 |
ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์
Wound Care Techniques เป็นหัวข้อที่เพิ่มเข้ามาในหลักสูตรนี้ เราเชิญ ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์ ผู้เชี่ยวชาญเรื่องการดูแลแผล จากภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มาให้ความรู้กับผู้เข้าอบรม ถึงเทคนิควิธีการดูแผล การเลือกใช้น้ำยาต่างๆ เนื้อหาที่บรรยายบางส่วน มีดังนี้ (บางตอนบันทึกไม่ทัน)
เหตุใดแผลเรื้อรังจึงจำเป็นต้องล้างแผล fluid ในแผลมีผลต่อการหายของแผลอย่างไร เทคนิคการล้างแผลเป็นอย่างไร... ต้องใช้แรง เพื่อทำให้เนื้อตายนิ่มลง ชะเอาออก... : ราด พ่นเหมือนอาบน้ำ(showering) การถู/ฟอก เอาขาแช่ในน้ำวน irrigation, sitz bath ... แรงแค่ไหน ใช้ light scrubbing… ไม่เกิน ๑๕ ปอนด์ต่อตารางนิ้ว เมืองนอกใช้ syring 35 มล.บ้านเราไม่มี ใช้ syring 50 มล. ดูดมา ๕๐ได้ pressure 538 ปอนด์/ตร. นิ้ว
น้ำยาล้างแผล ไม่ระคายเคืองต่อเนื้อแผล.... ไม่รบกวนการหาย
ไม่ดูดซึม ราคาไม่แพง
ไม่จำเป็นต้องเป็นน้ำยาที่มียี่ห้อ...ใช้น้ำยาอะไรได้บ้าง
- Clean technique ใช้น้ำประปา น้ำกลั่น
น้ำต้มที่ทิ้งไว้ให้เย็น
- Aseptic technique NSS……………ถ้าเป็น Antiseptic
Solution…อยากได้ที่มีคุณสมบัติอย่างไร แต่ไม่ได้ดังฝัน มีฤทธิ์
มีหลายตัว เอาเฉพาะที่ใช้ๆ กัน ดูทุกแผลไม่ใช่เฉพาะแผลเบาหวาน
ไม่ได้ถ่ายรูปเพราะเวลาทำแผลต้องถอดถุงมือ
น้ำยา betadine ที่มีขายประกอบด้วยอะไรบ้าง ออกฤทธิ์เร็วมาก ฤทธิ์จะลดลงเมื่อสัมผัสกับ...รวมตัวกับโปรตีน ทำลายทั้งแบคทีเรีย fungus, virus….มี systemic effect ไม่ใช้กับหญิงตั้งครรภ์ เด็กเล็ก คนแพ้อาหารทะเล...มี hypernatremia, acidosis ได้ มี report ว่าใช้ในเด็กเล็กแล้วปัสสาวะไม่ออก มีผลต่อไต
3% Hydrogen ไม่ใช้กับแผลลึก เพราะอาจเกิด air emboli
0.25-0.5% Acetic acid มีฤทธิ์เป็นกรด ฆ่าแบคทีเรียได้ ใช้กับแผลตื้นและแผลที่ขึ้น pseudomonas… ใช้ ๑๕ นาทีพอแล้วล้างออก
0.05% Chlorhexidine ทำลาย membrane ทำให้แบคทีเรียตาย ใช้บ้วนปากได้... ไม่ค่อยใช้ล้างแผล เปรียบเทียบกับน้ำ NSS พบว่า delay wound healing ใช้เวลาในการหายนานกว่า ไม่ใช้ปิดแผล ใช้ปิดที่ IV line
Daikin เวลาใช้ต้อง diluted
Wound Cleansing Solution จาก evidence based ... น้ำประปา ในแผลเย็บ อัตราการติดเชื้อไม่ต่าง การหายไม่ต่าง ความพึงพอใจ ผู้ป่วยชอบมากกว่า... น้ำประปากับ NSS น้ำกลั่น....น้ำต้มที่เย็นแล้ว ในแผล trauma minor laceration ไม่มีความแตกต่างเรื่อง infection ไม่มีใครเหนือกว่าใคร แต่ชอบ water มากกว่าเพราะเอาไปอุ่นที่ ๓๗ องศา
เปรียบเทียบแผล trauma ที่สวนล้างแผล ไม่ปิดแผล พบว่าการติดเชื้อไม่แตกต่าง
ใน chronic wound ที่ไม่มี sinus track คนไข้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ ไม่ได้รับการรักษาที่มีผลต่อภูมิต้านทาน พบว่า infection, water ดีกว่าคือการติดเชื้อน้อยกว่า แต่ healing, NSS ดีกว่า
Pressure ulcer ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการล้างหรือไม่ล้างจะดีกว่า... Open fracture เปรียบเทียบพบว่าค่าที่ได้ใกล้เคียงกัน... แต่ไม่ใช่ทุกประเทศจะใช้ได้ เพราะน้ำประปาไม่เหมือนกัน น้ำที่ดื่มได้แสดงว่าล้างแผลได้
แผลสกปรก แผลติดเชื้อต้องล้างและใช้ antiseptic เปรียบเทียบ Daikin, NSS แผลติดเชื้อต้องใช้ antiseptic แต่ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังและใช้ในเวลาจำกัด (น้ำยาต้องไม่เป็นพิษกับ fibroblast เพราะ wound healing เป็น physiologically heal by their own)
การใช้ 10% Providone แผลเบาหวาน..มีงาน (วิจัย) เดียวและถูกอ้าง ใช้เจือจางแล้ว wet ไปเรื่อยๆ แล้วแผลหาย นอกนั้นเป็นเปรียบเทียบการ irrigate หลายยี่ห้อ
Wound dressing คุณลักษณะที่ดีต้องรักษาความชุ่มชื้น...ใช้ง่าย ใช้ได้นาน หาซื้อง่าย ราคาเหมาะสม... ความชุ่มชื้นจำเป็นสำหรับ macrophage ...ถ้าแห้งไม่ทำงาน แม้แต่การขับของเสีย (ดูดซึมกลับ)ต้องไปกับความชื้น Open wound ต้อง moist
อุณหภูมิ – ถ้าเย็น การหาย delay…ถ้ามีการไหลเวียนเลือดดีขึ้น ออกซิเจนมาถึงแผล ออกซิเจนมีผลเหมือนยาปฏิชีวนะ ... หลักการคืออย่าทิ้งให้แผลถูกความเย็น เย็นสบายแต่แผลหายช้า
อุปกรณ์ปิดแผลมีหลายชนิด ปัจจุบัน advance จนงง ต้องตามให้ทัน
- passive dressing
- interactive dressing
- active dressing เช่น หนอน biograft, growth factor (hormone),
silver (มีสารฆ่าเชื้อโรคได้)
gauze ถ้าติดไว้แบบ wet to dry เป็นวิธี debridement
เนื้อดีถูกลากออกมาด้วย ถ้าทิ้งไว้ให้แห้งแล้วจึงเปลี่ยน ทำให้ wound
base แห้ง (เหลือเกลือ)...ต้องเปลี่ยนก่อนที่จะแห้ง
ตาข่าย เคลือบอะไรบางอย่าง ทำให้ลอกง่าย มีการเคลือบหลายอย่าง...ทำให้แผลชุ่มชื้น ต้องตัดเกินแผลเพราะเวลาเปียกน้ำจะหดตัว บางยี่ห้อ…ที่เคลือบ silicone ทำอย่างไร ไม่ต้องเอาออกทุกครั้ง ทำอย่างไรจึงจะประหยัด รบกวน granulation tissue น้อยมาก
Hydrogel มีน้ำเป็นส่วนประกอบ ๖๐-๗๐% ให้น้ำแก่แผล เหมาะกับผู้ป่วยที่ทนเจ็บไม่ได้ เวลาใช้ถ้าแผลเป็นหลุม ให้หยอดลงหลุมเลย เอา gauze หมาดๆ ปิด หรือป้ายบน gauze เหมือนทาสังขยา...ปิดไว้ได้หลายวัน ถ้าเยิ้มออกมานอกแผล ให้เช็ดออกได้
Hydrocolloid เหมาะกับแผล...รูปที่ classic เป็นกระเปาะ เห็น intact ดี มีน้ำเหลืองๆ ต้องแน่ใจว่าไม่ใช่น้ำเน่า ทำแผลต้องดูและดม หลักการปิดต้องปิดแล้วแนบ เพราะต้องให้มี interactive ตอนมาใหม่ๆ แพงมาก เปิดออกเอาน้ำออกแล้วปิดไว้อย่างเก่า
บทเรียนแผล ischemia ปิดอบไว้สวยงาม lacerate ได้ น้ำไม่มีที่ไปก็กัดแผล ตุ่มพองไม่ต้องเอาออก เจาะ
Alginate เก็บน้ำได้ดีขึ้น ทำให้แบคทีเรียไม่โต ขึ้นกับว่าเป็น aa ชนิดไหน บางยี่ห้อนุ่มมาก โดนน้ำปั๊ปดูดน้ำเลย บางยี่ห้อหยาบดูดน้ำช้า วิธีวางถ้าไม่คลุมแผลจะไม่ดี (ให้ผู้ป่วยเปลี่ยน gauze ข้างนอกอย่างเดียว)
Silver dressing ใช้ concept ของ moist ต้องให้ชุ่มชื้น
Foam dressing เหมาะกับแผลที่มีน้ำเยอะ มีขอบกาวและไม่มีขอบกาว
Larva therapy ประสบการณ์ ใส่ทั้งถุง ห้ามเอา forcep ไปเจาะ กินแล้วบางทีหลุดออกจากแผล เดินเพ่นพล่าน คนไข้กินไม่ได้นอนไม่หลับ หนอนคลายน้ำลายไปย่อย...ทำเนื้อตายให้นุ่มลงแล้วกิน ข้อระวังระวังผิวหนังรอบแผลถูกกัด ถ้าระวังไม่ดีรอบแผลจะเปื่อย ถ้าวางไว้ในแผล bed sore หรือส้นเท้า ต้องระวังไม่ให้มันถูกทับตาย หรือแผลเป็นหลุม น้ำเยอะมันจะจมน้ำตาย ต้องวิดน้ำออก ต้องชื้นไม่อย่างนั้นจะแห้งตาย การ protect skin ให้ dressing หุ้มไว้
Debridement ในแผลเบาหวาน มี 4 การศึกษา...hydrogel ดีกว่า NSS
นอกนั้นไม่ชัดเจน
การดูแลต้อง holistic
ไม่ใช่ดูแต่แผลอย่างเดียว pain ไม่ชัดเจน
เพราะคนทำแผลมีความนุ่มนวลขึ้น เรื่องเจ็บเลยเปรียบเทียบไม่ได้
surgical debridement กับ NSS ไม่ชัดเพราะ n น้อยไป
การทำวิจัยเรื่องแผลทำไม่ได้ง่ายๆ
หนอนกับ hydrogel ไม่ชัดเจน
Active dressing ใช้เหมือน hydrogel แต่แพงมาก
Tissue engineering
มีการเอาความรู้ทางฟิสิกส์มาใช้ นักกายภาพใช้เยอะ ...
ชุดปิดแผลสุญญากาศ มาทำเป็น commercial มี ๒ ค่าย ๒ ทวีป
หลักการคล้ายกันแต่คนละเป้าหมาย... ใช้อะไร..ตัดฟองน้ำให้พอดีกับแผล
วางสาย ต่อ suction การห่อสายทำอย่างไรไม่ให้กดเนื้อ
ปัจจุบันมีเทคโนโลยีใหม่ขึ้น วางได้หน้าแผลเลย สะดวกขึ้น (แต่แพง
รวมประมาณ ๔๐๐๐ บาท) หลักการคือดูดน้ำออกไปเป็น step
แบคทีเรียถูกดูดออกไปด้วย เลือดจะมาเพิ่มขึ้น
เซลล์ที่ถูกกระตุ้น...แสดงภาพอุปกรณ์ที่ modified ใช้ wall suction
ฟองน้ำบ้านเรา...ใช้ portable ใช้ที่บ้านได้
ชอบที่ทำให้แผลเรียบสวย
การเปรียบเทียบ.......เปรียบเทียบไม่ได้ เพราะใช้หลายอย่าง มี systemic review ...ทำให้แผลดีขึ้นจนไปทำศัลยกรรมได้ เป็นการเตรียม wound base มีการเปรียบเทียบกับอย่างอื่นอีก ไม่สรุปเพราะ n น้อยไป แค่ ๑๗ ราย..ดูเหมือนจะดีกว่า แต่ทางสถิติไม่ได้
สรุป wound care technique การทำแผลต้องละเมียดละไม กะร่อยกะหริบ concern เรื่อง granulation tissue ระวัง dead space เพราะทำให้เกิดหนอง รู้จัก consult อย่าก้มหน้าก้มตาทำแผลอย่างเดียว ๒ สัปดาห์เปลี่ยน decision แผลเบาหวานต้องจัดการเฉพาะที่และระบบเสมอ... ใช้ dry dressing ในราย palliative หรือรอการตัดสินใจ เพราะถ้าชื้นจะมีการติดเชื้อ....
ตัวทำนายแผลหาย แผลเบาหวานไม่หมู แต่ต้องพยายามเพราะมีคนทำให้หายได้ ถ้าหาย ๕๐% หายใน ๑๒ สัปดาห์ก็ยอมรับได้
วัลลา ตันตโยทัย
