ทำงานด้วยมนุษย์...พยายามแค่ไหนก็มีผิดพลาด
วันนี้เป็นอีกวันที่งานประจำของหน่วยเคมีคลินิกมากมายมหาศาล เพียงครึ่งวันเช้าเราก็มีเลือด มีกระป๋องฉี่ส่งเข้ามาตรวจเข้าหลักพันราย ซึ่งทุกรายที่เข้ามาจะติดบาร์โค้ดซึ่งมีรายละเอียดการสั่งตรวจจากแพทย์ที่เราต้องนำมาอ่านด้วยเครื่องอ่านบาร์โค้ด แล้วสิ่งที่เรายังต้องทำอยู่ซึ่งเป็นอีกจุดการทำงานที่ต้องได้รับการปรับเปลี่ยน ก็คือเราต้องติดสติ๊กเกอร์ตัวเลข (Labno) ให้กับหลอดต่างๆเพื่อใช้ในการสั่งตรวจเข้าเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติต่อไป เนื่องจากระบบของการสั่งตรวจที่เครื่องอัตโนมัติของเรายังไม่สามารถลิงค์กับข้อมูลการสั่งตรวจจากแพทย์ในระบบโรงพยาบาลได้ เพราะติดขัดเรื่องการเชื่อมต่อโปรแกรมระหว่างเครื่องกับระบบฐานข้อมูลของคนไข้ (รอโปรแกรมเมอร์คนสำคัญของโรงพยาบาลช่วยจัดการ เพราะเครื่องนั้นพร้อมรับระบบบาร์โค้ดอยู่แล้ว)
ดังนั้นในขั้นตอนการติดตัวเลข Labno ให้สิ่งส่งตรวจนี่แหละค่ะ เป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิดความผิดพลาดได้ ไม่ว่าใครจะย้ำนักย้ำหนาว่าต้องระวังขนาดไหน เราก็พบความผิดพลาดคลาดเคลื่อนมาแล้วเสมอ เพียงแต่เราต้องมีระบบการตรวจสอบเพื่อให้ความผิดพลาดได้รับการแก้ไขก่อนที่จะถึงขั้นออกผลไป เพราะการที่ให้คนมาหยิบทุกหลอดอ่านบาร์โค้ด แล้วตรวจสอบว่าชื่อที่หน้าจอและการสั่งตรวจตรงกับชนิดของหลอดเลือดและตรงคนนั้น บอกได้เลยว่า ยังพบความผิดพลาดอยู่ เพราะในภาคปฏิบัตินั้น คนเราจะมีสมาธิอยู่กับงานตรงหน้าร้อยเปอร์เซ็นต์ยังไง การทำงานซ้ำๆเป็นร้อยเป็นพันรายในช่วงเวลาสั้นๆนั้นก็ทำให้หลุดได้ โดยเฉพาะระบบการพิมพ์ใบสั่งตรวจของเรายังมีจุดอ่อนมากมายที่ต้องการความระมัดระวังจากคนอ่านบาร์โค้ด ไม่ใช่เพียงการตรวจสอบว่าชื่อที่หลอดตรงกับใบสั่งตรวจและ Labno ที่เราติด แต่ยังมีอีกหลายกรณีที่เป็นต้นเหตุแห่งความผิดพลาดคลาดเคลื่อนที่เกิดมาแล้ว เช่น หนึ่งบาร์โค้ดที่แพทย์สั่งตรวจหลายการทดสอบที่พิมพ์แล้วยาวกว่ากระดาษ โปรแกรมจะตัดเป็นอีก Labno ทำให้เราต้องติดสติ๊กเกอร์ Labno 2 ชิ้นในหลอดเดียว ถ้าดูไม่ทันก็อาจเอาไปติดหลอดใหม่ได้ อันนี้พบน้อยมากที่จะหลุดไปเพราะไม่เกินตัวอย่างที่สองเราก็จะเห็นแล้วว่าตัวเลขมันเคลื่อนไป แต่กรณีที่พบบ่อยมากกว่าก็คือ การที่มีบาร์โค้ดสั่งตรวจมากกว่า 1 ชิ้นบนหลอด ซึ่งหากติดอยู่คนละด้านของหลอด คนอ่านบาร์โค้ดไม่ทันเห็นก็อาจจะผ่านเลยเข้าระบบไปโดยที่มีการอ่านเพียงบาร์โค้ดเพียงชิ้นเดียวทำให้ได้รับผลไม่ครบทั้งหมดตามที่แพทย์สั่ง
วันนี้พี่นุชรัตน์ยังมาเล่าให้ฟังอีกเรื่องด้วยว่า ได้รับโทรศัพท์โทรถามว่าทำไมผลตรวจจากเลือดหลอดเดียวกันได้ค่าไม่เท่ากัน นี่ก็เป็นผลพวงมาจากการที่เลือด 1 หลอดมีบาร์โค้ดมากกว่า 1 ชิ้น ซึ่งบางครั้งแต่ละชิ้นมีการทดสอบซ้ำกัน ถ้าเราเห็นทันในปัจจุบัน เราจะทำการทดสอบนั้นๆเพียง Labno เดียวส่วนอีก Labno จะรายงานผลว่าเป็น order ซ้ำ ให้ดูผลที่อีกรายเพื่อกันความสับสน เพราะการตรวจด้วยเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัตินั้นมีความคลาดเคลื่อนอยู่แล้วโดยธรรมชาติของแต่ละการทดสอบ (แต่ก็มีเกณฑ์ในการตัดสินว่าเป็นความแตกต่างที่ยอมรับได้) ผลที่ออกมาจะไม่เป็นตัวเลขเดียวกันเป๊ะเสมอไป อาจพบค่าแบบ 6.21, 6.3, 6.19 ได้ ซึ่งเป็นที่มาของความสับสนเช่นเดียวกับที่พี่นุชได้รับคำถามในวันนี้
เขียนบันทึกนี้ไว้เพื่อเป็นการย้ำว่า ระบบการทำงานที่ช่วยลดความผิดพลาดของมนุษย์เป็นสิ่งจำเป็น โดยเฉพาะเมื่อมีปริมาณงานมากมายเกินกว่าความสามารถของมนุษย์จะจัดการได้ในเวลาอันสั้น เราเคยต้องลงทะเบียนด้วยคนมาก่อน ที่ทำให้มีข้อผิดพลาดร้ายแรงแบบผิดคนมาแล้วเมื่อ 2-3 ปีก่อนเมื่อปริมาณเพิ่มมากขึ้นจนคนลงทะเบียนไม่ทัน แต่เมื่อเปลี่ยนระบบมาเป็นการส่งข้อมูลทางอิเล็คโทรนิค ความผิดพลาดนี้ก็เป็นศูนย์ไปเลย ตอนนี้เราก็คาดหวังจะได้เห็นการสั่งตรวจที่ส่งตรงเข้าเครื่องวิเคราะห์ได้เลยที่เราไม่ต้องมาตั้งสมาธิกดแป้นให้ถูกต้องครบถ้วนกันเป็นหลายร้อยรายต่อวันเป็นลำดับต่อไป
แต่ก็ยืนยันได้ว่า พวกเราทุกคนให้ใจเกินร้อยในการระมัดระวังทำงานที่มีอยู่ให้ถูกต้อง รวดเร็วและแม่นยำอยู่เสมอ เพื่อคนไข้ เพื่อแพทย์ที่รอรับผลการตรวจจากเรา ไม่ว่างานจะมากมายขนาดไหน คน Chem ของเราก็ยังยิ้มสู้ พร้อมรับกับปัญหาและช่วยกันสุมหัวหาวิธีแก้ไขกันอยู่เสมอ แม้จะรู้ว่ามนุษย์มีข้อจำกัด แต่เราก็พยายามที่จะหาทางขจัดจุดอ่อนกันอยู่ทุกๆวันค่ะ
ความเห็น (5)
สวัสดีค่ะ..แวะมาดู Lab ค่ะ..ครูบันเทิงไม่มีความรู้ด้านนี้เลย
ท่าทางน่าจะยากน่ะค่ะ..ต้องอาศัยความสามารถเฉพาะตัว และความชำนาญจริงๆ
สุดยอดค่ะ..ขอให้มีความสุขกับการทำงานน่ะ
มาเล่นอังกะลุงให้ฟังน่ะ..เอ๊ะ!..เข้ากันมั้ยเนี๊ยะ 55++
ดูรูปแล้วน่าสนุกนะคะ คุณ New.ครูบันเทิง เจ้าตัวตกแต่งทั้งหลายช่วยให้รู้สึกเหมือนจะมีเสียงออกมาจากภาพเลยค่ะ งานแล็บเราไม่ยากเท่าไหร่ค่ะ แต่ต้องใช้ความระมัดระวังมากมาย เพราะมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากเลือดที่เราต้องตรวจอยู่ตลอดเวลาน่ะค่ะ
สวัสดีค่ะ แวะมาดู
งานมีผิดพลาดได้ การกำจัดจุดอ่อน เราก็ทำได้เช่นกันค่ะ
- แวะมาดูงาน
- ต้องละเอียดถี่ยิบเลยนะคะ
- เป็นอะไรที่น่ากลัวด้วยเป็นกำลังใจให้ค่ะ
5.จิตใจของมนุษย์ ไม่มั่นคง ไม่เที่ยงตรง เหมือน เครื่องมือที่มนุษย์สร้าง