วันที่ ๑๑ มิถุนายน ๒๕๕๓
ภาคเช้าของวันนี้มีการบรรยาย ๒ เรื่องคือการให้การศึกษาเกี่ยวกับการจัดการตนเอง โดยดิฉัน และแนวทางการเอื้ออำนาจและการให้คำปรึกษา โดยคุณชนิกา จรจำรัส ทวีทิพอาภา เราปรับเวลาพักรับประทานอาหารกลางวันให้สั้นลง เพื่อเริ่มภาคบ่ายให้เร็วขึ้น เผื่อเวลาให้ผู้เข้าอบรมที่ต้องเดินทางกลับไกลๆ
ภาคบ่ายผู้เข้าอบรมได้ฟังเรื่องราวการทำงานเบาหวานของโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก ที่เคยได้รับรางวัล Diabetes Patient Care Team มาแล้วโดยคุณนุชเตร ชูโชติ และคุณปราณี จุลกศิลป์
คุณปราณีได้เล่าบริบทของโรงพยาบาล...มีผู้ป่วย ๑,๘๐๐ คน เปิดคลินิก ๒ วัน/สัปดาห์ เจาะเลือดเวลา ๐๗ น.มีคิว การมาเข้าคลินิกเบาหวานจะมี Guideline มีการขึ้นทะเบียน มี Guideline การให้คำปรึกษาในครั้งแรกที่เจอ มี PCT โดยเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
ผู้ป่วยรายใหม่ทุกรายจะได้พบพยาบาลให้คำปรึกษา มีแบบบันทึกที่จะต้องได้รับการซักประวัติ ทุกคนจะมีสมุดประจำตัว เล่มเขียว-ยากิน ด้านหลังคล้ายบัตรประจำตัว สีชมพู-ยาฉีด มีคำแนะนำแตกต่างกัน มีข้อมูลว่าจะต้องได้รับการคัดกรองอะไรบ้าง
การให้คำปรึกษารายบุคคลเป็นอย่างไร กิจกรรมในคลินิกระหว่างรอตรวจมีอะไรบ้าง เช่น ออกกำลังกาย ดู VCD มีการให้ความรู้เป็นกลุ่ม...ผู้ป่วยยาฉีดมักมีปัญหา ต้องใช้ ๒ ภาษาในการสื่อสาร ต้องให้ความรู้รายบุคคล ให้ลองฉีดด้วยตัวเองเลย และส่งต่อให้ PCU เยี่ยมผู้ป่วยฉีดยารายใหม่ทุกราย
คัดกรองเท้าโดยทีมศัลยกรรม (ใช้ Monofilament และวัด ABI) ให้ความรู้เรื่องการดูแลเท้า...การคัดกรองตาประจำปี จังหวัดนราธิวาส สสจ. เป็นจักษุแพทย์ มี Fundus camera ๔ เครื่อง อยู่ที่ รพ. ๑ เครื่อง อีก ๓ เครื่องหมุนเวียน คัดกรองได้ ๑๐๐% ให้ รพช. หมุนเวียนกันเข้ามาเรียนรู้
เภสัชกรให้คำปรึกษาเรื่องยาโดยเฉพาะ ....ถ้า Cr 1.5 ส่งไปแผนกไตเทียม จะให้คำปรึกษาเรื่องการระมัดระวังไม่ให้เกิดไตวาย
ศสช. คัดกรองผู้ป่วยที่ไม่สามารถคุมได้ ส่ง PCU ให้ไปดูที่บ้าน มีชุมชนเข้มแข็งที่อาสาดูแลเบาหวาน ช่วยคัดกรองและติดตามดูแล เป็นอาสาแคร์ มีการไปพบผู้นำศาสนาที่จะช่วยในการนำเข้าชุมชน การเข้าไปในหมู่บ้านมี จนท. นักสังคมสงเคราะห์ด้วย
กิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพในคลินิกเบาหวาน... โครงการสายสัมพันธ์เบาหวาน ชมรมรักษ์สุขภาพเบาหวาน พัฒนาไปเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ทำแบบ KM ทำในเชิงมิตรภาพบำบัด ช่วยเหลือกันเองแบบเพื่อนช่วยเพื่อน มีมุมส่งเสริมสุขภาพ มีกิจกรรมการนวดเท้า
การจัดค่ายเบาหวาน ทำมาแล้ว ๕ รุ่น เดิมจัดแบบค้างคืน ต่อไปจะจัดแบบ day camp มีกิจกรรมมากมาย-นันทนาการแบบสอดแทรกความรู้...มีการจัดกิจกรรมวันเบาหวานโลก-นิทรรศการ ให้ความรู้ทางสื่อวิทยุ ใน รพ.มีกิจกรรมการคัดกรองต่างๆ
การเก็บข้อมูลในคลินิก มีหลายโปรแกรม และคิดเอง ใช้ Excel เก็บข้อมูลการขึ้นทะเบียน และใช้ Hosp OS
มีการกระจายผู้ป่วยลง PCU (๔ PCU) และ รพ ในเครือข่าย มีการพัฒนาศักยภาพของ รพ.เครือข่าย จากจำนวนผู้ป่วย ๑,๘๐๐ คน เหลือประมาณ ๑๐๐๐+ มีแนวทางการกระจาย แต่ ๑ ปี ให้กลับมาที่ รพ.
การพัฒนาเครือข่ายมีกิจกรรม ลปรร. ทำมาตรฐานให้อยู่ในแนวเดียวกัน ให้มาเรียนรู้วิธีการการทำค่าย (รพ. แว้ง รพ. ตากใบ) มีการศึกษาดูงานจาก รพ.ใกล้เคียง…มีการฝึกอบรมทีมของ รพ.เครือข่าย เช่น การใช้กล้องถ่ายจอประสาทตา
ยังมีการทำ R2R (ปัญหาการใช้ยา) นวัตกรรมยาฉีดเบาหวาน ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดี มีความสุข
การสร้างทีมที่ยั่งยืน
คุณนุชเนตรบอกว่าโรงพยาบาลสุไหงโก-ลกมีหมออายุรกรรมคนเดียว ไม่สามารถดูแลได้ทั้งหมด จึงมอบหมายหัวหน้าหอผู้ป่วยเป็นประธาน Care team (7 team) ...ผ่านการรับรองคุณภาพและ HP….ตั้งทีมทำงานเพื่อให้รู้ภาพรวม วัตถุประสงค์ของ DM care team
สิ่งที่ทำสอดคล้องกับหลักประกันสุขภาพ....โมเดลของการดูแล คนที่ admitted มีการทำ grand round มีการกำหนด clinical risk มีแผนการพยาบาลตัวอย่าง มี care map มีแผงยาตัวอย่างที่ OPD… ที่ PCU… แนวทางปฏิบัติของผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฏอน
ได้ทำ Mini research เกี่ยวกับพฤติกรรมของผู้ป่วยในช่วงรอมฏอน ได้ผลการวิจัยที่เอาไปใช้ประโยชน์ได้....R2R เรื่องการใช้ยา...ส่งพยาบาลไปอบรมหลักสูตรผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานแล้วมาจัดตั้งทีม
ได้ประสบการณ์จากการเข้าร่วมในตลาดนัดความรู้ เอามาทำ KM ใน รพ. ได้ความรู้อะไรบ้างที่ทุกคนเอาไปประยุกต์ใช้ได้....ไป ลปรร. กับทีมของโรงพยาบาลใดบ้าง... ป้าอนงค์ มีวิธีการเดินเร็ว แกว่งแขน แล้วคุมน้ำตาลได้ จากประสบการณ์ เอามาจัดตลาดนัดความรู้ที่นราธิวาสด้วย
ตัวชี้วัดสำคัญที่เก็บมีอะไร ทำได้กี่% มีปฏิทินประจำปีว่าจะตรวจอะไร เดือนไหน
ทีมนำมีส่วนสำคัญในการดำเนินการ ประกาศว่าปีไหนจะเน้นเรื่องใด
วัลลา ตันตโยทัย
