แบบเก็บข้อมูลเด็กและเยาวชนในเป้าหมายจัดระเบียบสังคม

แบบเก็บข้อมูลเด็กและเยาวชนในเป้าหมายจัดระเบียบสังคม

 ผู้กรอก: (ชื่อเจ้าหน้าที่)

1. ชื่อ.......................................................นาสกุล.......................................................

2. เลขประจำตัวประชาชน..........................................................................................................

3.วันที่/เดือน/ปี/เกิด..............................................................................................

4. ภูมิลำเนาปัจจุบัน ระบุหมู่บ้าน/ชุมชน.......................................................................

    ตำบล.......................................อำเภอ...................................จังหวัด.......................................

5. พฤติกรรมเสี่ยง (เลือกได้มากกว่า 1 พฤติกรรม)

5.1  เร่ร่อน ไม่มีหลักแหล่ง

5.2 ถูกทารุณบังคับใช้แรงงาน ในรูปแบบต่างๆ

5.3 กำพร้า อพยพ หนีภัยสงคราม/ภัยธรรมชาติ/อุบัติภัยและความรุนแรงต่างๆ

      โดยปราศจากกลุ่ม องค์กร หรือ บิดามารดา ผู้อุปการะเลี้ยงดู

5.4 เที่ยวเต่รตามสถานที่ที่มีบริการจัดให้ เช่น สถานเริงรมย์โต๊ะสนุ๊ก ร้านเกมส์ ร้านค้าแฝง เป็นต้น

5.5 มั่วสุ่มตามสถานที่ที่ไม่มีบริการจัดให้ เช่น สวนสาธารณะ สถานที่รกร้าง เป็นต้น

5.6 ไม่มีอาชีพหรือมีอาชีพไม่แน่นอน เตร็ดเตร่อยู่ในชุมชน

5.7 ไม่ได้อยู่กับครอบครัว (อยู่หอ/เช่าอยู่เองกับเพื่อน)

5.8 อยู่ในแก๊งค์/กลุ่มที่พฤติกรรมเกี่ยวข้องกับยาเสพติด

5.9 เคยมีพฤติกรรมเสพยาเสพติด

5.10 อยู่ในความดูแลของกระทรวงยุติธรรม (คุมประพฤติ สถานพินิจ)

5.11 หลุดจากระบบการศึกษาปกติ

5.12 หนีเรียน

5.13 ลักษณะอื่นๆที่จังหวัดเห็นควรให้มีการสำรวจข้อมูลเพิ่มเติม

5.14  อื่นๆ ระบุ......................