แนวคิดระบบบริการปฐมภูมิและเครือข่ายการบริการภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ประเด็นน่าสนใจจาการประชุมวิชาการ "พลังปัญญา… สู่การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า"
โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

     ปัจจุบันแนวโน้มปัญหาสุขภาพของประชาชนคนไทย มีสาเหตุมาจากปัญหาพฤติกรรมเพิ่มมากขึ้น และมีความซับซ้อนมากขึ้น จึงต้องมีการปรับระบบบริกการสุขภาพให้สอดคล้องกับสภาพปัญหา และการดำเนินชีวิตของประชาชนในยุคปัจจุบัน นอกเหนือจากการบริการทางการแพทย์แล้วต้องมีการผสมผสานกับริการด้านอื่นๆ ซึ่งในปัจจุบันระบบการดูแลสุขภาพของประเทศไทยยังไม่สอดคล้องกับสภาพสังคมที่เปลี่ยนไป ทั้งในด้านการใช้ทรัพยากรและการจัดระบบบริหาร ขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศเพิ่มสูงขึ้นมาก แต่ภาวะสุขภาพของประชากรดีขึ้นอย่างไม่เป็นสัดส่วนกัน และประชาชนอีกจำนวนมากที่ยังเข้าไม่ถึงบริการที่ได้มาตรฐาน ระบบบริการปฐมภูมิเป็นปัจจัยสำคัญประการหนึ่งของระบบบริการสุขภาพ ซึ่งเป็นด่านแรกของระบบบริการสุขภาพ จึงมีความจำเป็นอย่างมากในการเร่งพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิให้มีประสิทธิภาพและคุณภาพเป็นรากฐานสำคัญของการบริการสุขภาพ และเป็นพื้นฐานของบริการสุขภาพด้านอื่นที่ซับซ้อนยิ่งขึ้น หัวใจของบริการปฐมภูมิ คือ การสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชนอย่างเหมาะสมและการนำแนวคิดบริการแบบองค์รวมไปสู่ภาคปฏิบัติให้สอดรับกับสถานการณ์ของสังคม วัฒนธรรม ภาวะเศรษฐกิจ ทั้งในปัจจุบันและแนวโน้มในอนาคต
     ระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยนั้นมีการบูรณาการจากแนวความคิดที่หลากหลาย ทั้งในส่วนของการจัดบริการสาธารณสุขที่พยายามมีการจัดแบ่งการบริการเป็นระดับต่างๆ นั่นคือ ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ ซึ่งในแต่ละระดับจะใช้ทรัพยากรบุคคลและเทคโนโลยีที่แตกต่างกัน และการจัดบริการตามขั้นตอนตามสภาพความเป็นจริงของการใช้งานเพื่อก่อให้เกิดระบบบริการที่มีประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่าและกระจายทั่วถึง อีกแนวคิดหนึ่ง คือแนวคิดด้านสาธารณสุขมูลฐานซึ่งองค์การอนามัยโลกได้กำหนดว่า จะต้องมีการจัดบริการด้านสาธารณสุขพื้นฐานที่มีคุณภาพเป็นที่ยอมรับทั้งในเชิงเศรษฐกิจ และการเมืองที่ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงได้ สนับสนุนให้ประชาชนการพึ่งตนเอง และมีการจัดบริการสาธารณสุขที่อยู่ใกล้ชุมชน ความหมายของสุขภาพจึงกว้างขึ้น ครอบคลุมสุขภาพกาย จิต สังคมและจิตวิญญาณ มีทั้งด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค เน้นการมีส่วนร่วมของประชาชนในด้านสุขภาพระดับต่างๆ ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นอีกแนวคิดหนึ่งที่ประเทศไทยได้รับจากประเทศตะวันตก ซึ่งเป็นศาสตร์ที่เกิดขึ้นหลังจาการบริการทางการแพทย์มีการพัฒนาเป็นสาขาเฉพาะมากมาย เป็นการบูรณาการความรู้ทั้งทางด้านสังคมศาสตร์และจิตวิทยา เข้าด้วยกันเป็นการให้บริการประชาชนทุกกลุ่มทุกโรค เน้นการบริการที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง พยายามทำความเข้าใจในความต้องการของประชาชน สำหรับในประเทศไทยนั้นระบบบริการสาธารณสุขซึ่งมีบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ ทำให้มีการเผยแพร่ความรู้ความเข้าใจในแนวคิดให้แก่บุคลากรทางด้านสาธารณสุขทุกกลุ่ม ทำให้การบริการด่านแรกกว้างขวางขึ้นกว่ากลุ่มแพทย์เพียงส่วนเดียว
     พัฒนาการด้านการแพทย์และการสาธารณสุขในประเทศไทยมาจากรากฐานสังคมไทยที่พึ่งแพทย์พื้นบ้านมาก่อน ประชาชนมีการดูแลตนเองและดูแลกันเองในสังคม มีแพทย์พื้นบ้านซึ่งจะดูแลองค์รวมผสมผสานการปฏิบัติตัวในวิถีชีวิตควบคู่กันไป แต่เมื่อมีการนำการแพทย์แผนตะวันตกเข้ามาทำให้สังคมเริ่มให้ความสำคัญกับแพทย์ และโรงพยาบาลมากกว่าบริการในชุมชน ซึ่งการแพทย์แผนใหม่เน้นการรักษาเฉพาะส่วนที่เป็นโรคติดต่อ โรคที่ต้องการผ่าตัด และพัฒนาเป็นแพทย์เฉพาะทาง ทำให้ระบบการแพทย์ของไทยเน้นที่การรักษาแยกส่วนมากขึ้น เกิดช่องว่างบริการระหว่างแพทย์กับคนไข้มากขึ้น
     ในระยะแรกของการพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์และการสาธารณสุข สถานีอนามัยยังคงเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่เน้นการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกัน รวมทั้งการจัดระบบการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ ประชาชนได้รับการดูแลด้วยมาตรฐานเดียวกันอย่างทั่วถึง สนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการพึ่งตนเองมากขึ้น มีกิจกรรมที่ดำเนินการโดยประชาชนส่งเสริมการพัฒนาในองค์กรชุมชน แต่การบริการยังเน้นไปทางด้านการบริการทางการแพทย์และยังไม่ได้บูรณาการกับแนวคิดที่ทำให้เกิดการพัฒนาการบริการในองค์รวมและยังขาดแนวคิดหลักร่วมกัน
     ในช่วงทศวรรษหลังการบริการทางการแพทย์ของไทยมีการพัฒนาไปตามแนวทางตะวันตกมากขึ้นซึ่งเน้นการบริการทางการแพทย์เฉพาะทางและการรักษาพยาบาลมากกว่าการส่งเสริมสุขภาพ มองถึงคุณค่าด้านเทคโนโลยีและวิทยาศาสตร์ชีวภาพมากขึ้น ทำให้ละเลยประเด็นคุณภาพด้านสังคม ความเป็นมนุษย์ เกิดความทุกข์ของผู้ใช้บริการโดยเฉพาะพื้นที่ในชนบทที่ยังขาดแคลนบุคลากร ได้มีการทดลองวิจัยนำความรู้ด้านเวชศาสตร์มาประยุกต์ใช้และพัฒนาเชื่อมต่อกับระบบบริการปฐมภูมิ ให้สามารถบูรณาการการดำเนินงานระหว่างหน่วยบริการด่านแรกกับบทบาทของประชาชนมากขึ้น รวมทั้งประสานเชื่อมต่อกับโรงพยาบาลชุมชน เพื่อจัดการให้เกิดระบบการดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างต่อเนื่อง ซึ่งได้มีการทดลองวิจัยและพัฒนาในบางพื้นที่ ได้แก่ บางอำเภอในจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ขอนแก่น สงขลา พะเยาและขยายไปยังโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศประมาณ 60 แห่ง แม้ในระยะแรกการปฏิบัติตามแนวทางดังกล่าวยังไม่มีการขยายตัวอย่างรวดเร็ว เนื่องจากเป็นการดำเนินการที่ไม่ได้รับการสั่งการจากส่วนกลาง
     ระยะต่อมา เกิดกระแสแนวคิดการปฏิรูประบบสุขภาพ แนวคิดด้านระบบประกันสุขภาพและการบริหารจัดการระบบบริการแบบใหม่ที่เน้นการจัดการทางด้านการเงินการคลังมากขึ้น จึงมีแนวคิดที่จะนำเอาเรื่องระบบบริการปฐมภูมิเข้าเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการสุขภาพภายใต้ระบบประกันสุขภาพ ปรับบทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีบทบาทผสมผสานกันทุกด้าน และผู้ให้บริการมิจำกัดเพียงวงเฉพาะแพทย์เท่านั้นแต่มีการจัดในลักษณะเครือข่ายร่วมกันระหว่างสถานีอนามัย หน่วยบริการด่านแรกลักษณะอื่นๆร่วมกับโรงพยาบาล ทั้งนี้เป็นไปตามสภาพของโครงสร้างการบริการสาธารณสุขเดิมของประเทศไทยและแนวคิดของบริการสาธารณสุขระดับอำเภอ
หัวใจสำคัญของการบริการปฐมภูมิ เน้นการบูรณาการความรู้ทางการแพทย์เข้ากับสภาพชีวิตจริงของประชาชน นำไปสู่การดูแลสุขภาพร่วมกันของประชาชนกับบุคลากรด้านการสาธารณสุขอย่างเหมาะสม เน้นการดูแลด้วยแนวคิดแบบองค์รวมที่เข้าใจสภาพเงื่อนไขปัจจัยกระทบต่อสุขภาพ มีความใกล้ชิดกับประชาชนและการดูแลอย่างต่อเนื่อง มีการตอบสนองความต้องการของประชาชนที่หลากหลาย สนใจ เอาใจใส่ และมีความห่วงใยมีใจอยู่ที่ประชาชน
     ในระบบประกันสังคมนั้นถึงแม้ว่าจะไม่ได้กำหนดบทบาทด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคและกำหนดเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่ดูแลปัญหาสุขภาพพื้นฐานโดยเฉพาะ ไม่มีหลักการที่เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องหรือสนับสนุนให้ผู้ประกันตนดูแลสุขภาพของตนเองได้อย่างเหมาะสม แต่ยังเป็นระบบที่ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนกับสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคม ซึ่งเครือข่ายบริการภายใต้ระบบประกันสังคมนั้นเน้นการรักษาพยาบาลและการบริการแบบตั้งรับเป็นหลัก พัฒนาเป็นเครือข่ายบริการระหว่างสถานพยาบาลขนาดเล็กและขนาดใหญ่ เพิ่มความสะดวกในการใช้บริการ แต่มีโครงสร้างที่รองรับการส่งเสริมคุณภาพ การป้องกันโรคและการสนับสนุนการพึ่งตนเองอย่างเหมาะสมของประชาชน
     ในส่วนของระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นสามารถรับบริการที่สถานพยาบาลของรัฐใดก็ได้และครอบคลุมบริการสุขภาพตั้งแต่ระดับปฐมภูมิจนถึงตติยภูมิ แต่ไม่มีการกำหนดสิทธิประโยชน์ในด้านการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และไม่มีการกำหนดหน่วยบริการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นมีการกำหนดแนวทางเกี่ยวกับหน่วยบริการปฐมภูมิอย่างชัดเจน เน้นการให้ความสำคัญของการมีหน่วยบริการประจำครอบครัวที่ทำหน้าที่ดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง มีจุดประสงค์เพื่อพัฒนาระบบบริการสุขภาพในไทยให้มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ประชาชนสามารถเข้าถึงการบริการ สามารถตอบสนองความต้องการของประชาชน จัดให้สถานพยาบาลร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างต่อเนื่อง มีคุณภาพทางการแพทย์และทางสังคมเพื่อจัดระบบการบริการที่มีประสิทธิภาพ
     การบริการปฐมภูมิเป็นหน่วยบริการด่านแรกของประชาชนที่มาใช้บริการ มีความใกล้ชิด รู้จักสภาพชีวิตและสังคมของประชาชนในส่วนที่รับผิดชอบมากกว่าหน่วยงานสาธารณสุขอื่นๆ ต้องสามารถจัดการกับสภาพปัญหาที่พบบ่อยของประชาชนได้ดี การให้สถานีอนามัยเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิจำเป็นต้องมีเพิ่มขีดความสามารถของบุคลากรให้เพียงพอ และสามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งต้องมีการพิจารณาปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจ สังคมของประชาชนที่อยู่ในความรับผิดชอบ
     อย่างไรก็ตามระบบบริการปฐมภูมิมิอาจดำรงอยู่อย่างโดดเดี่ยวได้ จำเป็นต้องมีการเชื่อมโยงอย่างเป็นระบบเข้ากับระบบการบริการด้านอื่นๆ นั่นคือ ระบบการส่งต่อผู้ป่วย เพราะหน่วยงานด้านปฐมภูมิไม่สามารถให้บริการได้ทุกด้าน และเพื่อให้ดูแลผู้เข้ารับบริการอย่างต่อเนื่อง อีกทั้งความต้องการข้อมูลความรู้ทางวิชาการสาขาต่างๆ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้ในระดับพื้นฐานให้ทันกับสถานการณ์ และจะต้องได้รับการยอมรับ และความเข้าใจจากหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องด้วย จึงสามารถดำเนินงานได้สำเร็จลุล่วง แม้ว่าหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นกลไกหนึ่งที่มีบทบาทเน้นหนักในการให้บริการขั้นพื้นฐานเป็นหลัก แต่หน่วยบริการอื่นๆ ก็สามารถให้บริการในลักษณะเดียวกันได้ เพราะธรรมชาติจริงของความต้องการการบริการมักเป็นลักษณะที่ผสมผสาน ต้องการบริการทุกระดับ แต่อาจมีสัดส่วนของการบริการด้านอื่นที่เกี่ยวกับเทคโนโลยีทางการแพทย์มากกว่าการบริการขั้นพื้นฐาน


*******************************************************************
ต้องการแสดงความคิดเห็นหรือเสนอแนะ ติดต่อสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
E-mail : [email protected]