ป.
Patama ปัทมา Gomutbutra โกมุทบุตร

Learning by doing บันทึก นศพ.ปี 6 : ปัญหาของใคร ?


เมื่อไปเยี่ยมบ้านครั้งแรกเห็นผู้ป่วยพูดน้อย เกิดอคติคิดว่าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้า เห็นบุตรชายพูดตัดบทสนทนาผู้ป่วย คิดว่าเป็นเหตุส่งเสริมภาวะซึมเศร้าเข้าไปอีก พยายามจะหาทางวินิจฉัยโรคซึมเศร้าให้ได้ ทั้งที่ผู้ป่วยและบุตรชายไม่ได้มีความกังวลเรื่องนี้ แต่กังวลเรื่องแรงของแขนขามากกว่า

กลุ่มที่สาม หลังจากหมดปัญหาเกี่ยวกับระบบ elearning จึงมีการคุยกันระหว่างทีมผู้สอนว่าปี 6 นี้น่าจะเน้นการนำข้อมูลมาใช้ การวิเคราะห์ สังเคราะห์ มากกว่าเีพียงการหาข้อมูลมานำเสนอ
จึงปรับรูปแบบการนำเสนอในรายงาน โดยปรับ Why framework มาเป็นแนวทางการนำเสนอเคส และย้ำว่านักศึกษาไม่จำเป็นต้องใส่ history /physical exam หรือ family assessment ทั้งหมดมาให้อาจารย์ เพราะอาจารย์เชื่อว่ามาถึงจุดนี้นักศึกษารู้วิธี "หา" ต่อไปคือการ "ใช้"  อาจารย์อยากรู้ว่านักศึกษาใช้ข้อมูลดูแลผู้ป่วย และพัฒนาตนเองอย่างไร

Disease background...นักศึกษาสามารถ discuss และค้นคว้าได้เต็มที่ตามที่เีรียนมา แม้เป็นวิชา Fammed-commed  ไม่ได้ห้ามให้ความสำคัญกับ disease เพราะนักศึกษาเป็นจุดศูนย์กลาง มิใช่อาจารย์เป็นจุดศูนย์กลาง

Problem (illness)...นักศึกษาตอบคำถามต่อไปนี้
- ปัญหานี้พบบ่อยในผู้ป่วยโรคนี้หรือไม่ ทำไม?

- มีอะไรเป็นสาเหตุที่แก้ไขได้ ( reversible) ของปัญหานี้บ้าง ทำไม?

- หากปัญหานี้ไม่สามารถแก้ไขได้ มี หลักการดูแลแบบประคับประคอง อย่างไร  ทำไม?

- ในผู้ป่วยรายนี้ ครอบครัวนี้ บริบทเช่นนี้  การดูแลดังกล่าวทำได้หรือไม่ คุ้มค่าหรือไม่ ทำไม?

ขอยกตัวอย่างผลงานของนักศึกษา ที่สะท้อนออกมาอย่างน่าสนใจ ของ น.ศ.พ. อิสริยพงศ์  โกฎิกุล

Part I: Case presentation

Diagnosis : Post-Stroke Right Hemiparesis

Disease background

3 เดือนก่อนพบผู้ป่วย(12 กุมภาพันธ์2553) ประมาณ 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลบุตรชายผู้ป่วยมาพบผู้ป่วยล้มหมดสติหน้าคว่ำ บริเวณห้องครัวในตัวบ้าน เรียกไม่รู้สึกตัว จึงนำส่งโรงพยาบาลเวียงป่าเป้า แพทย์ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าอาจมีความผิดปกติในสมอง จึงส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเชียงราย หลังจากถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลเชียงราย ผู้ป่วยได้สติ ฟังบุตรชายพูดรู้เรื่องดี แต่พูดไม่ชัด แขนขวาขยับไม่ได้ ขาขวาขยับได้เล็กน้อย มีอาการชาบริเวณซีกขวา แพทย์ได้ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบหลอดเลือดอุดตัด(Left MCA Infartion) แพทย์ได้แจ้งว่าเนื่องจากผู้ป่วยมาโรงพยาบาลค่อนข้างช้า จึงให้การรักษาตามอาการ จึงให้ยาและแนะนำการกายภาพแก่ผู้ป่วย

2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้ทำกายภาพขาขวามีแรงเดินได้ดี ใช้เครื่องช่วยค้ำยันสามารถเดินได้เอง ส่วนแขนขวายังไม่มีแรง ขยับไม่ได้ ปฏิเสธอาการชาใด ๆ รู้สึกเบื่อหน่าย ไม่อยากทำอะไร คิดว่าตัวเองทำให้ครอบครัวลำบาก ทานอาหารได้ดี ปฏิเสธเบื่ออาหาร ปฏิเสธประวัติคิดค่าตัวตาย อาการดังกล่าวเป็นคงที่ตลอด 2 เดือนถัดมา ได้ตรวจติดตามทุก 1 เดือนที่โรงพยาบาลเชียงรายมาตลอด

ขณะนี้ผู้ป่วยทราบว่าเป็นอัมภาตจากอาการทางสมอง ไม่ทราบว่าเป็นอะไร ได้แจ้งและอธิบายเบื้องตันแล้วว่าอาการดังกล่าวเกิดจากการอุดตันของเส้นเลือดในสมอง ซึ่งอาจมาจากภาวะความดันโลหิตสูง, เบาหวาน หรือไขมันในเลือดสูงได้ เนื่องจากผุ้ป่วยไปเคยตรวจมาก่อนจึงไม่ทราบสาเหตุชัดเจน ผู้ป่วยเข้าใจ และรับได้กับอาการดังกล่าว ขณะนี้ได้ทำกายภาพด้วยตัวเองที่บ้านแบบ Passive ROM โดยบุตรชายได้ทำรอกเพื่อออกแรงแขน และซื้อไม้เท้าเพื่อช่วยในการฝึกเดินผู้ป่วยปฏิบัติสม่ำเสมอ

Problem lists:

1. Suspected Post-Stroke Depression

2. Poor Communication Skill in Family

3. Unsuitable Environment for Stroke Survivor

Problem 1 : Suspected Post-Stroke Depression

                จากการเก็บข้อมูลของ AHA พบว่าภาวะซึมเศร้าหลักจาก Stroke พบได้ร้อยละ 18 – 68 ของผู้ป่วย Stroke ทั้งหมด ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ Aphasia ความรู้สึกเป็นภาระของคนในครอบครัว การปรับตัวไม่ได้จากเดิมที่เคย ทำ ADLs ได้เอง เป็นต้องพึ่งพาผู้อื่น
              ซึ่งแนวทางการแก้ไขต้องอาศัยความร่วมมือจากตัวผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย ชุมชน และโรงพยาบาล โดยต้องเข้าไปประเมินก่อนว่าตัวผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าจริงหรือไม่ โดยใช้แบบคัดกรอง หลังจากนั้นต้องปรับทัศนคติของผู้ป่วย ว่าเรื่องดังกล่าวเกิดขึ้นโดยที่ไม่ได้ทราบมาก่อน ไม่ได้เป็นความเป็นของใคร การปรับทัศนคตินี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากญาติผู้ป่วยโดยเฉพาะ Care Giver ที่ต้องให้การดูแลอย่างใกล้ชิด มีความอดทน และมุ่งมันในการดูแลตัวผู้ป่วย ซึ่งภาวะซึมเศร้าอาจอยู่ชั่วครู่ประมาณ 3 เดือนในช่วงปรับตัวของผู้ป่วย ซึ่งต้องดูแลผู้ป่วยเป็นพิเศษเพื่อป้องกันการเปลี่ยนเป็นโรคซึมเศร้า ซึ่งภาวะซึมเศร้านี้ผู้ที่ใกล้ชิดผู้ป่วยต้องเป็นคนสังเกตพฤติกรรมผู้ป่วยว่าเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมหรือไม่ เพื่อแจ้งให้ทีมเยี่ยมบ้านเข้าไปประเมินและติดตาม ซึ่งมักแก้ไขปัญหานี้ได้ หากประเมินแล้วตัวผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าจริง จึงพิจารณารักษาด้วยการทำ Psychotherapy รวมไปถึงการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า โดยในผู้ป่วยรายนี้ ตัวบุตรชายไม่ได้เห็นสังเกตพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงของตัวผู้ป่วย อารมณ์คงเดิม จึงไม่ได้คิดถึงภาวะซึมเศร้า จากการใช้ทีมเยี่ยมบ้านเข้าประเมินพบเพียงอาการซึมเศร้า ซึ่งการใช้ความรู้ Care Giver จึงมีส่วนสำคัญในการป้องกัน และการสังเกตอาการดังกล่าว ซึ่งถือว่าคุ้มค่า เนื่องจากให้สมาชิกในครอบครัวที่อยู่ด้วยกันทุกวัน เป็นผู้สังเกต และป้องกันไปพร้อม ๆ กัน เช่น การพูดให้กำลังใจ ทำกิจกรรมร่วมกัน เป็นต้น

 

Problem 2 : Poor Communication Skill in Family

                ปัญหานี้อาจไม่มีสาเหตุมาจาก Stroke แต่อาจเป็นปัจจัยที่สนับสนุนภาวะซึมเศร้า เนื่องจากการที่ตัวผู้ป่วยเป็นคนพูดน้อยทำให้ไม่สามารถสื่อความต้องการ หรือระบายปัญหาที่อยู่ในใจออกมาได้ ทำให้เกิดภาวะ Introjection โทษตัวเอง ซึ่งยิ่งทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า ซึ่งการแก้ไขบุคลิกภาพค่อนข้างลำบาก เพราะเป็นมานาน ต้องอาศัย Psychotherapy ในการปรับตัว หรือการเข้ากลุ่มพุดคุยใน Stroke ด้วยกัน ซึ่งในครอบครัวนี้ ตัวผู้ป่วย และสมาชิก ไม่เห็นว่าเป็นปัญหา เพราะเป็นเช่นนี้มานาน ซึ่งหากตัวผู้ป่วยไม่มีภาวะซึมเศร้าจริง ปัญหานี้อาจไม่จำเป็นต้องแก้ไข เพราะอยู่ในภาวะสมดุลเดิม คือ ตัวผู้ป่วยพูดน้อย ตัวผู้ดูแลพูดเก่ง แต่ไม่เคยมีปัญหาทะเลาะเบาะแว้งกัน

 

Problem 3 : Unsuitable Environment for Stroke Survivor
                พบได้บ่อยมากในทุกครอบครัวที่มีผู้ป่วย Stroke ซึ่งไม่ได้มีการเตรียมตัวมาก่อน การจัดบ้านในผู้ป่วย Stroke นั้นต้องเอื้อต่อการทำ ADLs ด้วยตนเองและที่สำคัญต้องป้องกันการล้มของผู้ป่วย ซึ่งแนวทางการจัดเตรียมบ้านนั้น ต้องอาศัยความร่วมมือของสมาชิกในครอบครัว ทีมเยี่ยมบ้าน เพื่อช่วยในการวางแผนให้เหมาะสม นอกจากนี้ปัจจัยที่สำคัญคือ งบประมาณ เพราะการทำสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับผู้ป่วย Stroke นั้น ต้องใช้งบประมาณค่อนข้างสูง ซึ่งครอบครัวในชุมชนอาจต้องใช้วัสดุที่มีมาดัดแปลง เช่น บ้านในชุมชน มักเป็นบ้านยกสูง อาจต้องกั้นห้องชั้นล่าง หรือหากต้องการอยู่ชั้นบนต้องมีคนดูแลตลอดเวลา รวมถึงการทำบันไดให้มีช่วงกว้างขึ้น การทำเครื่องออกกำลังกาย เช่น รอก ซึ่งในครอบครัวนี้บุตรชายได้ประดิษฐ์อุปกรณ์ออกกำลังกายเอง โดยอยู่ภายใต้การแนะนำของทีมเยี่ยมบ้าน ส่วนห้องนอนผู้ป่วยยังคงอยู่บนบ้าน บันไดค่อนข้างชัน ซึ่งการแก้ไขเบื้องต้น แนะนำให้ทำราวบันไดที่แข็งแรง เนื่องจากผู้ป่วยมีแรงเดินเองได้ แต่แขนขวาไม่มีแรง ต้องอาศัยแขนซ้ายเป็นหลัก ห้องน้ำยังไม่มีราวเกาะ ซึ่งการแก้ไขต้องใช้เงินส่วนหนึ่ง ซึ่งบทบาทของญาติผู้ป่วยอาจไม่เต็มที่ ทางทีมเยี่ยมบ้านจึงควรมีส่วนประสานความร่วมมือหากองทุน เพื่อช่วยปรับปรุงบ้านให้เหมาะสมกับผู้ป่วย Stroke ต่อไป

Part II : Reflection

จากการได้ครอบครัวนี้ ท่านได้เรียนรู้อะไร ใหม่ ตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลหรือไม่ 

ในตอนแรกจากการพูดคุยคาดหวังว่าผู้ป่วยน่าจะมีปัญหาเรื่อง stroke เท่านั้น แต่จากการสังเกตสีหน้าผู้ป่วยน้ำตาคลอตลอดเวลา ไม่ยอมสบตาเวลาพูด ทำให้คิดถึงมีภาวะทางจิตใจซ่อนอยู่ภายใน ซึ่งไม่แสดงออกมาทางคำพูด เบื้องต้นการที่จะเข้าถึงผู้ป่วยต้องทำความรู้จัก สร้างความคุ้นเคยเพื่อให้ผู้ป่วยไว้ใจและเปิดใจพูดคุย ให้ทราบปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย ดังนั้นจากบุคลิกภาพผู้ป่วยทำให้เราต้องรู้จักปรับตัวจากการเป็นผู้สอบถามและรับฟัง เป็นฝ่ายชวนผู้ป่วยพูดคุยแทน ต้องปรับตัวเราเข้าหาตัวผู้ป่วย ไม่ใช่ให้ผู้ป่วยปรับตัวเข้าหาเรา จากลักษณะที่บ่งถึงภาวะซึมเศร้า ทำให้การเข้าถึงตัวผู้ป่วยยากยิ่งขึ้น การที่จะแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายภาพ หรือการปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำรงชีวิตจึงต้องมีวิธีพูดคุยแนะนำให้เหมาะสม ในส่วนของบุตรชายผู้ป่วย เป็นประธานอสม. เป็นคนพูดเก่ง มีความมั่นใจสูง ทำให้เราต้องปรับตัวเป็นผู้ฟังที่ดีเช่นกัน ต้องรู้จักจังหวะในการพูดคุย ซึ่งบุตรชายผู้ป่วยกันผู้ป่วยมีบุคลิกอยู่คนละขั้ว ทำให้ทั้งสองอยู่ด้วยกันได้ดี แต่บางครั้งเนื่องจากตัวผู้ป่วยไม่พูดทำให้บุตรชายไม่เข้าใจสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการจริง ๆ การดูแลครอบครัวนี้จึงค่อนข้างยากในด้าน Communication Skill ซึ่งเบื้องต้นได้พยายามแยกพูดคุยเป็นการส่วนตัวในตัวผู้ป่วยและบุตรชายผู้ป่วย ซึ่งจากการไปเยี่ยมบ้าน 4 ครั้ง เข้าถึงตัวผู้ป่วยได้มากขึ้น ผู้ป่วยเริ่มเป็นผู้เปิดประเดินสนทนา เริ่มเข้าใจตัวผู้ป่วยว่าเป็นคนขี้เกรงใจ ไม่อยากรบกวนใคร ทำให้ผู้ป่วยไม่ค่อยพูดซึ่งการประเมินภาวะซึมเศร้าอาจช่วยให้แยกบุคลิกภาพผู้ป่วยออกจากตัวโรคได้ (Disease) แต่ผู้ป่วยไม่ได้กังวลหรือเสียการทำงาน (Illness) ซึ่งเปลี่ยนความคิดจากตอนต้นที่เคยคิดว่าผู้ป่วยพูดน้อย เพราะบุตรชายพูดมาก ดังนั้นเวลาจะตัดสินเรื่องใดต้องได้เข้าไปสัมผัสจริง ๆ ไม่ควรประเมินจากการพูดคุยเพียงครั้งสองครั้ง ซึ่งความคาดหวังจากเดิมที่จะรักษาภาวะซึมเศร้า เปลี่ยนเป็นเรื่องการทำกายภาพเป็นหลัก เพราะทั้งจากการพูดคุย และประเมิน คาดว่าการที่ผู้ป่วยพูดน้อยเป็นบุคลิกภาพเดิมอยู่แล้ว

บอกถึงความรู้สึก ที่เกิดขึ้น                                                                                       

 ผมรู้สึกว่าการที่จะรักษาผู้ป่วย บางครั้งเรามีอคติที่เราคาดคิดไว้ก่อน ทำให้เราพยายามทำทุกอย่างเพื่อที่จะรักษาสิ่งที่เราคาดคิด แต่สิ่งที่ผู้ป่วยอยากรักษาเรากลับมองข้างไป อาจเป็นเพราะเราไม่ถาม เราอาจมีความเป็นแพทย์ที่อยากวินิจฉัยและรักษาโรคมากไป ทำให้เรามองข้ามความเป็นเพื่อนมนุษย์ที่เราสามารถพูดคุยสนทนาทั่วไป เหมือนลูกหลาน พ่อแม่ ซึ่งเป็นเรื่องทั่วไปที่เราทำอยู่ทุกวัน โดยเฉพาะครั้งแรกที่ไปเยี่ยมบ้าน บุตรชายผู้ป่วยซึ่งพูดเก่ง ถูกนำมาประมวลกับมารดาซึ่งไม่พูด ทำให้คิดว่าที่ผู้ป่วยพูดน้อยมาจากปัญหาการสื่อสารในครอบครัว เกิดอคติกับบุตรชาย ซึ่ง 4 สัปดาห์ผ่านไป ทำให้ผมทราบว่าอันที่จริงครอบครัวนี้มีบุคลิคที่สมดุลกันอยู่แล้ว ทั้งผู้รับสารและผู้ส่งสารอยู่ในระดับที่พอดี ทำให้รู้สึกว่าบางเรื่องที่มันไม่ได้เป็นปัญหา แต่แพทย์กลับมองว่าเป็นปัญหา และพยายามที่จะรักษา แทนที่ไปรักษาในส่วนที่ผู้ป่วยคิดว่าเป็นปัญหา แพทย์กลับไม่รักษา ซึ่งเป็นเรื่องที่แปลก แต่เราไม่เคยใส่ใจกับมัน

มีคำถาม หรือสิ่งใดที่ต้องการค้นหาคำตอบเพิ่มเติม                                                       

  1.  ผู้ป่วยอัมพาต ควรได้รับการออกกำลังกายหรือกายภาพอย่างไรจึงเหมาะสม
  2. ภาวะซึมเศร้าที่เกิดหลัง Stroke พบได้บ่อยหรือไม่ สัมพันธ์กันอย่างไร ส่งผลอย่างไรต่อผู้ป่วย
  3. การฝังเข็ม ที่โรงพยาบาล XXXให้บริการอยู่เดิม สามารถรักษาผุ้ป่วย Stroke ได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่
  4. ความสัมพันธ์ระหว่างบุตรชายผู้ป่วยกับผู้ป่วยเป็นไปในลักษณะใด
  5. ผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าซ่อนอยู่จริงหรือไม่

    ท่านได้ค้นคว้าหาคำตอบในข้อ 3 หรือไม่ ได้ว่าอย่างไร                                                   
  1. เบื้องต้นได้ไปหาคำตอบจาก American Heart Association เรื่องการออกกำลังกายที่เหมาะสมในผู้ป่วย Stroke โดยพบว่าผู้ป่วย Stroke ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากส่วนที่เป็นอัมพาตต้องออกแรงในการเคลื่อนไหวมากกว่าส่วนอื่น ต้องการออกซิเจนมากเป็นพิเศษ การออกกำลังกายที่ได้ผลดีควรทำอย่างสม่ำเสมอใน 6 เดือนแรกเมื่อเริ่มมี Stroke  โดยเน้นออกกำลังกายแบบ Aerobic Strength Flexibility และ Neurovascular ซึ่งวิธีการออกกำลังนั้นมีจุดประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมาทำ ADLs ได้ด้วยตนเอง เดินได้เองอย่างมีประสิทธิภาพ ลดภาวะข้อติดและทำให้ระยะการเคลื่อนที่ของข้อต่าง ๆ ทำให้ได้ใกล้เคียงเดิมมากที่สุด ซึ่งวิธีการออกกำลังกายนั้น แนะนำเรื่องการออกลังกายแบบ Aerobic เช่นการเดินเร็ว เต้นแอโรบิค อย่างน้อย 20 – 60 นาที่ต่อวันอย่างน้อย 3 วันใน 1 สัปดาห์ ในเรื่องของการออกกำลังกายเพื่อเพิ่ม Strength Flexibility และ Neurovascular นั้น ได้ไปหา Literature เรื่อง Effect of Progressive Resistance Training on Muscle Performance after Chronic Stroke ซึ่งเป็นงาน EBM ได้พบว่าการออกกำลังกายแบบ PRT นั้นมีประสิทธิภาพดีอย่างยิ่งในการเพิ่มแรงของกล้างเนื้อ นอกจากนี้ยังเพิ่มกำลัง และความทนทานของกล้ามเนื้ออย่างชัดเจน ซึ่งดีกว่าการออกกำลังกายโดยการปั่นจักรยายซึ่งใช้เป็นตัวเปรียบเทียบ ซึ่งได้สอบถามจากนักกายภาพใน รพช. พบว่าการทำ PRT นั้นสามารถทำได้ด้วยตัวเอง เช่นการเดินก้าวสลับขาบนบันได้ การใช้มือ-เท้ายันตัวกับกำแพง เป็นต้น ซึ่งสามารถแนะนำผู้ป่วย เพื่อนำไปปฏิบัติจริง เพื่อเพิ่มกำลังแขนขา ของผู้ป่วย เพื่อจุดประสงค์ดังที่กล่าวข้างต้นต่อไป
  2. จากการศึกษาจากงานวิจัยของ American Heart Association พบว่าภาวะ Depression พบได้บ่อย 18-68%ใน Stroke ซึ่งสาเหตุมาจาก ปัญหา Communication Deficit ที่ลดลงจากภาวะ Aphasia ในผู้ป่วยรวมถึงความรู้สึกในการเป็นภาระจากการทำ ADLs ได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งทาง AHA แนะนำให้คัดกรองภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย Stroke ตาม Guidelines ของ CES-D(The Center for Epidermiologic Studies Depression Scale) และ GDS(The Geriatric Depression Scale)เนื่องจากมีอิทธิพลต่อการทำกายภาพในระยะยาวชัดเจน

3. จากการ Review Literature เรื่อง Acupuncture in Post-stroke Rehabilitation : A   Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trails โดยเก็บข้อมูลจากงานวิจัยจากประเทศจีน และอังกฤษจำนวน  56 ชิ้น พบว่าการฝังเข็มเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อชัดเจนจากการประเมิน Motor Impariment Scales, Generalized Stroke Scales และ Disability Assessment แต่ยังมีผลข้างเคียงบางส่วนอาการปวดบริเวณฝังเข็ม และจ้ำเลือดเป็นต้น ซึ่งจากข้อมูลเบื้องต้น สามารถนำไปแนะนำผู้ป่วยได้ โดยแนะนำทั้งในเรื่อง PRT และการฝังเข็มไปควบคู่กัน เนื่องจากที่โรงพยาบาลเวียงป่าเป้ามีพร้อมทั้งสองอย่าง

           4. จาการไปเยี่ยมบ้าน 4 ครั้งได้พบผู้ป่วยและบุตรชายผู้ป่วย 2 ครั้ง พบว่าในครั้งแรกบุตรชายผู้ป่วยมักชอบพูดตัดบทเวลาสนทนากับผู้ป่วยจึงคาดเวลาเป็นความสัมพันธ์เชิงบังคับ เนื่องจากบุตรชายผู้ป่วยเป็นผู้นำ ผู้ดูแลทั้งตัวผู้ป่วยและสามี แต่ในครั้งที่ 2 ผู้ป่วยกับบุตรมีการสนทนากันมากขึ้น คาดว่าโดยปกติผู้ป่วยเป็นคนขี้อาย ยังไม่สนิทกับผู้เยี่ยมบ้าน จึงไม่ค่อยพูด แต่ในช่วงหลังเริ่มมีความเชื่อใจมากขึ้น จึงคาดว่า ความสัมพันธ์ในครอบครัวน่าจะอยู่ในระดับ เข้าใจกันดีให้เส้นความสัมพันธ์ 1 เส้น อาจเนื่องมาจากการที่ตัวบุตรชายอยู่ที่บ้านภรรยาของตนเป็นหลัง อาจทำให้ไม่ได้มีสัมพันธ์แบบแนบแน่นกับตัวผู้ป่วย  แต่ก็ไม่มีปัญหาในครอบครัวเพราะเดิมก่อนผู้ป่วยเป็น Stroke บุตรชายก็ไปมาหาสู่เป็นประจำทุกวันอยู่เดิม

          5.  จากการประเมินการคัดกรองภาวะซึมเศร้าเบื้องต้น 9Q พบว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับมีอาการเศร้าเท่านั้น ซึ่งมีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือ ความเชื่อในระหว่างผู้สอบถามและตัวผู้ป่วย บรรยากาศ สถานที่ที่ต้องมีความเป็นส่วนตัว ซึ่งในวันที่ประเมินนั้น ประเมินต่อหน้าทีมเยี่ยมบ้าน อาจทำให้ผู้ป่วยเกรงใจ หรือกลัวว่าจะถูกต่อว่า จึงอาจตอบไม่เป็นความจริง จึงควรนำแพทย์ พยาบาล หรือผู้ชำนาญการที่มีความรู้ด้านจิตเวชเข้าประเมินภาวะดังกล่าวซ้ำ แต่โดยเบื้องต้น จากสีหน้าผู้ป่วยแล้ว คาดว่าการที่ผู้ป่วยพูดน้อยอาจเป็นบุคลิกภาพผู้ป่วยมากกว่าภาวะซึมเศร้า ซึ่งบุตรชายผู้ป่วยเห็นด้วยเช่นกัน

บทเรียนที่ได้นำไปสู่การแนวคิดการเปลี่ยนแปลงแนวเวชฎิบัติหรือไม่อย่างไร                

นำไปใช้ได้ จากเดิมที่เคยดูแลผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล ผ่าน ward ต่าง ๆ ผมจะดูแลผู้ป่วยเพียงมิติเดียวคือด้านกาย จะพยายามรักษาเพื่อให้ได้เป้าหมายคือผู้ป่วยหายจากตัวโรค หลังจากนั้นจะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน อาจเป็นเพราะโรงเรียนแพทย์มีเตียงจำกัด เป็นปลายทางของผู้ป่วย ทำให้ดูแลผู้ป่วยแต่ละคนเพียงมิติเดียว แต่เมื่อมาอยู่โรงพยาบาลชุมชนได้เห็นผู้ป่วยทั้งแต่ก่อนมาโรงพยาบาล คือขณะที่ผู้ป่วยอยู่บ้าน การมาโรงพยาบาลแต่ละครั้งเป็นเรื่องยาก ซึ่งการที่แพทย์ใช้ระยะเวลาตรวจเพียง 5 – 10 นาทีนั้น ต้องให้คุ้มค่ากับที่ผู้ป่วยต้องเดินทางมา รอพบแพทย์กว่าชั่วโมง ต้องดูว่าผู้ป่วยมาพบแพทย์ต้องการอะไร ไม่ใช่แพทย์ต้องรักษาโรคผู้ป่วยเพียงอย่างเดียว เพราะบางครั้งผู้ป่วยไม่ได้กังวลอาการทางกาย เท่าอาการทางใจ  แพทย์ควรมองให้ครบทุกมิติ เบื้องต้นแยก Disease ออกจาก Illness เมื่อได้ปัญหาที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์แล้วต้องประเมิน Case Approach ต่อมาจึงแยกปัญหา Bio-Psycho-Social ซึ่งจะช่วยให้แพทย์เข้าถึงผู้ป่วยได้ตรงจุดมากขึ้น นอกจากนี้บางครั้งแพทย์พยายามจะหา Disease      ให้ผู้ป่วยทั้ง ๆ ที่ผู้ป่วยไม่มีจึงเกิดอคติขึ้นเป็นฉากกั้นระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย เพราะแพทย์จะพยายามซักเพื่อให้ได้ Disease ที่ตัวเองต้องการ เมื่อไม่ได้ตามที่ตนเองต้องการก็คิดว่าผู้ป่วยไม่พุดความจริง หลังจากนั้นจึงวินิจฉัยผิด ๆ รักษาไม่ตรงจุด สุดท้ายผลเสียจึงตกอยู่กับผู้ป่วย ดังนั้นแพทย์จึงต้องเปิดใจกว้าง รับทุกปัญหาที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟัง อย่าเอาความรู้ทางวิชาการมาตัดสินใจผู้ป่วย ควรเอาความรู้มาประยุกต์เข้ากับผู้ป่วยจะเป็นประโยชน์แก่ทั้งแพทย์และผู้ป่วย  ตัวอย่างเช่น เมื่อไปเยี่ยมบ้านครั้งแรกเห็นผู้ป่วยพูดน้อย เกิดอคติคิดว่าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้า ได้เป็นบุตรชายพูดตัดบทสนทนาผู้ป่วย คิดว่าเป็นเหตุส่งเสริมภาวะซึมเศร้าเข้าไปอีก พยายามจะหาทางวินิจฉัยโรคซึมเศร้าให้ได้ ทั้งที่ผู้ป่วยและบุตรชายไม่ได้มีความกังวลเรื่องนี้ แต่กังวลเรื่องแรงของแขนขามากกว่า หากแพทย์พยายามจะรักษาภาวะซึมเศร้า ผู้ป่วยก็จะถูกตีตราว่าเป็นผู้ป่วยโรคจิต ย่อมเกิดผลเสียตามมา ซึ่งการจะประเมิน เมื่อแพทย์เองไม่สามารถทำได้ ควรถอยให้พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้ประเมินดีกว่า เนื่องการการทำงานเป็นทีม แต่ละคนมีความสามารถที่แตกต่างกัน การทำงานแบบสหวิชาชีพจึงเป็นผลดี นอกจากจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยแล้ว แพทย์ยังได้ความรู้จากผู้ชำนวญการเพื่อนำไปใช้กับผู้ป่วยอื่นได้อีก ซึ่งจะเป็นว่าการทำงานโรงพยาบาลชุมชนนั้น นอกจากจะได้ใช้ความรู้ที่เรียนมาแล้ว เราสามารถหาความรู้จากทีม ซึ่งเป็นผู้ร่วมงานได้อีก จัดว่าเป็นประโยชน์สองต่อ คือดีต่อผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลในทุกมิติ และดีต่อแพทย์ที่ได้รับความรู้และประสบการ์ที่หลากหลาย

...ฉันยังจำที่ Dr.Shaw สอนในชั้นเรียน ที่สิงคโปร์ว่า "ให้ความสำคัญกับ Psychosocial เป็นสิ่งดี แต่อย่า "Occupied" อยู่แต่กับ Psychosocial "

หมายเลขบันทึก: 366174เขียนเมื่อ 13 มิถุนายน 2010 07:57 น. ()แก้ไขเมื่อ 6 กันยายน 2013 23:03 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน


ความเห็น (7)

ได้ความรู้ครับ...ขอบคุณน้องๆและอาจารย์

ขอบคุณอาจารย์หมอสีอิฐคะ

การสอนแบบเป็น "partnership" นั้นมีความสุขคะ

ได้เรียนรู้จากนักเรียน

เพื่่อเอาไปสอนนักเรียนคนอื่นต่อๆ ไป

หนูก็พยายามทำเท่าที่ทำได้ แต่คำว่า "ยืดหยุ่น อย่างยั่งยืน" ยังอยู่ห่างไกลคะ

น่าสนใจครับ ขอบคุณอาจารย์แพทย์และผู้มีส่วนเกี่ยวข้องที่หล่อหลอมนักเรียนแพทย์ท่านนี้ ให้เข้าใจมิติของความเจ็บป่วยที่ซับซ้อนมากกว่าการเจ็บป่วยทางกาย และเข้าใจว่าผู้ป่วยต้องการอะไร ด้วยวิธีการที่ให้ความสำคัญกับบริบทรอบข้างมาวิเคราะห์ ร่วมกับการวิเคราะห์ด้วยการซัก การตรวจสภาพร่างกาย รวมทั้งให้ความสำคัญกับเพื่อนร่วมงาน

เขียนได้ละเอียดและน่าสนใจมากครับ

แล้วมี session ที่เราจะได้พูดคุยสนทนากับน้องนักศึกษาไหมครับ บางทีเขียนกับพูด จะได้คนละอรรถรสกัน ที่น่าสนใจก็คือ แล้วปัทมาสะท้อนชมเชยน้องไปด้วยหรือไม่ จากงานทีี่เขาทำ หรือให้เขาลองสะท้อนประเมินผลงานของเขาเอง ทั้งในด้าน academic และการเป็นแพทย์ ว่าทำอย่างนี้แล้วเขาคิดว่าเกิดอะไรขึ้นบ้าง กับเขา กับคนไข้่ กับความสัมพันธ์ และกับการเรียนแพทย์

ขอบคุณคะอาจารย์

นักศึกษา นำเสนอที่ รพ.ชุมชน ซึ่งตอนนี้จะผลัดเปลี่ยนอาจารย์ออกไปเยี่ยมนักศึกษาคะ

อย่างนักศึกษาคนนี้ เข้าใจว่า อ.ชัยสิริ เป็นอาจารย์ประจำกลุ่ม จึงวิเคราะห์เรื่องครอบครัวได้อย่างละเอียดลึกซึ้ง

สำหรับประเด็น "เขาคิดว่าเกิดอะไรขึ้นบ้าง กับเขา กับคนไข้่ กับความสัมพันธ์ และกับการเรียนแพทย์"

เป็นคำถามที่ดีในการสะท้อนต่อไปคะ

ขอบพระคุณมากครับสำหรับคำชม อาจารย์ติด "ร" อะไรอยู่ก็รีบดำเนินการนะครับ เช่นเดียวกับผมครับ ผมไปพูดคุยกับพี่สุจินต์ก็ทำให้ทราบเหมือนกันครับว่าตัวเองติด "ร" อะไรอยู่ ก็ต้องรีบดำเนินการ นอกจากนั้นที่สำคัญผมยังติด "0" ต้องเร่งลงทะเบียนใหม่เพื่อแก้ตัวอย่างรีบด่วนไม่อย่างนั้นผมอาจจะไม่จบหลักสูตรมัถยมแน่เลยครับ

ความเห็นเมื่อสักครู่เป็นของผมเองครับ ลืมเข้าระบบครับ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี