Nursing round ของน้อง 3ข

น้องๆ 3ข มาแบ่งปันความรุ้ด้วยค่ะ

กิจกรรม Nursing Round

แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

 

วันที่ 13 เดือน พ.ค. 2553 เวลา 16.00น.

โดย  นางสาวนิตยา    ไชยหงษ์

ผู้เข้าร่วม               1. คุณวิลาวัณย์   อุ่นเรือน                   2. คุณนุชนาถ   ไกรษร

                                3. คุณณัฐสุดา    คติชอบ                     4. คุณจันทร์เพ็ญ    มูลมาตย์

 

ชื่อผู้ป่วย : นาย.......................................... อายุ  57 ปี

Diagnosis  : Hemorrhagic  stroke with HT with DM with Hyperthyroidism

Operation procedure :Tracheostomy  with  Gastrostomy

อาการนำส่ง      : ซึมลง  1 วันก่อนมา

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน       

: 2 วัน PTA บ่นปวดศีรษะตลอดเวลา

                1วัน PTA  เริ่มซึมรับประทานอาหารน้อยลง พูดคุยได้ เดินได้ ขับรถได้ ยังปวดศีรษะ ตอนเย็นลูกพบนิ่งๆไม่มองตาม ไม่พูดพอพยักหน้าได้ เดินไม่ได้ ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

-          HT with DM with Hyperthyroidism S/P I131 abrasion on Plavix(75)1×1 oral pc, Eltoxin(100) 1×1oral pc

Nursing Diagnosis

1. เสี่ยงต่อภาวะ tissue  hypoxia เนื่องจากประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลง
2. ญาติต้องการความรู้ในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ
3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆได้แก่ แผลกดทับ ข้อติดแข็ง ปอดแฟบ กล้ามเนื้อเล็กลีบ
4. เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่ออวัยวะสำคัญจากภาวะ Hypertension crisis
5. ญาติและผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย

 

ปัญหาหลัก    

: ญาติต้องการความรู้ในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,

การบริหารข้อต่อต่างๆ

 ข้อมูลสนับสนุน

             Subjective data  : ญาติซักถามถึงการดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน

วัตถุประสงค์   

เพื่อให้ญาติดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเมื่อกลับอยู่บ้านและไม่กลับมา re-admit ใหม่

เกณฑ์การประเมิน

1. ญาติเข้าใจและสามารถอธิบาย  สาธิต การดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆ ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินความรู้ญาติในการดูแลผู้ป่วยจากการสังเกตและซักถาม
2. ให้ข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆ ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ
3. สาธิตการดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆ ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ
4. เปิดโอกาสให้ญาติได้ซักถามในสิ่งที่ไม่เข้าใจ
5. ประสานงานให้ญาติได้พูดคุยหรือซักถามอาการต่างๆของผู้ป่วยกับแพทย์เจ้าของไข้
6. ส่งเสริมและให้กำลังใจเมื่อญาติสามารถทำได้

การประเมินผล

                ญาติเข้าใจสามารถอธิบายและสาธิตการดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆได้

ข้อเสนอแนะ

ผู้ป่วยจะใช้ชีวิตได้อย่างมีคุณภาพนั้นเกิดจากการดูแลของญาติที่ต้องได้รับการสอน แนะนำในเรื่องต่างๆ ได้แก่ การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ ซึ่งต้องเกิดจากความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพที่ร่วมกันดูแล ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด จึงจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ

                การให้ข้อมูลทั้งการอธิบาย สาธิต แก่ญาติในการดูแลผู้ป่วยเมื่อไปอยู่บ้าน การ feed อาหาร ,care tube ,bed bath ,การบริหารข้อต่อต่างๆ ให้ญาติมีส่วนร่วมและเปิดโอกาสให้ญาติได้ซักถามในสิ่งที่ไม่เข้าใจ

สรุปผลการดำเนินการ

                ญาติเข้าใจสามารถอธิบายและสาธิตการดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆได้

ผู้ป่วยได้กลับบ้านโดยมีครอบครัวดูแลและไม่ได้กลับมา re-admit อีก

            

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

กิจกรรม Nursing Round

แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

 

วันที่ 25 เดือน ก.พ. 2553 เวลา 17.00น.

โดยนางสาวกาพย์ชวิน    ตาน้อย

ผู้เข้าร่วม1. คุณวิลาวัลย์   อุ่นเรือน    2. คุณละอองดาว    เรืองสวัสดิ์

                3. คุณยุพิน   สังฆมณี         4. คุณวิภาวดี   โพธิโสภา

 

ชื่อผู้ป่วย................................ อายุ  72 ปี

Diagnosis  Bowel  perforate Dx P/O Ruptured Appensicitis

Operation proceure EL c Appendectomy abd toilet penlosedrain x II ( 19 พ.ย.53 )

Nursing Diagnosis

1. มีภาวะ Difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคหอบหืด และมีภาวะน้ำเกิน
2. ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเนื่องจากเสมหะอุดกั้น
3. เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ Electrolyte imbalance เนื่องจากภาวะมี Urine ออกมาก
4. เสี่ยงต่อภาวะอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
5. มีการติดเชื้อในช่องท้อง

ปัญหาหลัก    มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

           มีภาวะ Difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคหอบหืดและมีภาวะน้ำเกิน

ข้อเสนอแนะ

1. หาปัจจัยและสาเหตุที่ทำให้การ Wean ventilator ไม่สำเร็จร่วมกับทีมแพทย์เจ้าของไข้
2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะเมื่อได้ยินเสียงเสมหะในทางเดินหายใจ
3. ติดตามค่า ABG และ O2 sat ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Bronchodilator ตามแผนการรักษา
4. จัดสภาพแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน และให้เครื่องช่วยหายใจช่วยผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นในขณะพัก

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ

         - พูดคุยกับแพทย์เจ้าของไข้เพื่อติดตามค่า ABG

         - ทำการ  Wean เครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาในช่วงกลางวันหลังจากที่ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่ในช่วงกลางคืน

         - จัดให้ผู้ป่วยได้รับการกระตุ้นที่เหมาะสม ให้โอกาสญาติได้มีเวลาเยี่ยมมากขึ้นเพื่อสร้างแรงจูงใจในการกลับมาหายใจ

สรุปผลการดำเนินการ

             ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจนสามารถ Wean off ventilator จน off tube และสามารถกลับมาหายใจเองได้

ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

            ผู้ป่วยชายไทยคู่     อายุ  72 ปี

อาการนำส่ง           ปวดท้องมา  1 วัน

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน        3 วัน PTA ปวดท้องน้อย ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่ถ่ายผายลมได้

            1 วัน PTA  ปวดท้องมากขึ้นหายใจเร็วหอบเหนื่อยจึงมาโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

             Ashtma  on serotide acuhalor 1 x 2

              Hypertension on Ditiazium  1 x 1

การวินิจฉัยโรค     Bowel  perforate

ได้รับการผ่าตัด    EL c Appendectomy abd toilet penrosedrain x II

 

ปัญหาหลักหลังการผ่าตัด

              มีภาวะ difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค Asthma และมีภาวะน้ำเกิน

ข้อมูลสนับสนุน

             Subjective data  : ผู้ป่วยเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม

             Objective  data :  RR ~ 30 /min  O2 sat ขณะ on O2 mask c bag 10 LPM  89-92%

                                          Lung  : decrease BS  lt.lowerlung c crepitation LLL

                                           I/O  + มา 2 วัน ท้องโตตึง

วัตถุประสงค์   เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถ Wean off เครื่องช่วยหายใจและกลับมาหายใจเองได้

เกณฑ์การประเมิน

1. Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2. ค่า ABG ปกติ PaO2 80 – 100 mmHg PaCO2 35-45 mmhg  O2sat 97%
3. Lung clear

 

 

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมิน breath sound บันทึกถ้ามีเสียงผิดปกติเกิดขึ้น เช่น Crepitation Rhonchi  หรือ breat sound ลดลง ต้องรายงานแพทย์เจ้าของไข้
2. ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่งโดยการดูดเสมหะใน tube และในปาก พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม. เคาะปอดกระตุ้นให้ไอ
3. ดูแลให้ยา Brochodilator ตามแผนการรักษา คือ Beradual 1 NB ทุก 4 ชม.
4. ติดตามผล ABG หลัง on ventilator
5. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการักษา และสารน้ำ IVF บันทึก Intake  out put รายงานแพทย์เมื่อพบว่าผิดปกติ

 

[นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน]

กิจกรรม Nursing Round

แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

วันที่ 21 เดือน พ.ค. 2553 เวลา 17.00น.

โดย นางสาววลังการ พิมพ์เมืองเก่า

ผู้เข้าร่วม 1. คุณวิลาวัณย์ อุ่นเรือน 2. คุณวนิดา พิมพา

3. คุณชุติมา บุบผา 4. คุณวิภาวดี โพธิโสภา

ชื่อผู้ป่วย : นาย K M HN .............. อายุ 43 ปี

Diagnosis : Acute ontop chronic arterial ooclusion

Operation procedure :ครั้งที่ 1 EL Common Femoral a. with thorobectomy

อาการนำส่ง : ปวดขาด้านขวามาก 3 hr ก่อนมา

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน

: 3 วันก่อนมา ผู้ป่วยปวดต้นขาด้านขวามาก ปวดตลอด เท้าบวม เย็นซีด ปวดจนเดินไม่ได้

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

: Case Acute aterial occlusion s/p femoraltellar bypass by sphenuios v. graft

ขาดยา Anticoagulant มา 1 เดือน

Nursing Diagnosis

1. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด

2. มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย

3. มีอาการเหนื่อยเพลียเนื่องจากซีด

4. วิตกกังวลต่อการสูญเสียภาพลักษณ์หลังผ่าตัด

ปัญหาหลัก

1. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด

ข้อมูลสนับสนุน

Subjective data : ผู้ป่วยให้คะแนนความปวด PS 10/10 คะแนน

ผู้ป่วยร้องครวญครางปวดตลอดเวลา บอกนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย อาการปวดลดลง

เกณฑ์การประเมิน

1. Pain score ลดลง

2. ผู้ป่วยดูสดชื่นขึ้น

3. หลับพักได้

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินความปวดจากผู้ป่วยโดยถาม Pain score และสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย

2. แนะนำวิธีการลดความปวด เช่น นั่งสมาธิ พูดคุยเบี่งเบนความสนใจ เป็นต้น

3. ดูแลให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา หากมีความจำเป้นต้องใช้ยามากควรรีบจัดเตรียมไว้ให้เรียบร้อย มีการส่งเวรต่อๆกัน และหากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติรายงานแพทย์ผู้เกี่ยวข้องทันที

4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามถึงสาเหตุและอาการของโรค

5. ประสานงานให้ญาติได้พูดคุยหรือซักถามอาการต่างๆของผู้ป่วยกับแพทย์เจ้าของไข้

6. ส่งเสริมและให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ

การประเมินผล

ผู้ป่วยปวดลดลง หลับพักได้มากขึ้น

ผู้ป่วยและญาติเข้าใจสาเหตุ และอาการของโรคได้ถูกต้อง

ข้อเสนอแนะ

1. ผู้ป่วยรายนี้อยุ่ในระดับ Severe pain ซึ่งแพทย์ผู้ให้การรักษา Control pain ด้วย MO(1:1) drip หากผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ขนาดยามากขึ้นเรื่อยๆควรจัดเตรียมไว้ให้เรียบร้อย เพื่อเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย และควรสังเกตอาการข้างเคียงจากยา ควรมีการบันทึก V/S ให้เรียบร้อย

2. ให้เหตุผลทางการพยาบาลทุกครั้งซึ่งแผนการรักษาของผู้ป่วยรายนี้คือการผ่าตัดขาด้านขวา ควรพูดคุยให้กำลังใจกับผู้ป่วยถามอาการอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย

สรุปผลการดำเนินการ

ผู้ป่วยได้รับการจัดการความปวดได้ตามแผนการรักษา ผู้ป่วยและญาติได้รับความพึงพอใจต่อการให้การพยาบาล

3.

นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน

เมื่อ พ. 11 ส.ค. 2553 @ 22:22

#2129717 [ ลบ ]

กิจกรรม Nursing Round

แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออโธปิดิกส์

โดย นางสาววริศรา โพสาวัง

นิสิตชั้นปีที่ 4 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

ข้อมูลทั่วไป

ผู้รับบริการเลขที่ทั่วไป (HN) .........วันที่รับไว้รักษา วันที่ 14 มกราคม 2553

หอผู้ป่วย 3 ข โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ปัจจัยพื้นฐาน

อายุ 69 ปี เพศ ชาย อาชีพ ค้าขาย

ภาวะสุขภาพและระบบบริการสุขภาพ

การวินิจฉัยโรค

Loculate empyema thoracis Lt

อาการสำคัญ (chief complaint:CC)

ไอ มา 2 เดือน

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness : PI)

2 เดือน ก่อน เริ่มมีอาการไอแห้ง ๆ ไม่มีเสมหะ ไม่ไอเป็นเลือด ไอตลอดทั้งกลางวันกลางคืน มีอาการหอบเหนื่อยเป็นบางครั้ง ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่เบื่ออาหาร รับประทานยาแก้ไอแล้วอาการไม่ดีขึ้น

ประวัติการแพ้ (ระบุชนิด )

แพ้ยา Penicillin

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past history illness : PH)

มีโรคประจำตัว DM , HT มาประมาณ 9 ปี

เคยผ่าตัดต้อหินตาข้างขวา เมื่อปีที่แล้ว

การตรวจร่างกาย

ชายไทยวัยสูงอายุ สีผิวขาว สีหน้าท่าทางเป็นมิตร ให้ความร่วมมือในการซักประวัติ ผู้รับบริการรู้สึกตัวดี สื่อสารรู้เรื่อง ต่อ ICD 1 สาย 2 ขวด ข้างซ้าย แผลไม่ซึม

สัญญาณชีพ

T=37 องศาเซลเซียล PR= 82/min RR=20/min BP=120/82 mmHg O2sat 100 %

น้ำหนัก 53 กิโลกรัม ส่วนสูง 168 ซม.

Body mass index = น้ำหนัก(กก.) = 20 กิโลกรัม/เมตร2 (ปกติ)

ส่วนสูง (เมตร2)

ทรวงอก

ทรวงอกมีสาย ICD 1 สาย ต่อแบบ 2 ขวด ต่อข้างซ้าย แผลไม่ซึม การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

อัตราการเต้นของหัวใจปกติ PR= 60-100 ครั้ง/นาที RR=16-20 ครั้ง/นาที O2sat =99-100%หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการเขียวตามปลายมือปลายเท้า

การตรวจพิเศษ

-CxR ผล mini Lt Pleural effusion (วันที่ 14/1/53)

-CT chest Lt Loculate empyema thoracis (วันที่ 14/1/53)

-ผล H/C No growth (วันที่ 14/1/53)

-ผล Sputum C/S : Pleural yeast (วันที่ 15/1/53)

-ผล Sputum G/S : (วันที่ 15/1/53)

few PMN Numerous Gram + cocci in chain

few Gram - diplococci

few Gram + bacilli (small Chinese letters)

few Gram - bacilli

few yeast cell and Pseudohyphae

Moderate epithelial cell

Sense ต่อ Amikacin Fortum cefazolin Gentamicin Ofloxacin Levoflox

-ผล sputum Aerobic culture (วันที่ 17/1/53)

1. Moderate Enterobacter spp

2. Numerous Normall flora

3. Moderate candida albicans

Sense ต่อ Amikacin cefotaxine caftazidine Gentamicin Ofloxacin Levoflox

-ผล ICD content G/S : (วันที่ 20/1/53)

Numerous PMN No microorgraism found

-ผล Blood-Hemoculture 1 (วันที่ 21/1/53)

Aerobic culture=No growth after 7 day ขวด Hemoculture ถูกบ่มเพาะเชื้อต่อจนครบ 7 วันหลังและไม่มีเชื้อขึ้น

-ผล Blood-Hemoculture 2 (วันที่ 21/1/53)

Aerobic culture=No growth after 7 day ขวด Hemoculture ถูกบ่มเพาะเชื้อต่อจนครบ 7 วันหลังและไม่มีเชื้อขึ้น

ATB ที่ได้รับ -Clindamycin 600 mg+NSS 100 ml vein q 8 hr.

ผล Lab (วันที่ 14 มกราคม 2553)

วันที่ 14 /1/53

วันที่ 15/1/53

Na = 128 mEq/L

K = 3.6 mEq/L

HCO3= 31.4 mEq/L

Cl = 87 mEq/L

Ca = 8.7

PO4= 2.6

Chol = 149

Glob = 5.7

Mg = 2.1

Alkphos = 77

ALT = 28

Na = 128 mEq/L

K = 3.4 mEq/L

Fluid Analysis (วันที่20/1/53)

Specimen ICD

Rbc 280000

Wbs 268920

PMN 95

Lymph 3

ยาที่ผู้รับบริการได้รับ

-Glibenclamide (5) 1 tab OD เช้า

-Amlodipine (10) 1 tab OD เช้า

-Clindamycin 600 mg+NSS 100 vein q 8 hr.

-Bisovon 1×3 oral

-Fluimucil (200) 1 ซอง ผสมน้ำจิบบ่อยๆ

-Paracetamol (500) 2 tab oral prn for pain q 4-6 hr.

สรุปปัญหาสุขภาพ

-เยื่อหุ้มปอด มี Loculate

-ใส่สาย ICD ต่อแบบ 2 ขวด

-มีประวัติเป็น DM,HT

-ไอ

-วิตกกังวลเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพ

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

1. ติดเชื้อเนื่องจากมี Loculate ที่เยื่อหุ้มปอด

O:ผล Sputum C/S : Pleural yeast

Sputum G/S : (วันที่ 15/1/53)

few PMN Numerous Gram + cocci in chain

few Gram - diplococci

few Gram + bacilli (small Chinese letters)

few Gram - bacilli

few yeast cell and Pseudohyphae

Moderate epithelial cell

sputum Aerobic culture (วันที่ 17/1/53)

1. Moderate Enterobacter spp

2. Numerous Normall flora

3. Moderate candida albicans

2.มีภาวะพร่อง O2 เนื่องจากมี Loculate ที่เยื่อหุ้มปอด

O: เยื่อหุ้มปอดมีหนอง

3.เสี่ยงต่อการเกิด hypoglycemia

O: ระดับน้ำตาลในช่วงเช้าอยู่ในระดับ 70-80 มก. ของทุกวัน

4.วิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วย

S: ผู้รับบริการสอบถามเกี่ยวกับการรักษาและกลัวไม่หายจากโรคที่เป็น

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ

-กระตุ้นให้ ambulate ลุกนั่งบ่อยๆ

-กระตุ้นให้บริหารปอดโดยการเป่าขวด breathing exercise

-แนะนำการดูแลสายขวด ICD ระมัดระวังไม่ให้สายเคลื่อน สังเกตสี ปริมาณของ content ที่ออกมา ดูแล milking สาย