กิจกรรม Nursing Round
แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์
วันที่ 21 เดือน พ.ค. 2553 เวลา 17.00น.
โดย นางสาววลังการ พิมพ์เมืองเก่า
ผู้เข้าร่วม 1. คุณวิลาวัณย์ อุ่นเรือน 2. คุณวนิดา พิมพา
3. คุณชุติมา บุบผา 4. คุณวิภาวดี โพธิโสภา
ชื่อผู้ป่วย : นาย K M HN .............. อายุ 43 ปี
Diagnosis : Acute ontop chronic arterial ooclusion
Operation procedure :ครั้งที่ 1 EL Common Femoral a. with thorobectomy
อาการนำส่ง : ปวดขาด้านขวามาก 3 hr ก่อนมา
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
: 3 วันก่อนมา ผู้ป่วยปวดต้นขาด้านขวามาก ปวดตลอด เท้าบวม เย็นซีด ปวดจนเดินไม่ได้
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
: Case Acute aterial occlusion s/p femoraltellar bypass by sphenuios v. graft
ขาดยา Anticoagulant มา 1 เดือน
Nursing Diagnosis
1. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด
2. มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
3. มีอาการเหนื่อยเพลียเนื่องจากซีด
4. วิตกกังวลต่อการสูญเสียภาพลักษณ์หลังผ่าตัด
ปัญหาหลัก
1. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด
ข้อมูลสนับสนุน
Subjective data : ผู้ป่วยให้คะแนนความปวด PS 10/10 คะแนน
ผู้ป่วยร้องครวญครางปวดตลอดเวลา บอกนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย อาการปวดลดลง
เกณฑ์การประเมิน
1. Pain score ลดลง
2. ผู้ป่วยดูสดชื่นขึ้น
3. หลับพักได้
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินความปวดจากผู้ป่วยโดยถาม Pain score และสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย
2. แนะนำวิธีการลดความปวด เช่น นั่งสมาธิ พูดคุยเบี่งเบนความสนใจ เป็นต้น
3. ดูแลให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา หากมีความจำเป้นต้องใช้ยามากควรรีบจัดเตรียมไว้ให้เรียบร้อย มีการส่งเวรต่อๆกัน และหากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติรายงานแพทย์ผู้เกี่ยวข้องทันที
4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามถึงสาเหตุและอาการของโรค
5. ประสานงานให้ญาติได้พูดคุยหรือซักถามอาการต่างๆของผู้ป่วยกับแพทย์เจ้าของไข้
6. ส่งเสริมและให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ
การประเมินผล
ผู้ป่วยปวดลดลง หลับพักได้มากขึ้น
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจสาเหตุ และอาการของโรคได้ถูกต้อง
ข้อเสนอแนะ
1. ผู้ป่วยรายนี้อยุ่ในระดับ Severe pain ซึ่งแพทย์ผู้ให้การรักษา Control pain ด้วย MO(1:1) drip หากผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ขนาดยามากขึ้นเรื่อยๆควรจัดเตรียมไว้ให้เรียบร้อย เพื่อเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย และควรสังเกตอาการข้างเคียงจากยา ควรมีการบันทึก V/S ให้เรียบร้อย
2. ให้เหตุผลทางการพยาบาลทุกครั้งซึ่งแผนการรักษาของผู้ป่วยรายนี้คือการผ่าตัดขาด้านขวา ควรพูดคุยให้กำลังใจกับผู้ป่วยถามอาการอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย
สรุปผลการดำเนินการ
ผู้ป่วยได้รับการจัดการความปวดได้ตามแผนการรักษา ผู้ป่วยและญาติได้รับความพึงพอใจต่อการให้การพยาบาล
3.
นาง วิลาวัณย์ อุ่นเรือน
เมื่อ พ. 11 ส.ค. 2553 @ 22:22
#2129717 [ ลบ ]
กิจกรรม Nursing Round
แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออโธปิดิกส์
โดย นางสาววริศรา โพสาวัง
นิสิตชั้นปีที่ 4 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
ข้อมูลทั่วไป
ผู้รับบริการเลขที่ทั่วไป (HN) .........วันที่รับไว้รักษา วันที่ 14 มกราคม 2553
หอผู้ป่วย 3 ข โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ปัจจัยพื้นฐาน
อายุ 69 ปี เพศ ชาย อาชีพ ค้าขาย
ภาวะสุขภาพและระบบบริการสุขภาพ
การวินิจฉัยโรค
Loculate empyema thoracis Lt
อาการสำคัญ (chief complaint:CC)
ไอ มา 2 เดือน
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness : PI)
2 เดือน ก่อน เริ่มมีอาการไอแห้ง ๆ ไม่มีเสมหะ ไม่ไอเป็นเลือด ไอตลอดทั้งกลางวันกลางคืน มีอาการหอบเหนื่อยเป็นบางครั้ง ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่เบื่ออาหาร รับประทานยาแก้ไอแล้วอาการไม่ดีขึ้น
ประวัติการแพ้ (ระบุชนิด )
แพ้ยา Penicillin
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past history illness : PH)
มีโรคประจำตัว DM , HT มาประมาณ 9 ปี
เคยผ่าตัดต้อหินตาข้างขวา เมื่อปีที่แล้ว
การตรวจร่างกาย
ชายไทยวัยสูงอายุ สีผิวขาว สีหน้าท่าทางเป็นมิตร ให้ความร่วมมือในการซักประวัติ ผู้รับบริการรู้สึกตัวดี สื่อสารรู้เรื่อง ต่อ ICD 1 สาย 2 ขวด ข้างซ้าย แผลไม่ซึม
สัญญาณชีพ
T=37 องศาเซลเซียล PR= 82/min RR=20/min BP=120/82 mmHg O2sat 100 %
น้ำหนัก 53 กิโลกรัม ส่วนสูง 168 ซม.
Body mass index = น้ำหนัก(กก.) = 20 กิโลกรัม/เมตร2 (ปกติ)
ส่วนสูง (เมตร2)
ทรวงอก
ทรวงอกมีสาย ICD 1 สาย ต่อแบบ 2 ขวด ต่อข้างซ้าย แผลไม่ซึม การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
อัตราการเต้นของหัวใจปกติ PR= 60-100 ครั้ง/นาที RR=16-20 ครั้ง/นาที O2sat =99-100%หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการเขียวตามปลายมือปลายเท้า
การตรวจพิเศษ
-CxR ผล mini Lt Pleural effusion (วันที่ 14/1/53)
-CT chest Lt Loculate empyema thoracis (วันที่ 14/1/53)
-ผล H/C No growth (วันที่ 14/1/53)
-ผล Sputum C/S : Pleural yeast (วันที่ 15/1/53)
-ผล Sputum G/S : (วันที่ 15/1/53)
few PMN Numerous Gram + cocci in chain
few Gram - diplococci
few Gram + bacilli (small Chinese letters)
few Gram - bacilli
few yeast cell and Pseudohyphae
Moderate epithelial cell
Sense ต่อ Amikacin Fortum cefazolin Gentamicin Ofloxacin Levoflox
-ผล sputum Aerobic culture (วันที่ 17/1/53)
1. Moderate Enterobacter spp
2. Numerous Normall flora
3. Moderate candida albicans
Sense ต่อ Amikacin cefotaxine caftazidine Gentamicin Ofloxacin Levoflox
-ผล ICD content G/S : (วันที่ 20/1/53)
Numerous PMN No microorgraism found
-ผล Blood-Hemoculture 1 (วันที่ 21/1/53)
Aerobic culture=No growth after 7 day ขวด Hemoculture ถูกบ่มเพาะเชื้อต่อจนครบ 7 วันหลังและไม่มีเชื้อขึ้น
-ผล Blood-Hemoculture 2 (วันที่ 21/1/53)
Aerobic culture=No growth after 7 day ขวด Hemoculture ถูกบ่มเพาะเชื้อต่อจนครบ 7 วันหลังและไม่มีเชื้อขึ้น
ATB ที่ได้รับ -Clindamycin 600 mg+NSS 100 ml vein q 8 hr.
ผล Lab (วันที่ 14 มกราคม 2553)
วันที่ 14 /1/53
วันที่ 15/1/53
Na = 128 mEq/L
K = 3.6 mEq/L
HCO3= 31.4 mEq/L
Cl = 87 mEq/L
Ca = 8.7
PO4= 2.6
Chol = 149
Glob = 5.7
Mg = 2.1
Alkphos = 77
ALT = 28
Na = 128 mEq/L
K = 3.4 mEq/L
Fluid Analysis (วันที่20/1/53)
Specimen ICD
Rbc 280000
Wbs 268920
PMN 95
Lymph 3
ยาที่ผู้รับบริการได้รับ
-Glibenclamide (5) 1 tab OD เช้า
-Amlodipine (10) 1 tab OD เช้า
-Clindamycin 600 mg+NSS 100 vein q 8 hr.
-Bisovon 1×3 oral
-Fluimucil (200) 1 ซอง ผสมน้ำจิบบ่อยๆ
-Paracetamol (500) 2 tab oral prn for pain q 4-6 hr.
สรุปปัญหาสุขภาพ
-เยื่อหุ้มปอด มี Loculate
-ใส่สาย ICD ต่อแบบ 2 ขวด
-มีประวัติเป็น DM,HT
-ไอ
-วิตกกังวลเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1. ติดเชื้อเนื่องจากมี Loculate ที่เยื่อหุ้มปอด
O:ผล Sputum C/S : Pleural yeast
Sputum G/S : (วันที่ 15/1/53)
few PMN Numerous Gram + cocci in chain
few Gram - diplococci
few Gram + bacilli (small Chinese letters)
few Gram - bacilli
few yeast cell and Pseudohyphae
Moderate epithelial cell
sputum Aerobic culture (วันที่ 17/1/53)
1. Moderate Enterobacter spp
2. Numerous Normall flora
3. Moderate candida albicans
2.มีภาวะพร่อง O2 เนื่องจากมี Loculate ที่เยื่อหุ้มปอด
O: เยื่อหุ้มปอดมีหนอง
3.เสี่ยงต่อการเกิด hypoglycemia
O: ระดับน้ำตาลในช่วงเช้าอยู่ในระดับ 70-80 มก. ของทุกวัน
4.วิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วย
S: ผู้รับบริการสอบถามเกี่ยวกับการรักษาและกลัวไม่หายจากโรคที่เป็น
สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ
-กระตุ้นให้ ambulate ลุกนั่งบ่อยๆ
-กระตุ้นให้บริหารปอดโดยการเป่าขวด breathing exercise
-แนะนำการดูแลสายขวด ICD ระมัดระวังไม่ให้สายเคลื่อน สังเกตสี ปริมาณของ content ที่ออกมา ดูแล milking สาย