื่นช่วย เช่น Dexamethasone tablet , Ondansetron tablet

[เพชร์]

มีผู้ชมมากมายสำหรับันทึกนี้ นะครับ