วันที่ ๘ มิถุนายน ๒๕๕๓
หัวข้อที่ ๒ ของวันนี้เป็นการบรรยายเรื่อง "เบาหวานและการดูแลสุขภาพเท้า" โดย พญ. เกษนภา เตกาญจนวนิช
ปัญหาการตัดขาส่วนใหญ่สามารถหลีกเลี่ยงได้ถ้ามีการดูแลอย่างดี แผล การชาของ peripheral nerve จะเกิด deformity ของเท้า การหดเกร็งของ tendon นิ้วจิก เพราะชา รองเท้าหลุดบ่อยๆ ก็จิก ...หลายๆ อย่างรวมกันจะทำให้เกิดแผลที่เท้าได้ง่าย ตรงที่จิกก็จะเกิด pressure ขณะเดียวกันจะมี high arch ลักษณะเท้าที่มี neuropathy เป็นอย่างไร การสึกของรองเท้าบอกถึงจุดที่ลงน้ำหนัก เห็นรองเท้าแบบนี้ก็วินิจฉัยได้
แสดงภาพตำแหน่งที่เกิดแผลบ่อยๆ … การเกิดของ Claw toe … จุดที่จะมีแผล
กลไกการเกิดแผล... callus หนาๆ เหมือนหิน ถ้าเดินเหยียบอยู่บนหินนานๆ จะเกิดอะไรขึ้น..แตกออกมาเป็นแผล จุดที่จะเกิดแผล neuropathic ulcer ที่เจอบ่อย metatarsal head จุดที่ลงน้ำหนักเยอะใน Charcot foot
เมื่อมี sensory loss... ไม่รู้การลงน้ำหนัก กล้ามเนื้อเล็กๆ ระหว่างกระดูกเท้าฝ่อ เท้าลงน้ำหนักผิดตำแหน่งที่ควรเป็น เวลามีน้ำตาลสูงมากๆ มี glycated ไปเกาะที่เอ็น ข้อ ขยับได้ไม่ดี ความแรงของการลงน้ำหนักผิดที่ไป ขณะเดียวกันประสาทอัตโนมัติเสื่อม ผิวจะแห้ง ปัจจัยอีกอย่างที่ส่งเสริมคือ peripheral vascular disease ถ้าเป็นแผลด้วย ขาดเลือดด้วย โอกาสที่จะตัดขายิ่งมาก แสดงภาพแผล gangrene ที่ทำให้ผู้เข้าอบรมส่งเสียงฮือ...
Risk factors มีอะไรบ้าง..... รักษาหายแล้วก็เกิดได้อีก รวมถึงการถูกตัดบางส่วนของเท้า เช่น หายไป ๒ นิ้ว เท้าก็ deform ไปอีก มีโอกาสเกิดแผลได้ และมักตาไม่ค่อยดี ไปเหยียบอะไรไม่รู้ การสูบบุหรี่ก็เป็นปัจจัยเสี่ยง… ถ้ามี ๑ ปัจจัยความเสี่ยงในการเกิดแผล ๑.๗% ถ้ามีปัจจัยเพิ่มจะ cumulative ไปเรื่อยๆ ไม่ใช่ ๑+๑+๑ เป็น ๓% แต่เพิ่มเป็น ๓๖% เท้าจึงต้องดูแลยิ่งกว่าหน้า
การ identify ความเสี่ยง
- มีภาวะ neuropathy ไหม
- มีเท้าผิดรูปผิดร่างหรือเปล่า
- มีประวัติหรือไม่ว่าเท้าเคยเกิดแผลมาก่อน
ประเมิน
- ดู protective sensation ด้วย monofilament, reflex ของ ankle joint, vibration
การตรวจด้วย monofilament ปัจจุบันวัดแค่ ๔ จุดก็พอ (เดิม ๑๐ จุด) ๔ จุดที่แตะแล้วต้องรู้สึกทุกจุด วิธีการวัดต้องตั้งฉาก กดแป๊ปเดียว ถ้าง่ายๆ ๓ จุดก็ได้
- Limitation ของ joint mobility ตรวจได้อย่างไร dorsiflex ไม่ต่ำกว่า ๕๐ องศา
- โครงสร้างเท้าผิดปกติหรือเปล่า เช่น Bunion, Hammer toe, high arc หรือ flat feet , charcot กระดูกหักแล้วไม่เจ็บปวด เดินจนข้อเสีย ภาพแสดงลักษณะเท้าที่มีปัญหา แต่ละลักษณะมักเกิดแผลตรงไหน
การ assessment จะตรวจอย่างไร ถ้าไม่มีอะไรตรวจปีละครั้ง ถ้ามีความผิดปกติตรวจทุก ๖ เดือน ถ้าเส้นเลือดผิดปกติด้วยต้องตรวจบ่อย เช่น ทุก ๒ เดือน… วิธีการประเมินว่าแผลลึกแค่ไหน ใช้ metalic probe หรือลวด steriled แยงดูว่าถึงกระดูกหรือเปล่า ถ้าการติดเชื้อถึงกระดูกโอกาสถูกตัดจะสูง ถ้ามี osteomyelitis ยังไงก็ไม่หายจนกว่าจะ remove ส่วนที่ติดเชื้อออกไป
Classification of diabetic foot infection
การประเมิน Amputation risk
- ดู infection
- ดูว่ามี ischemia หรือไม่...การตรวจ คลำ peripheral pulse วัด ABI (ปกติ ๐.๙-๑.๓) ทำ angiography, MRA, CT angiogram อะไรที่ตรวจ invasive ราคาก็สูงขึ้น ABI ถ้าเกิน ๑.๓ แสดงว่าเส้นเลือดแข็ง
Wagner Diabetic Ulcer Classification... University of Texas Wound Classification
ต้อง evaluate foot infection อย่างไรบ้าง ดูอะไรบ้าง วัดความลึกความยาวความกว้างของแผล... หลังจากแผลหายแล้วต้องมีการให้ความรู้อย่างดี อาจต้องมีการใส่รองเท้าเฉพาะมีปัจจัยอะไรบ้างที่ทำให้แผลเรื้อรัง
การจัดการการติดเชื้อ
การ debridement ปัจจุบันมีเทคนิคมากขึ้นเรื่อยๆ ใช้ใบมีดตัดต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ autolytic, enzymatic, mechanical ใช้น้ำ เครื่องมือที่ซับซ้อนเท่าไหร่ยิ่งแพง ตัวหนอนจากเยอรมัน...กระดูกที่ถูกกินแล้วต้องเอาออก ต้องอาศัยแพทย์ออร์โธ...แผลที่ข้างนอกดูไม่แย่แต่นิ้วดำ ต้องทำ adequate debridement ทำแผลทุกวัน รักษาเบาหวานให้ดี กว่าจะหายต้องใช้เวลาเป็นเดือน… enzymatic มีหลายตัวในท้องตลาด ไม่ค่อยทันใจเรา ไม่เหมือน surgical debridement
Biological ใช้ในกรณีที่ตัดไม่ได้ ใส่ถุงมา ใส่ครั้งละ ๓ วัน ไม่เจ็บ รู้สึกเหมือนดูดๆ เราไม่เห็นตัวหนอนมีภาพให้ดูว่าแผลที่วางหนอนแล้วเป็นอย่างไร สมัยก่อนมี dermagraft แผ่นละเป็นหมื่น แล้วแผลหายดี...ถ้าปิด tendon แผลก็มีโอกาสหาย
ภาพแผลของหลวงปู่ที่มี ischemic ของขา มี gangrene ของเท้า มี bleb ที่น่อง แล้วมีติดเชื้อ ต้อง debride ไม่รู้จะทำอย่างไร ฉันมังสวิรัติด้วย จึงใส่หนอน ๒-๓ ครั้ง แล้วใส่ยาที่กระตุ้น tissue growth factor กว่าแผลจะสะอาดหลายเดือน แผลที่สะอาดที่เห็นในรูปใช้เวลา ๑ ปีพอดี การทำแผลพวกนี้ต้องใจเย็นๆ สอนคนที่ดูแลทำแผลที่วัด
ภาพแผลที่เท้าในผู้ป่วยรายที่มีไตวาย ที่หนีไปฉีด stem cell แผลเน่าเหม็น ต้องทำ dialysis ด้วย ค่อยๆ ล้างแผล ใช้พวก tissue growth factor
Surgical Intervention… ภาพหลังทำ tenotomy และวิธีการทำ ทำแล้วแผลก็จะหาย
Restoration of blood flow การแก้ปัญหาเลือดมาไม่พอ บางรายอาจต้องทำ vascular bypass, balloon…ข้อบ่งชี้ที่ต้องไปหาแพทย์เส้นเลือด เช่น ABI ต่ำกว่า ๐.๗ แผลที่ไม่มีเลือดมาเลี้ยงทำอย่างไรก็ไม่หาย ต้องต่อเส้นเลือด เพื่อให้เลือดมาเลี้ยงให้ดีขึ้น
Wound dressing ... ปกติทำแผลด้วยอะไร ...ต้องล้างให้สะอาด ฟอก อาบน้ำเลย debride ให้ adequate ใช้ tropical antimicrobial การ dressing มีส่วนสำคัญที่ทำให้แผลหาย ต้องรู้ว่าจะใช้อะไร ไม่ใช่ใส่เหมือนกันไปหมด ถ้ามี exudate เยอะอาจต้องใส่ตัวช่วยดูดออกไปบ้าง ต้องเลือกใช้ให้เหมาะ ถ้าไม่มี exudate เลยอาจต้องเติมไปบ้าง เช่น gel
Off-loading ไม่ให้แผลถูก pressure ทำได้แบบไหนบ้าง
แผลของคนที่มี charcot ไม่มีทางหายถ้าไม่ off-loading ต้องมีการใส่เฝือกพิเศษให้น้ำหนักไปลงที่อื่นและขูด callus ไปด้วย ภาพ felted foam ที่ทำให้แผลหายได้ใน ๑ สัปดาห์ คนไข้จะเห็นเราเป็นคนพิเศษ ต่อไปพูดอะไรก็เชื่อ
Modalities อื่นๆ ที่เป็น choice เช่น hyperbaric oxygen therapy, negative pressure wound therapy (vaccum), growth factors ใช้ต้องระมัดระวังเพราะราคาสูงมาก, skin replacement เดี๋ยวนี้ artificial skin graft เลิกผลิตแล้ว ต้องใช้หนังของเราเอง
การป้องกันการถูกตัด...แทนที่จะดูหน้าเขา ต้องดูเท้าของเขาทุกครั้งที่มา... จำไว้วางการ การป้องกัน neuropathic ulcer การ remove callus เป็นสิ่งที่จะทำให้แผลหาย....การบริการของคลินิกสุขภาพเท้า
การป้องกันการตัดขา จัดการ deformity ก่อนการเกิดแผล ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ให้ความรู้เพื่อป้องกันการเกิดแผล การทำงานต้องเป็น jigsaw มีใครบ้างในทีมที่มาช่วย
การปฏิบัติก็อย่างที่เพลงบอก สำรวจเท้าอย่างละเอียด ส่องเท้าด้วยกระจก ทำความสะอาดด้วยสบู่อ่อน เช็ดให้แห้ง ทาครีมบางๆ ถ้าชาอย่าใช้กระเป๋าน้ำร้อนหรือประคบสมุนไพร อย่าเดินเท้าเปล่า สวมรองเท้าอย่าเอาตามแฟชั่น ถุงเท้าไม่มีตะเข็บ ตัดเล็บตรงๆ งดสูบบุหรี่ บริหารเท้าสม่ำเสมอ
คำถาม-คำตอบ
วิธีง่ายๆ ดีสุด ถูกที่สุดที่จะป้องกันการเกิดแผล การตัดเท้าคืออะไร... การสอนให้รู้จักวิธีดูแลเท้าด้วยตัวเอง ให้รู้ว่าเขามีปัจจัยเสี่ยงอะไร ถ้าผู้ป่วยรู้ปัจจัยเสี่ยงและรู้วิธีดูแลจะไม่ถูกตัดขาเลย ต้องให้ความรู้ก่อนที่จะเกิดแผล...รักษาเท้าให้ยิ่งกว่าหน้า หนังหนารอยแตกที่ส้นเท้าใช้แปรงเก่าๆ ใช้สก๊อตไบร์ทเก่าๆ ขัด... คนไหนที่เกิดแผลแล้วมักจะเกิดซ้ำอีกภายใน ๑ ปีจริงๆ ต้องเคี่ยวเข็ญกันหน่อย เพราะชาวบ้านจะรู้สึกว่าเท้าสกปรก
ชาวสวนยางที่กรีดยาง มักใส่รองเท้าบู๊ทที่หนาและอับ – รองเท้าบู๊ทก็ได้ แต่ควรใส่ถุงเท้าฝ้าย คอยตรวจรอยแดงรอยอะไร อาจต้องขยายรองเท้าให้ใหญ่ขึ้น
ชาวประมง เท้าแช่น้ำตลอดเวลา เลี่ยงยาก สามารถทำให้เท้าแห้งได้เมื่อไหร่ก็รีบทำ ทาครีม พยายามอย่าให้เดินเท้าเปล่า
วัลลา ตันตโยทัย
