เก็บตกการอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน (๓)

ตอนที่ ๒

วันที่ ๒๓ มีนาคม ๒๕๕๓
หัวข้อ : การดูแลสุขภาพทั่วไปและในภาวะเจ็บป่วย
วิทยากร : รศ.นพ.สุภมัย สุนทรพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

อาจารย์สุภมัยเพิ่งเดินทางกลับจากกรุงเทพฯ ลงเครื่องบินที่สุราษฎร์ธานีแล้วนั่งรถของมหาวิทยาลัยมาถึงที่ประชุมเลยเวลาเที่ยงไปเล็กน้อย อาจารย์สอนตลอดภาคบ่าย ๒ หัวข้อคือ (๑) ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและ (๒) การดูแลสุขภาพทั่วไปและในภาวะเจ็บป่วย ดิฉันไม่ได้บันทึกเนื้อหาที่บรรยายทั้งหมด แต่พยายามจดส่วนที่อาจารย์เล่าถึงประสบการณ์ของตนเอง ซึ่งมีข้อคิดทางการปฏิบัติอยู่ด้วย

ผู้เป็นเบาหวานต้องดูแลตนเองหลายเรื่อง เช่น อาหาร เท้า อนามัยช่องปาก (เป็นเรื่องละเลยของเรา เป็น source of infection หมออ้าปากคนไข้น้อยมาก) ยา ระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต ฯลฯ

เรื่องยา เวลาเราจ่ายยา มักให้ยาเผื่อ ปัดป็นตัวเลขจำนวนเต็ม ถ้าผู้ป่วยผิดนัดบ่อย ก็จะปัดเยอะ...เรื่องผิดนัดเป็นความจำเป็น...ข้อเสียคือมียาเหลือ ปัจจุบันเอายาราคาถูกเข้าว่า ยาชนิดเดียวกันซองไม่เหมือนกัน คนไข้ก็กินทั้ง ๒ อย่าง กลายเป็นกินยา ๒ เท่า ทุกครั้งจึงต้องเช็ค

Side effect ของยา มียาหลายอย่างที่แพ้แล้วตายได้เลย เช่น ยากระตุ้นอินซูลิน ผู้ป่วยต้องรู้ว่าทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ กลุ่ม Glitazone ทำให้บวม เหนื่อย Enalapril – ไอมาก ผู้ป่วยเบาหวานมีอาการไอ แต่ไม่ได้บอกหมอ เพราะคิดว่าไม่เกี่ยวกัน ต้องถามด้วย ยาฉีด – ใช้ได้ประมาณ ๑ เดือน

Metformin ปัญหาที่เจอบ่อยคือ diarrhea…ถ้าใช้อินซูลิน ต้องรู้ว่ายาใช้ได้ประมาณ ๑ เดือน คนที่ฉีดอินซูลินควรมีเครื่องตรวจน้ำตาล เพราะการเกิดน้ำตาลต่ำเป็นปัญหามาก คนที่ฉีดอินซูลินต้อง monitor น้ำตาลเป็นช่วงๆ ต้องมีความชำนาญในการเจาะเลือดและการอ่านผล เคยมีคนไข้อ่านตัวเลขกลับหัว ถ้าเป็นตัวเลขที่กลับหัวแล้วอ่านได้ ต้องถามย้ำว่าอ่านอย่างไร การ monitor น้ำตาลแล้วทำอย่างไรต่อ

คนกลุ่มที่ไม่ควร tight control คือกลุ่มที่เคยเกิด severe hypoglycemia อายุมาก มี complication เยอะ...การดื่มแอลกอฮอล์ ถ้าดื่มนิดหน่อย OK ต้องมีวินัย การหยุดแอลกอฮอล์ ๒-๓ ปีแรกทรมาน ต้องใช้เวลาปรับตัวจนกว่าจะชิน คนที่ลดความอ้วนถ้ายังทำได้ไม่ถึง ๓ ปี อย่ามาคุยเพราะยังไม่ชิน (เปรียบเทียบประสบการณ์ตนเองที่เปลี่ยนมากินอาหารมังสวิรัติ)

เป็นเบาหวานแล้วตั้งครรภ์...จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องฉีดยา ๔ ครั้ง short acting ก่อนอาหาร ๓ มื้อ intermediate ก่อนนอน ยังคิดวิธีให้ผู้ป่วยปรับยาเองได้ไม่ออก จึงต้องคอยรับโทรศัพท์ (ปรึกษาจากผู้ป่วย) บ่อยๆ เพราะเขาได้ยาอันตรายไปฉีด...ถ้าผู้ป่วยยังปรับอาหารได้ไม่ดี จะไม่ปรับยาให้

หลังอาหาร ๒ ชม.จะมีคนโทรมาปรึกษาเสมอๆ คือคนท้องที่ต้องฉีดอินซูลิน ต้องปรับทุกวัน คนที่เก่งอาจจะปรับได้ แต่ส่วนใหญ่จะปรับไม่ได้ เวลาที่รับโทรศัพท์ต้องทวนยามาก เพราะมีอยู่หลายคนจำข้อมูลไม่ได้ อยากทำศูนย์ที่มีคนทำงาน ทำมาหลายปีแต่ไม่ก้าวหน้าไปไหน…เบาหวานชนิดที่ ๑ ต้องวัดคีโตน ถ้าเลือดมีคีโตนต้องเพิ่มยาฉีด

เรื่องของความดันโลหิต...จากประสบการณ์ไม่เคยใช้ค่าความดันที่ รพ.ปรับยาคนไข้ จะใช้ค่าความดันที่วัดที่บ้านหรือวัดในที่ที่คุ้นเคยเช่นอนามัย จะปรับยาถ้าที่ รพ.วัดความดันได้ต่ำ คนไข้ต้องมีการวัดความดันที่บ้าน ถ้าคนไข้บอกว่าไม่มีเงินซื้อ จะขอดูโทรศัพท์มือถือก่อน ถ้าสามารถมีโทรศัพท์มือถือได้ ไม่มีข้ออ้างที่จะไม่ซื้อเครื่องวัดความดัน.... ความดันที่บ้านเป็นตัวตัดสินอันตราย

เวลาเจ็บป่วยไม่สบายทำอย่างไร แจกเบอร์โทรศัพท์ให้แก่ผู้ป่วยให้ปรึกษาได้ ฝรั่งบอกให้ตรวจน้ำตาลบ่อยๆ จัดการเรื่องอาหารการกิน Monitor BG บ่อยแล้วทำอย่างไร... หัวใจสำคัญมากคือต้องมีแพทย์/บุคลากรทางการแพทย์ให้คำปรึกษา เพราะผู้ป่วยมักทำไม่ถูกว่าจะปรับยาอย่างไร เวลาเกิดข้อสงสัยจะปรึกษาอย่างไร ต้องหาที่ปรึกษาโดยเฉพาะคนที่ต้องฉีดอินซูลิน

เวลาไม่สบายกินอะไรไม่ได้ ก็กินน้ำหวาน จริงๆ ถ้ายังพอกินอะไรได้ อย่าไปกินน้ำหวาน ฝรั่งแนะนำว่าถ้าใครกิน Metformin ให้หยุด เพราะกลัวเกิด Lactic acidosis แต่คุณหมอสุภมัยเฉยๆ ถ้าไม่ได้ diarrhea มากจะไม่ให้หยุด เพราะถ้าหยุดน้ำตาลจะสูงมากๆ  ยกเว้นไตเสื่อม ถ้ามา รพ.อาจเพิ่มยาฉีด (Basal insulin) ให้ ย้ำว่าคนไข้ไม่ควรเพิ่มหรือลดยาเอง นอกจากจะ monitor

ซื้อยากินเอง..ย้ำเรื่องกินมะรุม...แกะ capsule มาเจอเชื้อราทั้งนั้น และยังเจอเรื่องตับอักเสบ สมุนไพรดี แต่ควรกินเป็นอาหารแบบดั้งเดิม

อาหารตอนไม่สบาย สำคัญที่สุดคือต้องไม่ให้ขาดน้ำ ต้องกินน้ำบ่อยๆ ดูจากปัสสาวะ กินอย่าให้กระหาย กินให้มีปัสสาวะพอเหมาะ...circulation ต้องดี อินซูลินจึงจะออกฤทธิ์ได้ ปัสสาวะขับน้ำตาลออกได้ด้วย

เขาจะต้องรู้ว่าจะต้องมา รพ.เมื่อไหร่
- กินอะไรไม่ได้มา ๖-๗ ชม. อาเจียน
- ท้องเสียเยอะ
- ไข้สูง มักจะบอกผู้ป่วยว่าถ้ามีไข้ให้มาเลย ผู้ป่วยตอบยากเรื่องไข้สูงหรือไม่สูง เพราะเบาหวานเกิด sepsis ง่ายมาก
- Ketone positive
- น้ำตาลสูงเยอะ
- หอบเหนื่อย DKA, MI, Pneumonia
- ซึม hyper, hypo ก็ซึมได้

คนไข้รู้อย่างเดียวไม่พอ ญาติต้องรู้ด้วย เรียกมาฟังให้รู้พร้อมๆ กัน...เดี๋ยวนี้มีแถบตรวจคีโตนจากปลายนิ้วที่เฉพาะเจาะจงกับ DKA ราคา ๑๐๐ กว่าบาท เราไม่กลัวน้ำตาลสูงหรือต่ำ แต่กลัวเรื่องการติดเชื้อ เวลาไม่สบายจึงอยากให้มาตรวจก่อน

มีการตอบคำถามของผู้เข้าประชุม ดังนี้
# การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตรวจ creatinine อยู่แล้ว จำเป็นต้องตรวจ microalbuminuria หรือเปล่า
Cr หยาบมาก กว่าจะขึ้นเกือบระยะสุดท้ายแล้ว ถ้าจะป้องกันต้องทำระยะแรกๆ Cr ไม่น่าจะเหมาะในการ screen อย่างขี้หมูขี้หมาก็ตรวจ urine protein ดูด้วยตา ยังพอถูไถ แต่ก็ถือว่าสายในการป้องกัน

# Case เบาหวาน ไตเสื่อมแล้ว ตรวจ UA แล้ว negative หมด
การตรวจ urine ธรรมดา มีความไวแค่ ๗๐% มีโอกาสตรวจ negative ได้ จำเป็นต้องใช้ test ที่เฉพาะเจาะจง

# ทางเลือกถ้าตรวจ A1C ไม่ได้
เจาะ BG ถี่ขึ้น แต่ก็อาจทำได้ในระยะสั้นๆ HbA1C ดีที่เตือนน้ำตาลสะสม วิธีประหยัดคือคนที่ FBG สูงกว่า ๑๕๐ ขึ้นไป ไม่น่าจะเจาะ A1C คนที่ไตวายแล้วไม่ต้องดู microalbuminuria …คนที่ทำดีเสมอต้นเสมอปลาย ไม่ต้องเจาะบ่อย

ผู้ป่วยที่เคยมี hypoglycemia แล้ว จะมีประสบการณ์ที่เลวร้ายมาก เล่าประสบการณ์ของตนเองตอนเข้าโครงการวิจัย...ไม่รู้เรื่อง เหงื่อแตก...กินไม่ยั้ง แล้วหลับเลยเพราะ adrenalin หลั่งทั้งตัว ทรมาน ความเป็นความตายใกล้กันนิดเดียว hypo จึงเป็น barrier ในการคุมน้ำตาล อย่าไปว่าคนไข้ที่กลัวน้ำตาลต่ำ

ยาที่ รพ. มีคือ Metformin, Sulfonyluria และอินซูลิน ยาชนิดที่ ๓ ที่เป็นไปได้คือ TZD ช่วยได้ในบางราย จะให้ดีมากนั้น โอกาสน้อย

Enalapril ไม่ใช่ยารักษา เป็นยาป้องกัน (ยากลุ่มนี้ป้องกันไตเสื่อม) หยุดชั่วคราวได้ไม่เป็นไร ถ้าวันไหนมีการเสียน้ำมาก ท้องเสีย อาเจียนเยอะ เสียเลือด ต้องหยุดยากลุ่มนี้ก่อน (ยาไปลดความดันในไส้กรองโดยขยายหลอดเลือดขา เวลาขาดน้ำ หลอดเลือดหดไม่ได้ ยิ่งแย่ ไตวายได้)

ยาฉีด การใช้ปากกา...บางทีผู้ป่วยฉีดยาผิดโดยเราไม่รู้ ต้องเช็คเสมอว่าทำถูกหรือเปล่า โดยเฉพาะผู้สูงอายุ อินซูลินเป็นยาอันตราย...เครื่องตรวจ BG ก็ต้องมีการ calibrate

วัลลา ตันตโยทัย