การลดอัตราการอุดตันของเลือดในวงจรฟอกเลือดไตเทียม

กลุ่ม Gen Care Process,Nephrology

การลดอัตราการอุดตันของเลือดในวงจรฟอกเลือดไตเทียม

[Dr Anuwat Supachutikul]

การอุดตันของเลือดในวงจรฟอกเลือด ถือว่าเป็นความสูญเปล่าอย่างหนึ่ง คือสูญทั้งเลือดไปครั้งละ 100-250 มล. และสูญเสียประสิทธิภาพในการฟอกเลือดเนื่องจากต้องหยุดการฟอกเลือดเพื่อเปลี่ยนสายส่งเลือดและตัวกรองเลือด การทบทวนและเฝ้าระวังว่ามีปัญหานี้เกิดขึ้นในหน่วย hemodialysis หรือไม่จึงเป็นสิ่งที่ทำ

ผมพยายามที่จะหาหนทางที่เป็น quick win หรือที่ รพ.ในสิงคโปร์เรียกว่า rapid improvement event (RIE) ซึ่งเป็นการจัดการเปลี่ยนแปลงที่สามารถทำได้อย่างรวดเร็วในหนึ่งสัปดาห์ ให้เห็นผลกันไปอย่างรวดเร็วเลย ก็พบว่าแผนภูมิสามเหลี่ยมหัวกลับให้คำตอบมา 3 ข้อ คือ 1) จัดเตรียมเอกสารและอุปกรณ์ป้องกันความเสี่ยง 2) เส้นเลือดเปิด BFR ให้มากกว่า 250 มล.ต่อนาที เข้าไว้ 3) ให้พยายามปฏิบัติตาม heparin free technique

ตอนที่อ่าน RCA นั้นผมคาดการณ์ว่าจะมีความยุ่งยากเนื่องจากปัจจัยของผู้ป่วย แต่เมื่อมาดูที่การวิเคราะห์สาเหตุจริงๆ ก็พบว่าไม่มีสาเหตุจากปัจจัยดังกล่าวเลย ก็ได้ข้อคิดมาสองประการ คือ 1) การวิเคราะห์ RCA นั้นต้องมีข้อมูลมาสนับสนุนก่อนจึงจะนำไปใช้ ถ้าไม่มีข้อมูลว่าปัจจัยเหล่านั้นเป็นปัญหา อาจจะต้องชั่งใจว่าควรจะดำเนินการเมื่อไร 2) ถ้าเกิดมีปัจจัยผู้ป่วยเข้ามาเกี่ยวข้อง การออกแบบของเราก็ต้องนำปัจจัยเหล่านั้นมาเป็นตัวกำหนดวิธีการแก้ปัญหาด้วย

การเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์ที่เห็นชัดเจนคือจากเดือนกุมภาพันธ์สู่เดือนมีนาคมและเมษายน ซึ่งน่าจะหาคำอธิบายว่าปัจจัยอะไรที่ทำให้เกิดการลดลงจาก 4-5% เหลือต่ำกว่า 2% ส่วนการเปลี่ยนแปลงในช่วงต่ำกว่า 1% หลังจากนั้นน่าจะเป็น normal variation (ควรวิเคราะห์ข้อมูลโดยการใช้วิธีการทางสถิติเข้ามาช่วย)

แม้การพัฒนาจะได้ตามเป้าหมายคือต่ำกว่า 2% แล้ว แต่ทีมงานก็ยังพยายามหาทางปรับปรุงต่อ และได้พบปัญหาอัตราการไหลของสารน้ำที่ไม่เท่ากันระหว่างการทำ normal saline flush และได้ทำการทดลองจนพบว่า BFR ที่เหมาะสมสำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่งดการใช้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดควรเป็น 200 มล.ต่อนาที ตรงนี้ยืนยันความมั่นใจได้ว่าการตั้งเป้าหมาย zero defect นั้นไม่ใช้สิ่งที่จะทำให้หนักใจ แต่จะทำให้เป็นแรงบันดาลใจในการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

ใครจะว่าอย่างไรไม่รู้ แต่ผมชวนหน่วยไตเทียมใน รพ.ทั้งหลาย ลุยเลยครับ ส่วนข้อทักท้วงทั้งหลายเพื่อให้การปรับปรุงมีความรัดกุมยิ่งขึ้น ก็น้อมรับด้วยความยินดีครับ