ขอบคุณกรณีศึกษาและผู้ปกครองที่อดทนและร่วมมือฝึกลูกชายวัยหนึ่งขวบให้เรียนรู้การกินอาหารเมื่อตอนลูกอายุ 3 เดือนและได้รับอาหารทางสายจมูกเรื่อยมา แม้ว่าจะผ่าตัดช่องเพดานโหว่และรักษากรดไหลย้อยมาแล้ว

กรณีศึกษานี้น่าสนใจเพราะถือเป็นตัวอย่างของการรักษาทางการแพทย์และพยาบาลที่สถาบันที่มีชื่อแห่งหนึ่ง

แพทย์แก้ไขด้วยการผ่าตัดช่องเพดานโหว่และการรักษากรดไหลย้อยตั้งแต่เด็กเกิดมาได้ 3 เดือน แล้วส่งต่อการพยาบาลพัฒนาการที่กระตุ้นการพลิกตัวและการนั่ง มีการสอนผู้ปกครองให้นวดแก้มและปากบ้าง แต่ไม่มีการส่งปรึกษานักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด และนักแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย ทำให้ผู้ปกครองกลุ้มใจและให้ข้อมูลตามการสัมภาษณ์ของ ดร. ป๊อป ว่า "ลูกปฏิเสธการใช้มือป้อนอาหารด้วยช้อนจากผู้ป้อน ไม่ยอมเคี้ยวกลืนอาหารใดๆ พูดออกเสียงช้าและน้อย เคลื่อนไหวเดินและหยิบจับไม่มั่นคงนัก และยังให้อาหารผ่านทางสายจมูกเป็นนม 3 มื้อ (ใช้เวลา 1 ชม.) สลับกับอาหารเหลว 3 มื้อ (ใช้เวลา 1.30 ชม.) โดยลูกนอนบ้างกินบ้างเป็นช่วงๆ ตั้งแต่ 6.00 น. ถึง 23.00 น. ช่วงที่นอนนานบ่อยสุดคือ 10.30 น.-13.00 น."    

ผมจึงลองสร้างสัมพันธภาพกับเด็กน้อยรายนี้ เด็กฉลาดน่ารัก ฟังคำสั่งและเล่นออกเสียงเป็นคำที่ไม่มีความหมายได้ดัง รับรู้และกลัวการสัมผัสปากด้วยช้อนเล็ก เปิดปากหายใจออกมาบ่อยครั้งจนน้ำลายใสไหลออกมาบ้าง ไม่กลืนน้ำลายทันทีในจังหวะหายใจออกทางปาก กลืนน้ำลายแบบกึ่งอัตโนมัติหลังจากขยับลิ้นและริมฝีปากพร้อมกันขณะเล่น ใช้นิ้วมือจับขนมขาไก่เข้าปากแล้วกัดได้โดยพยายามเคี้ยวพร้อมอมเล็กน้อยก่อนจะคายอาหารออกมา ร้องไห้และเกร็งหน้าตัวจนแดงสั่นเมื่อมีการจับนั่งแล้วบังคับเปิดปิดปากป้อนอาหารด้วยช้อน เมื่อปล่อยเด็กโดยไม่ป้อนแบบบังคับ เด็กอยากทานน้ำจากขวดแต่มีการกัดและใช้ลิ้นดันจุกยางขวดนม ใช้มือจับขวดได้แต่ไม่สามารถยกขวดพร้อมดูดน้ำจากขวดได้มากนัก

ผู้ปกครองยังเล่าว่า "เด็กร้องไห้แบบนี้เมื่อผู้ปกครองพยายามป้อนแบบบังคับโดยไม่จำกัดท่าทาง เช่น ยืน เดิน นั่ง นอน ขณะเล่น" ผมลองให้ผู้ปกครองป้อนอาหารเด็กทางสายจมูกให้ดูเพราะเด็กสามารถส่งเสียงพร้อมจับฝาจุกสายยางเพื่อสื่อสารว่า "หิวแล้ว เทอาหารเหลวใส่สายด้วย" ที่สำคัญเด็กดูนิ่งซึมจากอาการหิวโหย ไม่เล่นซนด้วยการเคลื่อนไหวเร็วๆ แบบใช้พลังงานเยอะตามวัยขวบปี ผมพบว่า "ผู้ปกครองป้อนอาหารเหลวในทุกท่าทางและปล่อยให้เด็กหลับขณะได้รับอาหารผ่านสายจมูกจนเคยชิน"

ผมจึงเสนอแนะการพัฒนาเด็กรายนี้โดยเพิ่มทักษะการเรียนรู้และทักษะการกินอาหารดังนี้

  • อย่าปล่อยให้เด็กหลับขณะให้อาหารทางสายจมูก ควรกระตุ้นให้เด็กตื่นและเรียนรู้การใช้มือยกขวดน้ำและการใช้ริมฝีปากดูดน้ำ ในระยะนี้ต้องปล่อยให้เด็กกัดจุกยางขวดน้ำและผู้ปกครองช่วยขยับ/เขย่าขวดน้ำทางมุมปากซ้าย-ขวา แล้วเทน้ำลงในปากเด็กบ้างโดยไม่ให้เด็กหลับและจัดท่านั่งบนตักผู้ปกครองโดยประคองศรีษะของเด็กไม่ให้แหงนหลังและขาข้างหนึ่งของผู้ปกครองยกเอียงขึ้นเล็กน้อย
  • อย่าปล่อยให้เด็กเคลื่อนไหวเล่นมากจนเกินไปขณะเด็กได้อาหารผ่านสาย ผู้ปกครองควรจัดเวลาเล่นแยกจากเวลารับอาหาร และพักระหว่างการเล่นกับการรับอาหารไม่น้อยกว่า 30 นาที
  • อย่าเช็คปากเด็กบ่อยครั้ง ผู้ปกครองสัมผัสคางเด็กด้วยนิ้วชี้และนิ้วกลางขึ้นจนริมฝีปากปิดค้างไม่เกิน 10 วินาที เพื่อให้เด็กเรียนรู้การหายใจทางจมูกมากกว่าทางปาก แล้วรับรู้การกลืนตามลำดับการปิดปากสนิท 
  • ฝึกให้เด็กหยิบขนมที่ชอบ (ขนมปังขาไก่เล็ก) จากมือผู้ปกครอง แล้วสังเกตให้เด็กกัดเล่นเคี้ยวขนมเล็กน้อย ผู้ปกครองหาโอกาสปิดปากเด็กบ้าง จากนั้นลองสลับให้เด็กกัดขนมจากการป้อนของผู้ปกครอง โดยผู้ปกครองกะขนาดชิ้นขนมที่น่าจะเคี้ยวจนขนมนิ่มและกลืนได้บ้าง ซึ่งเพิ่มการฝึกแบบหลังนี้จำนวน 5 รอบ มีการพักบ้างและปล่อยให้เด็กคายจนเรียนรู้ทักษะการกินอย่างคุ้นเคย ทั้งนี้ให้โอกาสเด็กได้ฝึกกิจกรรมนี้ในช่วงก่อนให้นมมื้อเช้ากับมื้อเย็นโดยลดปริมาณนมครึ่งหนึ่ง
  • ในช่วงระหว่างวันที่เด็กนอนและกินควรเลือกให้เด็กนอนพักผ่อนไปเลย ไม่ควรสลับกับการกินทันที 
  • ในช่วงก่อนมื้ออาหารเหลวตอน 19.00 น. ให้ฝึกกินอาหารเหลวด้วยช้อนแบนยางหรือพลาสติกพิเศษของเด็ก ให้บอกเด็กและจัดท่านั่งแบบประคองไม่ให้แหงนคอ ลำตัวนั่งตรงบนตัก (เช่นเดียวกับการทานขวดน้ำข้างต้น) และจับแขนทั้งสองข้างแบบสบายๆ แล้วผู้ปกครองใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้กดเบาๆ บริเวณข้อต่อระหว่างกรามทั้งสองข้างขณะที่เด็กออกแรงกัดฟันต้านไม่ยอมรับอาหารจากช้อน ค่อยๆ ดันอาหารสู่กลางลิ้นขณะที่ผู้ปกครองพยายามแตะช้อนบนลิ้นประมาณหนึ่งส่วนสามจากปลายลิ้น จากนั้นรีบนำช้อนออกมาเมื่ออาหารสัมผัสลิ้น ปล่อยนิ้วมือที่กดข้อต่อระหว่างกราม และลูบตัว/โยกตัวเด็กไปข้างหน้าช้าๆ เพื่อผ่อนคลายเด็กไม่ให้ร้องไห้จนเกร็งตัวมากนัก ระหว่างนั้นไม่ต้องเช็ดอาหารที่บ้วนหรือคายออกมา เปิดโอกาสให้เด็กเรียนรู้ว่า "การใช้ช้อนป้อนแบบนี้ไม่ทำให้เด็กเจ็บปวดใดๆ" จากนั้นก็สลับมาดูดน้ำจากขวดข้างต้น รอให้เด็กเพลินๆ แล้วค่อยฝึกแบบบังคับเล็กน้อยอีกไม่เกิน 2 ครั้ง หากเด็กไม่ยอม ร้องไห้กลัว และออกแรงต้านมาก ก็ให้ผู้ปกครองหยุดทำแล้วเริ่มใหม่เมื่อเด็กผ่อนคลายนาน 15 นาที
  • ผู้ปกครองสามารถสอนการเรียนรู้คำสั่งจากคำพูดพยางค์เดียวสั้นๆ ซ้ำๆ โดยพยายามตามให้เด็กจ้องมองขณะที่ผู้ปกครองสื่อสารด้วย พร้อมสาธิตและจับมือเด็กทำตามคำที่เป็นกิริยาได้

ผมมีความหวังว่าผู้ปกครองคงจะฝึกตามที่ผมแนะนำได้ หลังจากให้ผู้ปกครองทำให้ผมดูหนึ่งรอบ และขอนัดหมายเพื่อติดตามผลในอีก 3 อาทิตย์ข้างหน้า

สมมติฐานทางคลินิกของ ดร.ป๊อป คือ ถ้าเด็กรับรู้และเรียนรู้การกินอาหารจากช้อนได้ ก็น่าจะสั่งการให้ลิ้น ฟัน และกลไกการกลืนอาหาร ทำงานอย่างสัมพันธกันได้ทีละน้อย เพราะโครงสร้างและระบบการควบคุมการเคลื่อนไหวอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการเคี้ยว การดูด และการกลืนกินอาหาร นั้นควบคุมได้พอใช้ ที่สำคัญคือ การสร้างความคุ้นเคยและความสุขในการปรับพฤติกรรมการเรียนรู้ของเด็กในขณะได้รับอาหารทางช้อนพร้อมๆ กับการจัดท่าทางนั่งดูดน้ำจากขวดนมอย่างตื่นตัวขณะให้อาหารผ่านสาย ซึ่งอาจลดปริมาณอาหารผ่านสายลงเมื่อเด็กเริ่มทานอาหารจากช้อนได้แบบไม่กลัวและไม่ต้าน