สุขใจที่กลืนไม่ลำบาก
ผมยอมรับว่า "ก่อนที่ผมจะเรียน ดร. กิจกรรมบำบัด นั้น ผมใช้เวลาฝึกทักษะทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการจัดการอาการกลืนลำบากในผู้ป่วยทุกเพศทุกวัย และผมยอมรับว่า ศาสตร์และศิลป์ของการจัดการอาการกลืนลำบากนั้นยังต้องเรียนรู้ตลอดชีวิต...ผมหวังอย่างยิ่งว่าแพทย์ พยาบาล นักกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัด นักแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย และนักโภชนาการบำบัด ต้องเร่งพัฒนาทีมสหวิชาชีพเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้รับบริการที่มีอาการกลืนลำบากจากโรคทางระบบประสาท-Traumatic Brain Injury, Cerebrovascular accident โรคมะเร็ง/เนื้องอกบริเวณศรีษะและลำคอ กลุ่มโรคสมองเสื่อม-Parkinson's disease, Dementia โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง กลุ่มอาการข้างเคียงจากการใช้ยา กลุ่มอาการบกพร่องของภูมิคุ้มกันร่างกาย และกลุ่มทีนอนนานหลังจากได้รับการผ่าตัด
นักกิจกรรมบำบัด คือ นักวิชาชีพทางการแพทย์สาขาหนึ่งที่มีบทบาทอย่างยิ่งในการประเมินและการจัดการอาการกลืนลำบาก โดยเน้นเป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพชีวิตและความเป็นอยู่ที่ดีในขอบเขตการดูแลตนเองด้านทักษะการรับประทานอาหาร ซึ่งถือเป็นกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่สำคัญอย่างมากในการพัฒนามนุษย์ตลอดทุกช่วงวัยและทุกเพศ
หลายโรงพยาบาลในไทย โดยเฉพาะเอกชน มีการวางแผนประเมินและจัดการอาการกลืนลำบากแบบสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญตรวจวินิฉัยสาเหตุและความรุนแรงของอาการกลืนลำบาก นักกิจกรรมบำบัดประเมินและจัดการอาการกลืนลำบากด้วยกิจกรรม วิธีการ และกระบวนการทางกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัดประเมินและจัดการระบบการหายใจที่เกี่ยวข้องกับอาการกลืนลำบาก นักแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมายประเมินและจัดการระบบการทำงานของอวัยวะที่กลืนและสื่อความหมาย และนักโภชนการบำบัดประเมินและจัดการรูปแบบของอาหารที่ใช้ในการจัดการอาการกลืนลำบาก ที่สำคัญบุคลากรเหล่านี้ต้องแลกเปลี่ยนเรียนรู้และมุ่งมั่นติดตามความสามารถในการกลืนอาหารของผู้รับบริการอย่างรอบคอบและมีประสิทธิผล
อาจารย์ดิลกได้แนะนำให้ว่าที่นักกิจกรรมบำบัดทั้งหลายต้องค้นคว้าและขยันอ่านความรู้ทางคลินิกเพิ่มเติม แล้วทำความเข้าใจและฝึกปฏิบัติก่อนนำไปประยุกต์ใช้ทางคลินิก เพราะหากนักกิจกรรมบำบัดประเมินและจัดการอาการกลืนลำบากได้ไม่เหมาะสมแล้ว ผู้ป่วยกลืนลำบากเกือบ 20% ที่เสียชีวิตเมื่อมีอาการสำลักจนปอดบวม (Pnemonia aspiration) นอกจากนี้ผู้ป่วยอัมพาต 30-40% จะบ่นเรื่องอาการกลืนลำบาก และผู้ป่วยอัมพาตเกือบ 50% ที่มีอาการกลืนลำบากถึงสำลักจนปอดบวม ทั้งนี้ครึ่งหนึ่งของจำนวนผู้ป่วยอัมพาตที่สำลักจนปอดบวมจะมีสำลักเงียบ (Silent aspiration) ซึ่งต้องติดตามสภาวะก่อนและหลังมื้ออาหาร (โดยเฉพาะมื้อเช้าหลังตื่นนอน) ระวังการติดเชื้อแบคทีเรียจากเศษอาหารที่ค้างตรงขั้วปอดข้างขวา มีค่าความอิ่มตัวออกซิเจนลดลงจาก 100% เหลือ 98% มีเสมหะและไข้เล็กน้อยภายในหนึ่งวันที่กลืนกินอาหารแต่ไม่มีอาการไอจนสำลัก [ถ้าสำลักรุนแรง (Chocking) หรือไอ (Coughing) เหนือ Vocal cord ก็เรียก Penetration ถ้าต่ำกว่า Vocal cord ก็เรียก Aspiration]
นักกิจกรรมบำบัดควรประเมินสาเหตุเบื้องต้นของอาการกลืนลำบาก เช่น
- กล้ามเนื้อริมฝีปากปิดไม่สนิททำให้น้ำลายไหล (Drooling) แบบไม่รู้ตัว
- อาการกลืนลำบากจากลักษณะการเคี้ยวที่ไม่ละเอียดหรือการเคลื่อนไหวของฐานลิ้นไม่ดีพอ
- อาการหดตัวของ Pharyngeal constrictor (Cranial nerve IX supplied) และกระตุ้นกล้ามเนื้อรอบๆ โคนลิ้นด้านในใกล้คอหอย ซึ่งเรียกว่า Gag reflex ซึ่งไม่ได้ดูจากกลไกการป้องกันการสำลักด้วยการไอเสมอไป
- ผู้ป่วยทานอาหารทางปากในขณะมีระดับความรู้สึกตัว (ประเมิน Glasgow Coma Scale, GCS คะแนนรวม 12 ขึ้นไป และต้องดูระดับการตื่นตัวของการมอง การส่งเสียง และการเคลื่อนไหวร่างกายประกอบด้วย หากระดับความรู้สึกตัวไม่ดี ไม่ควรป้อนอาหารทางปาก แต่ฝึกระบบการรับความรู้สึกและกล้ามเนื้อได้)
- ผู้ป่วยทานอาหารทางสาย NG-tube, PEG (Percutaneous endoscopic gastroctomy) หรือ NPO (Nulla por os)
- ผู้ป่วยได้รับยาที่กดระงับระบบประสาท ทำให้ง่วงซึมและเสี่ยงต่อการล้มและการฝึกเคลื่อนไหวอื่นๆ
- ผู้ป่วยมีความบกพร่องของระบบการหายใจขณะพัก ต้องส่งปรึกษานักกายภาพบำบัด
- ผู้ป่วยมีเสียงพล่า (Wet voice) เมื่อออกเสียง "อี" หรือ "อา" ให้ clear ด้วยการไอกะแอม Ahem หรือมีเสียงแห้งแหบ (Hoarse voice หรือ dysphonia)
- ผู้ป่วยมีการอมอาหารแบบ Food pocketing บริเวณ Valecullae ถึง Pyriformis (แอ่งล่างต่อกระพุงแก้มลงสู่รอบกล่องเสียงก่อนถึงกล่องอาหาร)
- ผู้ป่วยมีสภาวะทางจิตใจที่ซึมเศร้า กลัว และอารมณ์แปรปรวน ทำให้กลืนลำบากแบบ Psychogenic dysphagia
- ผู้ป่วยมีความบกพร่องทางการรับความรู้สึกภายในช่องปากจนทำให้ไม่ดูแลความสะอาดในช่องปาก
- ผู้ป่วยมีอาการกลืนลำบากในส่วนปลายของหลอดอาหารถึงกระเพาะ ต้องส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการวิเคราะห์การกลืนด้วย Videofluoroscopy study (VFSS-Gold Standard แต่ยังมีความผิดพลาดที่ผู้ป่วยสำลักได้ 3% แม้ว่าผลการตรวจจะปกติ และไม่ได้ดูสภาวะการกลืนตลอดมื้อ เพราะต้องใช้การกลืนสารรังสีเคลือบแป้งแบเรียม) จนถึง Fiberoptic endoscopy ซึ่งอาจไม่เห็น Process ของการกลืนทั้งหมดและมีเลือดออกทางจมูกได้
นอกจากนี้อาจารย์ดิลกได้สรุปการประเมินและการจัดการอาการกลืนลำบากได้ชัดเจนดังนี้
1. Dry Swallowing Test ลองบอกให้ผู้ป่วยกลืนน้ำลาย และสังเกตการเคลื่อนไหวของกล่องเสียงขณะกลืน พร้อมดูว่ากลืนช้าอย่างไรหรือไม่ มีความหนืดของน้ำลายในการกลืน มีกล้ามเนื้อในการกลืนทำงานดีอย่างไร มีการค้างของอาหารแบบผู้สูงอายุโดยใช้ลิ้นดันอาหารขึ้นบนเพดานช่องปาก (Dipper type of food holding) ซึ่งต่างจากในเด็กแบบ Tipper type of food holding หากมีปัญหาหลังจากทดสอบข้อนี้ ลองฝึกโดยใช้ไม้กดลิ้นดันลิ้นไปด้านหลังแล้วค้างไว้ พร้อมแลบลิ้นแตะไม้กดลิ้นที่ตั้งไว้หน้าริมฝีปาก 5 ครั้ง และถ้าผู้ป่วยกลืนน้ำลายตามคำสั่งไม่ได้ หรือทำได้แบบไม่ตั้งใจ น่าจะมีปัญหาความรู้ความเข้าใจที่เรียกว่า ความบกพร่องทางการวางแผนการกลืน (Swallowing apraxia) ซึ่งต้องอาศัยกระบวนการกิจกรรมบำบัดความรู้ความเข้าใจร่วมด้วย
2. Water Swallowing Test ซึ่งมี predictive sensitivity มากกว่า 95% เริ่มด้วยป้อนน้ำด้วยครึ่งช้อนชาหรือ 1 cc ประมาณสองรอบ หากไม่มีอาการไอ ไม่มีเสียงพล่าหรือแหบ ไม่มีการกลืนล่าช้า และมีการเคลื่อนกล่องเสียง (Hyoid bone) ดี ก็ทดสอบความสามารถของผู้ป่วยในการจัดการดื่มน้ำ 30 cc (Threshold test) จนหมดในครั้งเดียว (ปกติกลไกการกลืนจะยืดหยุ่นได้ถึง 15 cc) [วิธีอื่นๆ ที่ยุ่งยากกว่าเพื่อทดสอบอาการสำลักจากการกลืน เช่น Blue Dye Test]
3. เมื่อข้อ 1-2 ผู้ป่วยไม่สำลักใดๆ และไม่มีปัญหาความรู้ความเข้าใจ ก็เริ่ม Trial feeding เริ่มจาก Puree (สังขยา โจ๊กข้น ซุปข้าวโพด) จนปรับเป็น Soft และ Regular ส่วนของเหลวเริ่มจาก Thick (น้ำผลไม้ข้น - ถ้าใช้มะนาว ต้องมั่นใจว่าจะไม่เพิ่มความแห้งในช่องปากมากนัก) ปรับเป็น Thin จนถึง Clear liquid ที่อุณหภูมิห้อง (ถ้าต้องการกระตุ้นการรับความรู้สึก ควรใช้ความเย็นหรือช้อนสแตนเลสแช่เย็นได้) หลีกเลี่ยงอาหารที่มีเปลือก ดิบ และผสมระหว่างผิวสัมผัสอาหารทั้งหยาบและของเหลว
4. การจัดการอาการกลืนลำบากโดยใช้เทคนิคการชดเชย (Compensatory strategy) ด้วยการจัดท่าทางที่เหมาะสม เช่น การมองกระดุมที่พุงแล้วกลืนหรือมองเข่าแล้วกลืน (Chin Tuck), การแหงนหน้าขึ้นเล็กน้อย กลั่นหายใจแล้วกลืน (Chin Up) ซึ่งนิยมในผู้ป่วย CA, ALS (Amyotropic lateral sclerosis), Shaker Exercise (นอนหงาย กดคางลง ยกศรีษะขึ้นค้างไว้ จนถึงขยับศรีษะขึ้นลง 3 ครั้งต่อวัน รวม 6 อาทิตย์), Masako Maneuver (Pharyngeal wall strengthening) - เริ่มจากฟันกัดลิ้นแล้วกลืน จากนั้นแลบลิ้นไม่โดยฟันแล้วกลืน, การออกกำลังลิ้นนับฟันโดยปิดริมฝีปาก-ลิ้นแตะฟันนอกจนถึงในสุดของช่องปาก
5. ฝึก Direct swallowing จากการหายใจเข้า-ค้างไว้-ผลักแขนกับโต๊ะหรือมือตนเองพร้อมกลืนแล้วหายใจออก/ออกเสียง "อา"-กลืนเต็มที่ที่สุด (Effortful swallow), การหายใจเข้า-ค้างไว้-ไอ-กลืนแล้วหายใจเข้า (Supraglottic swallow), การหายใจเข้า-ค้างลึกๆ-กลืน-ไอทันทีแรงๆ-กลืนทันที-หายใจเข้า (Super-supraglottic exercise, เหมาะกับ CA), กลืนปกติ-จับกล่องเสียงขณะยกขึ้นกลืน-ค้างไว้ 3 วินาที-ปล่อยให้กล่องเสียงขยับลง (Mendelsohn Maneuver)
6. การพิจารณาอุปกรณ์ช่วยในการกินอาหารอื่นๆ และการฝึกเทคนิคพิเศษอื่นๆ ด้วยเครื่องมือที่นักกิจกรรมบำบัดต้องอบรมเพิ่มเติม
จะเห็นว่า นักกิจกรรมบำบัดมีบทบาทที่น่าสนใจต่อการพัฒนาทักษะการกลืนอาหารให้สุขใจโดยป้องกันอาการสำลัก ซึ่งเป็นสาเหตุให้ปอดติดเชื้อ แต่อาการกลืนลำบากไม่ได้เป็นสาเหตุให้ปอดติดเชื้อ
ความเห็น (11)
อ่านแล้วได้รับความรู้เพิ่มเติมมากขึ้นครับ
ขอขอบคุณความรู้ที่แบ่งปันนะครับ...
อ.ภูชิสส์
ยินดีอย่างยิ่งครับอ.ภูชิสส์
ขอขอบคุณท่านดร.pop เป็นอย่างมากครับ เป็นบทความที่น่าสนใจและเป็นประโยชน์ต่อนักOT และผู้ป่วยโดยส่วนรวม
ท่านดร. ครับผมมี case ที่จะขอคำแนะนำครับ เป็นแคสของคุณแม่ผมเองครับ
ท่านอายุ80ปีครับ มีปัญหาไม่อ้าปากครับ ทำให้ดื่มน้ำ ทานอาหารลำบากรวมทั้งการทานยาด้วยครับ
ท่านเป็นมากในช่วง10วันนี้ครับ เหมือนว่าฟันบนและฟันล่างท่านเกร็งชิดกัน สังเกตุจากการให้ท่านดูดหลอด แต่ท่านจะกัดหลอด ทำให้มีช่องว่างเล็กเล็กในการป้อนนมหรือยา แต่ท่านไม่สำลักในการกลืนครับ ท่านมักอมน้ำไว้ในปากเป็นเวลานาน ช่วงนี้ท่านไม่ได้ทานอาหารแต่ทานนมensure แทนแต่รับประทานได้แค่วันละ2แก้วเท่านั้น ขอความกรุณาท่านดร.ช่วยแนะนำวิธีการเยียวยาด้วยครับ
ขอบคุณครับ ดร. แก๊ป
วิธีเยียวยาน่าจะเริ่มต้นจากหาสาเหตุของการกัดเพราะอาการเกร็งเฉพาะที่กล้ามเนื้อหรือระบบประสาทอัตโนมัติ หากเป็นที่กล้ามเนื้อต้องทำการยืดผ่อนคลายกล้ามเนื้อการเปิดปิดปาก หากเป็นที่ระบบประสาทอัตโนมัติต้องทำการลดความไวของประสาทอัตโนมัติ เช่น การค่อยๆ อ้าปากปิดปากอย่างช้าๆ โดยกดลดความไวที่ข้อต่อกรามทั้งสองข้าง
อาการไม่สำลักทันที แต่อาจสำลักเงียบได้ ถ้ามีการอมน้ำในปากนาน ลองให้น้ำทีละหยดหรือจิบโดยใช้หลอดแบบไม่วางค้างจะช่วยได้หรือไม่ คิดว่าน่าจะต้องนัดหมายมาประเมินหาสาเหตุให้ชัดเจนก่อนจะแนะนำวิธีทางกิจกรรมบำบัด
ดร.แก๊ป ช่วยติดต่อกลับมาที่ [email protected] เพื่อนัดหมายที่คลินิกถ้าเดินทางสะดวกครับ
ขอบคุณมากครับสำหรับกำลังใจจากคุณ EGA
ขอบคุณบันทึกที่มีประโยชน์นี้มากค่ะ Dr Pop
ขอบคุณมากครับพี่ใบบุญ
Swichii desu
สวัสดีค่ะ ... อ่านแล้วได้ความรู้มากทีเดียวค่ะ แต่มีข้อสงสัยนิดนึงค่ะ อาการ Psychogenic Dysphonia เป็นอาการเดียวกันกับ Psychogenic dysphagia ใช่รึเปล่าคะ แล้ว Psychogenic Dysphonia มีชื่อเรียกที่เป็นภาษาไทยว่าอย่างไรหรือคะ รบกวนด้วยนะคะ
ขอบคุณค่ะ
Swichii
ขอบคุณมากครับคุณ Swichii
Psychogenic dysphonia คือ ความผิดปกติของการออกเสียงพูด ซึ่งอาจเกิดจากความตึงตัวของกล้ามเนื้อของการออกเสียงเกร็งเกินไปเพราะความวิตกกังวลและอาการทางจิตอื่นๆ
Psychogenic dysphagia คือ ความผิดปกติของการกลืน ซึ่งเกิดจากประสบการณ์ทางจิตที่กลัวการสำลักอาหารหรือถูกบังคับกลืนอาหาร
ซึ่งทั้งสองคำไม่เหมือนกันครับ
ขอบคุณสำหรับบทความดีๆของอาจารย์ค่ะ
**ช่วยหนูในการหาวิธีการรักษาคนไข้กระตุ้นกลืนที่หลากหลายตอนฝึกงานได้มากเลยค่ะ :)
ยินดีและขอบคุณครับน้อง Yas YLTKz*