Buddhism Cognitive concept VS Psychoanalytic Therapy
จากการสังเกตพบว่าการทำจิตบำบัดแบบดั้งเดิม คือ Psychodynamic Psychotherapy Concept จะพูดถึง ผู้รับการบำบัดที่มีพยาธิสภาพทางจิตสามารถแบ่งออกเป็น ๒ แบบ
Conflict Model คือลักษณะพยาธิสภาพทางจิตใจของผู้รับการบำบัดที่มีพื้นฐานจากความขัดแย้งของ Psychic apparatus (Topographic model) นั่นก็คือ Id (จิตที่เป็นสัญชาติญาณดิบ) ,Ego (จิตปกติ) และ Superego (จิตที่อุดมด้วยศีลธรรม วินัย กฎหมาย) ที่เราคุ้นเคย ซึ่งสามารถที่จะอาศัยอยู่ในโครงสร้างของจิตใจได้ ๓ ระดับคือ Conscious, Preconscious และ Unconscious (Structural model) ซึ่งโดยส่วนใหญ่ Id จะอยู่ในระดับ Unconscious ส่วน Superego ก็อยู่ได้ทั้ง conscious และ unconscious และเมื่อมีภาวะขัดแย้งเกิดขึ้นซึ่งเป็นเรื่องธรรมดา ของการอยู่รอดของสิ่งมีชีวิต [drives: Aggressive โทสะ และ Pleasurable(sexual) โลภะ และโมหะ] Anna Freud กล่าวว่า Ego จะทำหน้าที่ผ่านวิธีการที่สามารถพัฒนาได้เรื่อยๆ มาช่วย เยียวยาหรือ ตอบสนองและปฏิบัติต่อความขัดแย้งนั้น หรือที่เรารู้จักกันในชื่อ “Defense mechanisms” ที่ระบุไว้มากมาย หลายระดับของพัฒนาการ ได้แก่ Mature ,Immature, Neurotic และ Psychotic defense ซึ่ง defense เหล่านี้สามารถพัฒนาได้ในบุคคลทั่วไป รวมถึงเป้าหมายของการทำจิตบำบัด ฉะนั้นการบำบัด Psychoanalytic Theory นั้นจะเน้นถึงการพัฒนา Ego function ด้าน Defense mechanism ที่จิตใจของผู้รับการบำบัดยึดถือและใช้มันจนเกิดปัญหา หรือทุกข์ทั้งต่อตนเองและผู้อื่นนั่นเอง ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดปัญหาเมื่อผู้รับการบำบัดใช้ Immature defense ลงไปในลักษณะเกินพอดี โดยหลักการคือ Ego หรือจิตปกติ ที่สามารถพัฒนาได้จนสามารถเลือก Mature defense มาใช้นั้นจำเป็นต้องมีการพัฒนา Observing Ego (สติ) ให้สามารถรู้เท่าทัน conflict ของตนเอง ส่วนเทคนิคในการบำบัดที่ใช้นั้น มีได้ตั้งแต่ Supportive ถึง Expressive spectrum และเทคนิคที่ค่อนข้างลึกซึ้งที่สุด เช่น
๑.เทคนิค Observation คือ การสังเกตอย่างแยบคาย เป็นประโยชน์ทั้งต่อตัวผู้บำบัดและ ผู้รับการบำบัด หากจะฝึกฝนตนเอง ได้แก่ การทำวิปัสสนากรรมฐาน
๒.เทคนิค Interpretation คือ การวินิจฉัยข้อมูลแบบเชื่อมโยงอย่างรอบครอบ และแสดงความคิดเห็นร่วมกับผู้รับการบำบัดให้เกิดการตระหนักในเหตุผลของความเจ็บป่วยที่มีมาแต่อดีต ก่อให้เกิดพฤติกรรมหรือเหตุการณ์ไม่เหมาะสมขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่าโดยผู้รับการบำบัดไม่เคยตระหนักถึงมาก่อนเลย [การตระหนักรู้ได้ อาจจะมีทั้งในเรื่องเนื้อหา (Content interpretation) และเรื่องความสัมพันธ์ (Transference interpretation)]
๓.เทคนิค Confrontation คือ การสะท้อนความจริงที่อาจจะทำให้ผู้รับการบำบัดเจ็บปวดได้เพราะผู้รับการบำบัด deny ไม่พยายามรับรู้มันทั้งๆที่เป็นเนื้อหาที่ขัดแย้งกันอยู่ เป็นต้น
๔.เทคนิค Elaboration คือ การสอบถามถึงเหตุผล ที่มาที่ไปอย่างแยบคายรอบด้าน เพื่อขยายความสิ่งที่เกิดขึ้น
หากการยกเรื่องราวในอดีตมาพูดคุยแล้วเกิดความเข้าใจ ผู้รับการบำบัดเกิดปัญญาเห็นความจริง เชื่อมโยงกับความทุกข์ที่เกิดขึ้นได้ ไม่เกิดความขัดแย้งใจ เราอาจจะกล่าวได้ว่าส่วนนี้คล้ายคลึงกับการบำบัดแบบ CBT เนื่องจากมุ่งเน้นให้ผู้รับการบำบัดเข้าใจตนเอง เข้าใจเหตุผลของพฤติกรรมที่ต้องการแก้ไขของตนเองที่ความจริงแล้วเกิดจากการทำตาม Core Believes ที่ไม่เคยถูกหยิบยกมาพูดถึงเป็นรูปธรรม
Deficit Model คือ พยาธิสภาพของจิตใจที่บ่งบอกถึงความพร่องอย่างมากในความต้องการพื้นฐานของชีวิต หรืออาจจะเกิดมาจากการพร่องในการตอบสนองต่อสัญชาติญาณ (การทำลาย Aggressive drive และ การอยู่ร่วม Pleasurable drive) ทฤษฎีนี้ถูกอธิบายไว้ไม่มากนักในยุคของ Freud ผู้รับการบำบัดที่มีลักษณะนี้จึงยากต่อการบำบัดข้างต้น ขาดกำลังใจในการดำเนินชีวิต หยุดนิ่ง หรือโหยหาอย่างไม่มีที่สิ้นสุด ซึ่งจะสามารถอธิบายได้ชัดเจนกว่า ในทฤษฎีที่ว่าด้วยความสัมพันธ์ของตัวตน และผู้เลี้ยงดู นั่นคือ Self Psychology ที่มุ่งเน้นการพัฒนาความเชื่อมั่นของผู้รับการบำบัด ให้มีความเข้มแข็ง ไม่เปราะบาง (Fragile Self ใน Narcissistic personality disorder) หรือแตกหัก (Fragmented Self ใน Borderline personality disorder) ดังนั้นใน Deficit Model นี้ผู้บำบัดจะไม่สามารถใช้หลักการของ การพัฒนา Ego function ด้าน Defense mechanism เพียงอย่างเดียว แต่จำเป็นต้องมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความสัมพันธ์ที่มั่นคงต่อผู้รับการบำบัด การเสริมความเชื่อมั่นแห่งตน (self esteem) การร่วมวางเป้าหมายของชีวิต จุดยึดเหนี่ยวศรัทธา เทคนิคที่ให้ในที่นี้ เช่น
๕. เทคนิค Affirmation คือ การกล่าวถึงสิ่งที่เป็นจริงโดยเห็นพร้องร่วมไปในทางเดียวกับผู้รับการบำบัด
๖. เทคนิค Praise, Reassurance and Encouragement คือ การกล่าวถ้อยคำชมเชย สนับสนุนว่าสิ่งที่ผู้พูดต้องการนั้นถูกต้องยอมรับได้ และสมควรทำ
๗. เทคนิค Empathy คือ การแสดงออกทางสีหน้าท่าทาง หรือ ภาษาพูดที่หมายถึงความใจความรู้สึกของผู้รับการบำบัด
๘. เทคนิค Psycho-education or Advice คือการให้คำแนะนำในสิ่งที่ถูกต้องเหมาะสม
ซึ่งการบำบัดในช่วงหลังๆมานี้ ที่เป็น Humanistic concept ก็สามารถให้ผลตอบสนองในการรักษาผู้รับการบำบัดแบบนี้ได้ดี เช่น Satir Therapy โดยมุ่งเน้นไปเพื่อให้ผู้รับการบำบัดตระหนักได้ใน Unfinished business หรือตัณหาที่อยู่ลึกลงไป สิ่งที่ผู้รับการบำบัดโหยหาอยู่ พร้อมทั้งที่สำคัญคือเติมเต็มส่วนของคุณธรรมสำคัญให้เป็นที่ยึดเหนี่ยวทางจิตใจของผู้รับการบำบัด และสามารถปล่อยวางได้ในความคาดหวังที่ไม่เหมาะสม หรือไม่มีทางเป็นไปได้ (Unmet Expectation) พร้อมทั้งวางเป้าหมายชีวิตให้ตนเองอย่างเหมาะสมยิ่งขึ้น
ซึ่งปัจจุบัน สรุปอย่างง่ายตามความเหมาะสมของพยาธิภาพทั้งสองรูปแบบได้แก่ ตัณหา และอุปาทาน น่าจะสามารถถูกบำบัดให้ดีขึ้นได้ดังต่อไปนี้
Conflict model (กลุ่มพยาธิสภาพของอุปาทาน) : Cognitive Behavior Therapy (รวมถึง Satir Model ส่วนที่เป็น การเปลี่ยนความคิดและความรับรู้), Psychodynamic therapy (โดยเฉพาะส่วนที่เป็น content และ transference interpretation)และ สมถะ-วิปัสสนากรรมฐาน เพื่อการเน้นปัจจุบัน เน้นสติในการคิด การพูด และการกระทำ ปรับเปลี่ยนความคิดการปรุงแต่งจิตที่ไร้เหตุผล และปัญญาในการดำเนินชีวิต
Deficit model (กลุ่มพยาธิสภาพของตัณหา หรือความคาดหวัง) : Humanistic concept เช่น Satir Model, Existential Psychotherapy หรือ Self psychology concept และ สมถะ-วิปัสสนากรรมฐาน เพื่อเสริมความเชื่อมั่น ความศรัทธา ความหมายแห่งชีวิต และปัญญาในการดำเนินชีวิต
การทำสมถะกรรมฐาน เพื่อมุ่งเน้นเรื่องการพักจิต สงบจิต สร้างสมาธิ และวิปัสสนากรรมฐาน มุ่งเน้นการสร้างสติ และเกิดปัญญาหยั่งรู้ในเหตุและปัจจัยต่างๆนั้นจำเป็นที่ชาวพุทธทุกท่าน พึงศึกษาและฝึกปฏิบัติเพิ่มเติมโดยอาจจะเริ่มวิธีฝึกอย่างง่าย เช่น อานาปานสติ [อานะ(อัสสาสะ)=ลมหายใจเข้า,อาปานะ(ปัสสาสะ)=ลมหายใจออก,อานะ+อาปานะ=อานาปานะ,สติ=ความระลึก การกำหนดรู้ ] เป็นต้น
โดยหลักการ การทำจิตบำบัดนั้นต้องการไม่เพียงแต่ ความสัมพันธ์ที่ดี หรือใช้ปัญญาทางโลกในการแก้ไขปมต่างๆในใจของผู้รับการบำบัด หรือ การสร้างคุณธรรมในการดูแลผู้รับการบำบัด เช่น พรหมวิหาร ๔ หรือการปรับให้พฤติกรรมของผู้รับการบำบัดเหมาะสมและมีความสุขในการดำเนินชีวิตมากขึ้น แต่สิ่งสำคัญมากอีกอย่างหนึ่ง คือ ผู้บำบัดยังต้องอาศัยการสังเกตอย่างลึกซึ้ง การมีสติ และรักษาคำพูดเพื่อเป็นตัวอย่างที่น่าเชื่อถือ นั่นจึงจะเป็นตัวอย่างที่พึ่งทางใจ เป็นกัลยาณมิตรแก่ผู้รับการบำบัดอย่างถาวร รูปแบบที่ดีเหล่านั้นจะยังคงอยู่ไม่ว่าการทำจิตบำบัดนั้นจะสิ้นสุดลงแล้วก็ตามซึ่งลักษณะที่เป็นแบบอย่างนั้นมักเกิดขึ้นหลังจากการฝึกฝนปฏิบัติ พัฒนาจิตใจของผู้บำบัดเองก่อน ได้แก่ การปฏิบัติตามหลักไตรสิกขาคือ ศีล สมาธิ และปัญญา โดยเฉพาะปัญญา ให้พิจารณาโพชฌงค์ ๗ ร่วมกับ วิปัสสนากรรมฐาน เป็นหลัก ได้แก่ สติปัฏฐาน ๔ (อ่าน เมื่อ วิปัสสนา “จิต” ก็สังเกต “กาย” ได้ไม่แพ้ “ตา” ) จะสังเกตเห็นได้ว่า การที่เราจะเข้าใจในสิ่งใหม่ๆในชีวิตบางครั้งอาจจะทำให้ง่ายมากขึ้นโดยการกลับมาเข้าใจในสิ่งที่เรามีอยู่ และสิ่งที่เป็นไปได้ ที่เหมาะสม และประพฤติตัวตามธรรมชาติซึ่งเปี่ยมไปด้วยคุณธรรม
สุดท้ายนี้ขอให้ท่านผู้อ่านซึ่งมีผู้รับการบำบัดในการดูแลหรือคิดจะเริ่มการทำจิตบำบัดอันเป็นกุศลกรรมยิ่งนั้น จงมีสติ และประสบโชคดี “ผู้รู้ธรรมะ ชนะคนอื่น ผู้ปฏิบัติธรรมะ ชนะตนเอง”
เอกสารอ้างอิง
- Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: Fourth Edition. Arlington, Glen O. Gabbard, M.D, VA: American Psychiatric Publishing, 2005
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry ed 9th : Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry
Harold I., Md. Kaplan , Benjamin J., Md. Sadock.
3. CBT for depression ,Aeron T. Beck, J.S. (1995). New York: Guilford.
4. Satir Model, นงพงา ลิ้มสุวรรณ, นวนันท์ ปิยะวัฒน์กูล, สุวรรณา อรุณพงศ์ไพศาล,วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 52, 1 (ม.ค.-มี.ค.2550) 1-7.
5. Irvin D. Yalom, Existential Psychotherapy, New York, Basic Book, 1980.
6. ป้ายบอกธรรม ณ วัดพระธาตุเรณู อ.เรณูนคร จ.นครพนม
นพ.ลัญฉน์ศักดิ์ อรรฆยากร จิตแพทย์
