กิจกรรม Nursing Round

แผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โทปิดิกส์

 

วันที่ 25 เดือน ก.พ. 2553 เวลา 17.00น.

โดยนางสาวกาพย์ชวิน    ตาน้อย

ผู้เข้าร่วม1. คุณวิลาวัลย์   อุ่นเรือน    2. คุณละอองดาว    เรืองสวัสดิ์

                3. คุณยุพิน   สังฆมณี         4. คุณวิภาวดี   โพธิโสภา

 

ชื่อผู้ป่วย................................ อายุ  72 ปี

Diagnosis  Bowel  perforate Dx P/O Ruptured Appensicitis

Operation proceure EL c Appendectomy abd toilet penlosedrain x II ( 19 พ.ย.53 )

Nursing Diagnosis

1. มีภาวะ Difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคหอบหืด และมีภาวะน้ำเกิน
2. ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเนื่องจากเสมหะอุดกั้น
3. เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ Electrolyte imbalance เนื่องจากภาวะมี Urine ออกมาก
4. เสี่ยงต่อภาวะอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
5. มีการติดเชื้อในช่องท้อง

ปัญหาหลัก    มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

           มีภาวะ Difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคหอบหืดและมีภาวะน้ำเกิน

ข้อเสนอแนะ

1. หาปัจจัยและสาเหตุที่ทำให้การ Wean ventilator ไม่สำเร็จร่วมกับทีมแพทย์เจ้าของไข้
2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะเมื่อได้ยินเสียงเสมหะในทางเดินหายใจ
3. ติดตามค่า ABG และ O2 sat ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Bronchodilator ตามแผนการรักษา
4. จัดสภาพแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน และให้เครื่องช่วยหายใจช่วยผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นในขณะพัก

สิ่งที่ได้ดำเนินการต่อ

         - พูดคุยกับแพทย์เจ้าของไข้เพื่อติดตามค่า ABG

         - ทำการ  Wean เครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาในช่วงกลางวันหลังจากที่ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่ในช่วงกลางคืน

         - จัดให้ผู้ป่วยได้รับการกระตุ้นที่เหมาะสม ให้โอกาสญาติได้มีเวลาเยี่ยมมากขึ้นเพื่อสร้างแรงจูงใจในการกลับมาหายใจ

สรุปผลการดำเนินการ

             ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจนสามารถ Wean off ventilator จน off tube และสามารถกลับมาหายใจเองได้

ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

            ผู้ป่วยชายไทยคู่     อายุ  72 ปี

อาการนำส่ง           ปวดท้องมา  1 วัน

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน        3 วัน PTA ปวดท้องน้อย ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่ถ่ายผายลมได้

            1 วัน PTA  ปวดท้องมากขึ้นหายใจเร็วหอบเหนื่อยจึงมาโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

             Ashtma  on serotide acuhalor 1 x 2

              Hypertension on Ditiazium  1 x 1

การวินิจฉัยโรค     Bowel  perforate

ได้รับการผ่าตัด    EL c Appendectomy abd toilet penrosedrain x II

 

ปัญหาหลักหลังการผ่าตัด

              มีภาวะ difficult weaning เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค Asthma และมีภาวะน้ำเกิน

ข้อมูลสนับสนุน

             Subjective data  : ผู้ป่วยเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม

             Objective  data :  RR ~ 30 /min  O2 sat ขณะ on O2 mask c bag 10 LPM  89-92%

                                          Lung  : decrease BS  lt.lowerlung c crepitation LLL

                                           I/O  + มา 2 วัน ท้องโตตึง

วัตถุประสงค์   เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถ Wean off เครื่องช่วยหายใจและกลับมาหายใจเองได้

เกณฑ์การประเมิน

1. Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2. ค่า ABG ปกติ PaO2 80 – 100 mmHg PaCO2 35-45 mmhg  O2sat 97%
3. Lung clear

 

 

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมิน breath sound บันทึกถ้ามีเสียงผิดปกติเกิดขึ้น เช่น Crepitation Rhonchi  หรือ breat sound ลดลง ต้องรายงานแพทย์เจ้าของไข้
2. ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่งโดยการดูดเสมหะใน tube และในปาก พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม. เคาะปอดกระตุ้นให้ไอ
3. ดูแลให้ยา Brochodilator ตามแผนการรักษา คือ Beradual 1 NB ทุก 4 ชม.
4. ติดตามผล ABG หลัง on ventilator
5. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการักษา และสารน้ำ IVF บันทึก Intake  out put รายงานแพทย์เมื่อพบว่าผิดปกติ