สาเหตุของการตกเลือด

Anesthesia for Postpartum Hemorrhage

การให้ยาระงับความรู้สึกภาวะตกเลือดหลังคลอด

Waraporn Chau-In (วราภรณ์ เชื้ออินทร์) 1

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage) หมายถึงภาวะที่มีเลือดออกทันทีปริมาณมากกว่า 500 มล.หลังคลอด มีโอกาสเกิดได้สูงถึงร้อยละ 18 ของการคลอดในประเทศกลุ่มที่พัฒนาแล้ว1,2 เลือดที่ออกมากกว่า 1,000 มล.มีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตของร่างกายเกิดการเปลี่ยนแปลงไม่คงที่ ถึงแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมก็มีโอกาสเกิดภาวะตกเลือดที่รุนแรงได้ถึงร้อยละ 33 ภาวะนี้จึงเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยที่พบได้บ่อยในประเทศกลุ่มที่พัฒนาแล้ว และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก4-7 และพบว่ามากกว่าครึ่งของมารดาที่เกิดภาวะนี้จะเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง ประมาณการณ์ว่าจะมีมารดา 140,000 รายที่เสียชีวิตทั่วโลกเนื่องจากภาวะตกเลือดในแต่ละปี 1 คนในทุก 4 นาที8 ข้อมูลสถิติจากสำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขไทย พบว่าการเสียชีวิตของมารดาจากภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ.2544   2545 และ 2546 คิดเป็นร้อยละ 42.1, 33.9 และ 27.7 ตามลำดับ ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์มีอุบัติการณ์ของภาวะนี้ช่วงปี พ.ศ.2541-2550 พบร้อยละ 3.2 แต่ไม่ใช่สาเหตุของการเสียชีวิต

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้แก่ orthostatic hypotension, ภาวะซีด และอาการอ่อนเพลียซึ่งอาจมีผลต่อการดูแลบุตร ภาวะซีดหลังคลอดทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าเพิ่มขึ้น9 จึงจำเป็นต้องให้เลือดทดแทนซึ่งก็เพิ่มภาวะเสี่ยงจากการให้เลือดด้วย ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกเนื่องจากตกเลือดรุนแรง อาจจะเกิดภาวะ anterior pituitary ischemia ซึ่งทำให้น้ำนมไม่ไหลหรือไหลช้า10 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย dilutional coagulopathy และเสียชีวิตได้ ภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดหลังคลอด มากกว่า 24 ชั่วโมง(delayed postpartum) เกิดจากรกค้างหรือมีรอยแผลที่ตำแหน่งรกลอกตัว จากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจึงจำเป็นต้องเพิ่มการดูแลรักษาครรภ์และเฝ้าระวังอันตรายจากการตกเลือดในขณะตั้งครรภ์ให้มากขึ้น  เนื่องจากการตอบสนองของมารดาที่ทนต่อการเสียเลือดน้อยกว่าร้อยละ 30 ทำให้สัญญาณชีพอาจจะปกติจึงทำให้การวินิจฉัยภาวะนี้อาจผิดพลาดหรือล่าช้า

          สาเหตุของการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด พบได้ร้อยละ 10 ของการคลอดุ11 เมื่อแบ่งตามพยาธิกำเนิดได้เป็น 5 กลุ่ม คือ 1) placental abnormalities 2) coagulation disorders 3) laceration and trauma 4) uterine atony และ 5) retained uterine contents12 หรือใช้แนวทาง 4Ts  (tone, tissue, trauma, thrombin)12,13 เพื่อค้นหาสาเหตุ ปัจจัยที่อาจทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการตกเลือด(ตารางที่ 3) ได้แก่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และรกค้าง มีโอกาสเสี่ยงมากกว่าภาวะอื่น 13-14 เท่า มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น เคยรับการผ่าตัดคลอด การตั้งครรภ์และหรือการคลอดหลายครั้ง อายุ(>35 ปี) มารดาอ้วน เคยมีประวัติ PPH รายได้ต่ำ prolong third stage (>30 นาที) preeclampsia  มีภาวะซีดเมื่ออายุครรภ์ 24 และ 29 สัปดาห์ กับช่วงก่อนคลอด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก การใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด และการกระตุ้นการคลอด14-19

ตารางที่ 1 สาเหตุและอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุ	อุบัติการณ์ต่อมารดา ที่คลอดในประเทศอุตสาหกรรม	**อุบัติการณ์ใน โรงพยาบาลศรีนครินทร์
		สัดส่วนต่อมารดาที่คลอด	จำนวน(%)
ขณะคลอดและหลังคลอด การผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง มดลูกปลิ้น มดลูกแตก Placenta accreta ตกเลือดหลังคลอด;          uterine atony          รกค้าง	1:6	1:2	8056(50.4)
	1:6400	0	0
	1:2300	0	0
	1:2000-1:2500	1:15	10(0.6)
	1:20-1:50 1:100-1:160	1:88 1:51***	114(1.1) 54(2)***

* Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:112.

**อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ปี 2545-2550

***อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ปี 2547

ตารางที่ 2 อุบัติการณ์ของสาเหตุในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามหลัก "Four Ts"

Four Ts	สาเหตุ	อุบัติการณ์(%)
Tone	Atonic uterus	70
Trauma	Lacerations, hematoma, inversion, rupture	20
Tissue	Retained tissue, invasive placenta	10
Thrombin	Coagulopathy	1

          Anderson JM. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:876.

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้แก่ prolong third stage of labor ครรภ์แฝด episiotomy ทารกตัวใหญ่ และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติภาวะตกเลือดหลังคลอดมาก่อน (ตารางที่ 2) อย่างไรก็ตามภาวะนี้อาจเกิดกับมารดาที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ได้ สูติแพทย์จึงต้องมีความพร้อมและระลึกถึงภาวะนี้ การหากลยุทธ์เพื่อลดผลเสียที่เกิดตามหลังภาวะตกเลือดหลังคลอด อาทิเช่นการค้นหาและรักษาภาวะซีด การให้คำแนะนำเรื่องการให้เลือดในมารดาที่กลัวหรือกังวลเรื่องการได้รับเลือด และหลีกเลี่ยงการทำ episiotomy การตรวจร่างกายเพื่อประเมินสัญญาณชีพ ร่วมกับตรวจช่องคลอดดู vaginal flow ก่อนอนุญาตให้ย้ายมารดาไปตึกหลังคลอด(ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์มารดาหลังคลอดจะได้รับการดูแล 2 ชั่วโมงก่อนย้ายกลับตึกหลังคลอด)

กลยุทธ์ในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ดีที่สุดคือการทำ active management of the third stage of labor (NNT=12)20,21 จากการศึกษาของ Prendiville สามารถลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ถึงร้อยละ 68 เมื่อเปรียบเทียบกับ การปล่อยให้รกคลอดเอง หรือการช่วยคลอดรกด้วยการเพิ่มแรงถ่วงต่อรกหรือการนวดหัวนมมารดา20 ซึ่งโรงพยาบาลต่างๆ สามารถนำมาเป็นแนวทางการรักษาเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด โรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้นำมาใช้แต่ยังมีข้อถกเถียงเกี่ยวกับช่วงเวลาในการทำคลอดรก

หลักการดูแลใน third stage โดยวิธี active management (Active Management of The Third Stage of Labor: AMTSL) เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด ตามแนวทางของ International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)22 และ WHO23 มีดังนี้

1. การให้ยา uterotonic ทันที ที่ไหล่บนคลอด

1.1 Oxytocin 10 units IM หรือ

1.2 Oxytocin 5 units IV หรือ

1.3 Oxytocin 10 หรือ 20 units ใน 1000 มล. drip 100-150 มล./ชม.

1. clamp สายสะดือทันทีที่คลอด แต่ FIGO แนะนำให้รอประมาณ 60 วินาที

2. คลำมดลูกเบาๆดูว่ามดลูกมดลูกบีบรัดตัวหรือยัง

3. เมื่อมดลูกบีบรัดตัวดี ดึงสายสะดือเบาๆ ขณะที่โกยมดลูกขึ้นโดยดันขึ้นจากบริเวณหัวเหน่าเมื่อรกคลอดแล้วให้คลำยอดมดลูก ว่ามดลูกบีบรัดตัวดีหรือไม่ ถ้าจำเป็นก็ให้คลึงมดลูก

4. ตรวจดูรกว่าครบหรือไม่

5. ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรือไม่ โดยเฉพาะถ้ามีการทำสูติศาสตร์หัตถการ และเย็บซ่อมโดยเร็ว

6. เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิดโดยบันทึก BP และ pulse ทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชม.

7. ให้ระวังในผู้ป่วยต่อไปนี้ที่มักได้รับผลกระทบได้ง่ายแม้ตกเลือดไม่มาก เช่น preeclampsia, anemia, dehydrate, small stature (ตัวเล็ก)

8. ฉีด methergin 1 amp (0.2 mg) IM หากพบว่ามดลูกบีบรัดตัวไม่ดี

การวินิจฉัยและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด ต้องเริ่มจากการยอมรับว่าเกิดภาวะเลือดออกปริมาณมาก และหาวิธีหรือเครื่องมือช่วยตรวจหาสาเหตุ (แผนภูมิที่ 1) ร่วมกับการแนวทางของ “Four Ts” (ตารางที่ 2) ภาวะเลือดออกพบได้บ่อยแต่มักไม่รุนแรงถึงชีวิต โรงพยาบาลแต่ละแห่งควรมีแนวทางการรักษาภาวะนี้เพราะผลการรักษาขึ้นอยู่กับความพร้อมเพรียงของทีม

ในแผนภูมิที่ 1 เป็นแนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด มีหลายขั้นตอนเป็นการวินิจฉัยและการรักษาซึ่งต้องกระทำพร้อมกันโดยเฉพาะขั้นตอนการช่วยชีวิต (ลูกศรเข้ม) ส่วนขั้นตอนอื่นๆขึ้นอยู่กับสาเหตุ

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด12

*แต่ละโรพยาบาลสามารถสร้างทีมกู้ชีพมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด กำหนดแนวทางและเตรียมความพร้อมของทีม ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ประจำบ้าน สูติแพทย์ พยาบาลห้องคลอด วิสัญญีแพทย์ บุคลากรห้องคลอด และแพทย์ประจำหอผู้ป่วยระยะวิกฤต

 (IV=intravenous; IM=intramuscular; IU=international l units; CBC=complete blood count; RBC=red blob cell; ICU=intensive care unit)

Tone เป็นสาเหตุสำคัญอันดับหนึ่งของภาวะตกเลือดหลังคลอด มักเกิดจากภาวะมดลูกไม่หดตัว

ภาวะมดลูกไม่หดตัว จัดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอด24(ตารางที่ 2) เนื่องจากกลไกด้าน hemostasis ขณะเกิดการหลุดลอกของรกต้องอาศัยการหดตัวของมดลูก อาจเป็นสาเหตุเดียวหรือร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือรกค้าง ปัจจัยเสริมที่ทำให้อาการรุนแรงมากขึ้นได้แก่ ครรภ์แฝด ทารกตัวโต (macrosomia) polyhydramios, high parity, prolong labor, การใช้ oxytocin ขนาดสูงและ chorioamnionitis มดลูกที่ไม่หดตัวสามารถจุเลือดได้ถึง 1 ลิตรดังนั้นต้องให้การรักษาเบื้องต้นโดยทำให้มดลูกหดตัวด้วยการทำหัตถการ bimanual uterine compression ขณะนวดมดลูก และให้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูก (uterotonic agents)

          การนวดมดลูก เมื่อสังเกตว่ามีเลือดออกมากทางช่องคลอดหลังคลอดรก ผู้ดูแลทุกฝ่ายต้องมีความตื่นตัวและทำการตรวจมดลูกด้วยสองมือ หากพบว่ามดลูกนิ่มให้ทำหัตถการ bimanual uterine compression โดยที่มือข้างหนึ่งนวดส่วนยอดของมดลูก ส่วนอีกข้างสอดเข้าไปในช่องคลอดเพื่อดันมดลูกขึ้น

          การใช้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูก12, 22, 25-27(ตารางที่ 3) ได้แก่ oxytocin, ergot alkaloids, และ prostaglandins ยา oxytocin ถือว่าเป็นยาตัวแรก(first line drug) ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยให้ 10 ยูนิตฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือ 20 ยูนิตผสมกับสารละลาย normal saline หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตราเร็ว 250 มล./ชม. มีรายงานว่าการให้ยากับสารละลายปริมาณ 500 มล.ในเวลา 10 นาทีไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน12 ระวังผลต่อระบบไหลเวียนและภาวะน้ำเกิน (antidiuretic effect)  ต่อมาก็อาจจะให้ methergin 0.2 มก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ(ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงโคโรนารี) การฉีดเข้าหลอดเลือดดำควรแบ่งฉีดครั้งละ 0.06 มก.หรือ  15-methyl prostaglandin F2a (Carboprost) 250 มคก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกโดยตรงให้ผลเร็วกว่าฉีดเข้ากล้ามเนื้อ อาจทำให้เกิดภาวะหลอดลมหดเกร็งจึงควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหืด   ให้ซ้ำทุก 15 นาที ขนาดทั้งหมดไม่เกิน 2 มก. วิสัญญีแพทย์มักจะถูกตามมาช่วยกู้ชีพมารดา โดยช่วยให้สารละลายหรือเลือด  และยาเพิ่มความดันโลหิต รวมทั้งพิจารณาให้การให้ยาระงับความรู้สึกในกรณีที่สูติแพทย์จะขูดมดลูก หรือทำผ่าตัดด้วย

ตารางที่ 3 การให้ยาเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

Anderson JM. Am Fam Physician 2007;75:878.,Schuurmans N, et al. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;88:279,  Hofmeyr GJ, et al. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:547-53.  และ O'Brien P, et al. Obstet Gynecol 1993;100:691-2.

(IV=intravenous, IMM= Intra myometrium, amp=ampule)

ยา	ขนาดที่ให้	ผลข้างเคียง	ข้อห้าม
Oxytocin synth (10 IU/amp)	1. 10 units IM/IMM 2. 5 units IV 3. 10- 20 units/litre IV drip	ไม่ค่อยพบ ปวดท้องน้อยจากมดลูกบีบตัว คลื่นไส้ อาเจียน Water intoxication	แพ้ยา
Methylergome-trine maleate (0.2mg/amp) (Ergotyl)	1. 1 amp IM onset 5 min ซํ้าได้ทุก 5 นาที ไม่เกิน 5 Doses 2. 1/2 - 1 amp IV (ช้าๆ อย่างน้อย 60 วินาที)	Peripheral vasospasm Hypertension คลื่นไส้อาเจียน	Hypertension แพ้ยา
Carboprost (15-methyl PGF2alpha)	0.25 มก.IM/IMM ซํ้าได้ทุก 15 นาที ไม่เกิน 8 Doses	หน้าแดง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน  bronchospasm กระสับกระส่าย มีไข้ ปวดศีรษะ O2 desaturation	-มีโรคหัวใจ ปอด ตับ ไต -แพ้ยา
Cytotec (Misoprostol) Tab 200 mcg	2 - 5 เม็ด เหน็บทวาร (rectal suppository) เริ่มออกฤทธิ์ 3 นาที	อาการหนาวสั่น มีไข้ ถ่ายเหลว ปวดท้อง เมื่อให้ขนาด 1000 มก.	แพ้ยาพวก prostaglandins
Nalador (Sulprostone) Amp 500 mcg	1 Amp + fluid 250 ml IV drip ไม่เกิน 8.5 mcg/min (drip ใน 1 ชั่วโมง) ประมาณ 60 หยด/นาที) ถ้าให้เร็วเกินไปอาจเกิด spasm of coronary artery	-คลื่นไส้อาเจียน -ปวดท้อง ถ่ายเหลว -ปวดศีรษะ - ถ้าฉีดเข้าหลอดเลือดแดงจะเกิด arteritis และ necrosis	- Asthma - โรคหัวใจ ตับ ไต - Hypertension - Glaucoma - Thyrotoxicosis
Vasopressin	20 U ใน NSS 200 มล.(0.25U/ml) ฉีด 1 มล.ที่ตำแหน่งเลือดออก ระวังฉีดเข้าหลอดเลือด	ความดันโลหิตสูงทันที Bronchospasm คลื่นไส้อาเจียน Abdominal clamps Angina ปวดศีรษะ vertigo เสียชีวิตเมื่อฉีดเข้าหลอดเลือด	-โรคหลอดเลือดหัวใจ -แพ้ยา

Trauma เป็นสาเหตุสำคัญลำดับสองของภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีแผลฉีกขาดตามช่องทางคลอด (genital laceration) และก้อนเลือด (hematoma) ที่เกิดตามหลังการคลอด ต้องตรวจสอบภาวะนี้ก่อนเสมอถ้ามดลูกหดตัวดีในช่วงหลังคลอด เป็นสาเหตุที่พบบ่อยแต่อาการมักไม่รุนแรงนอกจากหลอดเลือดใหญ่ฉีกขาด  ควรหลีกเลี่ยงการทำ episiotomy ซึ่งจะเพิ่มความรุนแรงของการเสียเลือดและการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูด การเกิดก้อนเลือดอาจทำให้เกิดความปวด ถ้าขนาดไม่ใหญ่ก็ใช้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดหรือการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่สูญเสีย นอกจากนี้ต้องระวังภาวะ retroperitoneum hematoma ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะช็อก และต้องทำผ่าตัด ให้เลือดและอาจต้องทำ hysterectomy

          มดลูกปลิ้น (Inversion of uterus)   ภาวะนี้ก็เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดที่เกิดจากการทำหัตถการที่ไม่เหมาะสม  และพบได้น้อย  (<1/1000)  ในบางแห่งไม่เคยปรากฏเลยเป็นสิบ ๆ ปีก็มี ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2530-2550 ไม่พบภาวะนี้  มดลูกปลิ้นอาจจะเกิดขึ้นเองก็ได้แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากการดึงสายสะดือเพื่อเร่งการคลอดรกโดยมิได้โกยมดลูกต้านไว้ทางหน้าท้อง (AMTSL)28  อาการแสดงที่พบคืออาการปวดท้อง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรง การตกเลือดอาจจะรุนแรงโดยเฉพาะถ้ารกลอกหลุดไปแล้ว  มารดาอาจจะเกิด  vasovagal shock เหมือนในมารดาที่มดลูกแตกก็ได้  การทำให้มดลูกปลิ้นกลับ อาจไม่ต้องให้ยาระงับความรู้สึกก็ได้เมื่อทำให้มดลูกปลิ้นกลับได้แล้ว    ก็ควรทำการ    pack   ช่องคลอดและให้ oxytocin  มิฉะนั้นอาจเกิดมดลูกปลิ้นซ้ำได้อีก สามารถใช้ nitroglycerin 29-30 ซึ่งเป็นยา tocolysis ที่ออกฤทธิ์เร็ว และให้ยาตีบหลอดเลือดร่วมด้วยเพื่อพยุงระบบไหลเวียน แต่ถ้าไม่ได้ผลปลิ้นกลับคืนได้ยากใช้เวลานานควรใช้เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก

          มดลูกแตก (Uterine rupture) เป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มีอันตรายมากต่อมารดาและทารก  ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบเพียงร้อยละ 0.01 ในปี พ.ศ.2530-2540 และไม่พบเลยในช่วงปี พ.ศ.2541-2550 อัตราเสียชีวิตในมารดาสูงถึงร้อยละ 13 ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ไม่มีการเสียชีวิตจากสาเหตุนี้ มักเกิดกับมดลูกที่มีแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอด30

          ส่วนมดลูกแตกที่เกิดจากแผลเป็นที่มดลูกปริแยก  ปัจจุบันพบได้บ่อยขึ้น แผลมักจะปริจากแผลเป็นในการทำ myomectomy หรือการขูดมดลูก หรือการทำคลอดหลังการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องครั้งก่อน (vaginal birth after cesarean delivery: VBAC) 31,32 ถ้าแผลที่ปริแยกเกิดที่บริเวณ lower segment  มักเสียเลือดไม่รุนแรง  มารดาอาจจะไม่มีอาการปวดและมดลูกยังมีการหดรัดตัวต่อไป การจะวินิจฉัยให้ได้สูติแพทย์ต้องมีความระแวงสงสัยอย่างมากและต้องเฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างระมัดระวัง เพราะอาการแสดงไม่ค่อยแน่นอน อาการแสดงที่สำคัญคือความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นช้าและเจ็บท้องอย่างรุนแรงตลอดเวลา หน้าท้องขยายใหญ่ขึ้น มดลูกอาจจะไม่หดรัดตัว  FHR ผิดปกติ อัตราเต้นของหัวใจอาจจะเต้นเร็วหรือเต้นช้าก็ได้ แต่ส่วนใหญ่มักจะเต้นช้า(fetal bradycardia)32 ทารกอาจตายได้อย่างรวดเร็ว  อาการที่ปรากฏในตอนแรกเกิดจาก  vasovagal reflex จากการที่น้ำคร่ำไหลเข้าช่องท้อง       ต่อมาจะมีอาการแสดงของภาวะตกเลือดตามมาอย่างรวดเร็ว  การรักษาคือต้องรีบทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องโดยเร็วจึงจะช่วยมารดาและทารกได้  ในบางรายอาจจะเย็บซ่อมมดลูกได้ แต่ส่วนใหญ่มักจะต้องตัดมดลูกออก

          Tissue เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดในลำดับที่สาม เนื่องจากมีพยาธิกำเนิดจากการหลุดลอกตัวของรก อาการแสดงของรกลอกตัวปกติคือ มีเลือดออกขณะที่สายสะดือตึงและมดลูกเลื่อนเข้าช่องเชิงกราน ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่คลอดทารกจนรกคลอด 8-9 นาที3 ถ้าเวลานานขึ้นจะเพิ่มอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด

          รกค้าง (Retained placenta) หมายถึงภาวะที่รกไม่คลอดภายใน 30 นาทีหลังคลอดทารกภาวะรกค้างพบได้ประมาณ 1 ใน 300 ของมารดาที่มาคลอด ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2530-254033,34 พบภาวะรกค้างร้อยละ 0.78 แต่ในปีปีพ.ศ. 2547 กลับพบอุบัติการณ์มากขึ้นเป็นร้อยละ 2 รกที่ค้างอยู่ในมดลูกทำให้การหดรัดตัวได้ไม่ดีจึงเกิดภาวะ uterine atony และทำให้ตกเลือดในช่วงหลังคลอดได้  ถ้าปากมดลูกปิดอยู่ ก็จะประเมินการตกเลือดได้ยาก มักจะประเมินได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ในกรณีที่เกิดรกค้างให้นึกถึงภาวะ   placenta accreta ไว้ด้วย

          การล้วงรกเป็นหัตถการที่เจ็บปวด จึงควรให้ยาสลบชนิดสูดดม(1.5-2 MAC) แก่มารดาด้วย  มิฉะนั้นจะกระทำได้ยาก  การให้ nitroglycerin 50-250 มคก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือให้สูด  2 puff (800 มคก.) ก็ช่วยได้35 อีกประการหนึ่งผู้ล้วงรกควรจะเคยมีประสบการณ์มาบ้าง มิฉะนั้นจะเกิดการฉีกขาดหรือมดลูกทะลุได้

          Invasive placenta เป็นภาวะคุกคามเนื่องจากรกฝังติดกับกล้ามเนื้อมดลูกโดยตรง  ทำให้รกติดเหนียวแน่น เมื่อทำคลอดรกจะทำให้มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างรุนแรง พบประมาณร้อยละ 0.0003-0.04 ของการคลอด และสัมพันธ์กับอัตราการผ่าตัดคลอด12 แบ่งได้เป็นสามชนิดได้แก่ 1) placenta accreta (รกฝังอยู่แค่ผิวของกล้ามเนื้อมดลูก) 2) placenta increta (รกฝังตัวอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก) และ 3) placenta percreta (รกฝังตัวตลอดความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ คือ อายุมารดาที่มากขึ้น high parity และการผ่าตัดคลอด12 ซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะพบได้มากขึ้นโดยเฉพาะ placenta   accreta   ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.ศ.2545-2550 มีอัตราการผ่าตัดคลอดเฉลี่ยร้อยละ 32.4 แต่พบภาวะนี้ร้อยละ 0.6 ของมารดาที่คลอด สำหรับอัตราเสียชีวิตในภาวะเหล่านี้พบเพียงประมาณร้อยละ 3  และประมาณร้อยละ 85 ของภาวะนี้มักจะต้องลงท้ายด้วยการตัดมดลูก37

           ภาวะเหล่านี้ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ก่อนคลอด  จะวินิจฉัยได้ก็ต่อเมื่อสงสัยมาก ๆ  โดย เฉพาะในมารดาที่เคยทำผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมา 3-4 ครั้ง และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นรกเกาะต่ำก็ให้นึกถึง placenta accreta ด้วย การตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด37 หรือการตรวจ MRI 38 สามารถช่วยได้

          Thrombin ภาวะเลือดออกผิดปกติถือว่าเป็นสาเหตุสำคัญอันดับสุดท้าย ซึ่งส่วนใหญ่ตรวจพบได้ก่อนเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเช่น idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic purpura, von Willebrand’s disease และ hemophilia หรือผู้ป่วยอาจมีภาวะ HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet) และ disseminated intravascular coagulation(DIC) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด DIC เช่น severe pre-eclampsia, amniotic fluid embolism, sepsis, placental abruption และทารกตายในครรภ์38

          ภาวะดังกล่าวข้างต้นควรนึกถึงเมื่อให้การรักษาทั้งการนวดมดลูกและการให้ยา uterotonic แล้วไม่ได้ผล ร่วมกับตรวจดูเลือดที่ออกบริเวณผ่าตัดหรือเลือดไม่แข็งตัว การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยวินิจฉัย เช่น ตรวจเกล็ดเลือด prothrombin time, partial thromboplastin, fibrinogen level และfibrin slit product (D-dimer) การรักษาด้วยการทดแทนปัจจัยที่ขาดของแต่ละโรค ประคับ ประคองปริมาณน้ำใน intravascular ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดให้พอเพียง รวมทั้งการให้ recombinant factor VIIa หรือ การให้ยากระตุ้นการแข็งตัวของเลือด (tranexamic acid)39

          ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากภาวะตกเลือดหลังคลอด นอกจากการเสียชีวิตของมารดาและทารกปริกำเนิดแล้ว ยังมีภาวะเจ็บป่วยกรณีผู้ป่วยรอดชีวิตที่อาจเกิดตามหลังการรักษาได้แก่ adult respiratory distress syndrome, coagulopathy, shock, loss of fertility, และ pituitary necrosis (Sheehan syndrome) ดังนั้นการรักษาที่น่าจะได้ผลดีที่สุดคือการตระหนักถึงเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงดังตารางที่ 2 และ 3 ปฏิบัติตามขั้นตอนดังแผนภูมิที่ 1 ส่วนแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับมาตรฐานของแต่ละสถาบันในการจัดทำ

แผนการรักษาภาวะตกเลือดทางสูติกรรม ในลักษณะองค์กร⁴⁰

          การรักษาภาวะตกเลือดทางสูติกรรมที่มีประสิทธิภาพ ใช้หลักการพื้นฐานในทุกขั้นตอนโดยมีเวลาเป็นตัวกำกับ

1. การจัดตั้งทีมงานสหสาขาที่มีความพร้อม โดยการฝึกซ้อมจากการสร้างสถานการณ์จำลอง ดูความร่วมมือของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในแต่ละขั้นตอน ทีมงานประกอบด้วย สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ โลหิตวิทยาแพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่คลังเลือดกลาง และรังสีแพทย์
2. แนวทางการปฏิบัติและคำจำกัดความของภาวะตกเลือดทางสูติกรรมที่ชัดเจนเช่นกรณีมีเลือดออกมากผิดปกติหรือออกนาน ต้องให้คำวินิจฉัยให้ทันท่วงที โดยเฉพาะช่วงหลังคลอดมักเป็นช่วงกลางระหว่างเลือดออกจากพยาธิสภาพหลังคลอดและภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากถ้าวินิจฉัยช้าจะทำให้การรักษาช้าอาจไม่ทันการ
3. การเตรียมความพร้อม ต้องมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและมีการแจ้งให้ทราบเป็นลายลักษณ์อักษร

แนวทางปฏิบัติในการรักษามารดาตกเลือดหลังคลอดซึ่งดัดแปลงจากแนวทางการรักษาของทีมสูติแพทย์ของสหรัฐอเมริกาและฝรั่งเศส^41,42

1. ทีมสูติแพทย์ต้องหาสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดและให้การรักษาเบื้องต้น ที่พบได้บ่อยคือรกค้าง(ล้วงรก และตรวจมดลูกอย่างละเอียด) ภาวะมดลูกไม่หดตัว(สวนปัสสาวะ ให้ oxytocin IV ร่วมกับนวดมดลูก) และการฉีกขาดของปากมดลูก/ช่องทางคลอด(ตรวจช่องทางคลอดปากมดลูกอย่างถี่ถ้วนและเย็บซ่อม) ทีมวิสัญญีแพทย์เตรียมขั้นตอนการกู้ชีพ และให้การระงับความปวดในหัตถการทางสูติกรรม ขั้นตอนนี้ควรใช้เวลาภายใน 30 นาที
2. เริ่มขั้นตอนสองทันทีเมื่อการรักษาในขั้นตอนที่หนึ่งไม่ได้ผล ยังมีเลือดออก ไม่ควรเกิน 30 นาทีหลังจากให้การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด เริ่มจากการให้ยา prostaglandin เช่น prostaglandin E₂ (sulprostone :PGE₂) IV หรือ 15-methyl prostaglandin F_2a (carboprost :PGF_2a) การทำ uterine tamponade ก็สามารถช่วยได้ ทีมวิสัญญีแพทย์ต้องเตรียมขั้นตอนการกู้ชีพขั้นสูง ร่วมกับการเฝ้าระวัง รวมทั้งการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทน
3. ขั้นตอนที่สามต้องเริ่มภายใน 30 นาที(ต้องไม่เกิน 1 ชั่วโมง)เมื่อการรักษาในขั้นตอนที่สองล้มเหลวในการหยุดเลือด จำเป็นต้องใช้การผ่าตัดรักษา อาทิเช่น artery ligation และหรือ B-lynch suture หรือ radiologic embolization
4. ขั้นตอนสุดท้าย เมื่อการรักษาทุกขั้นตอนไม่ได้ผล ควรตัดสินใจทำ peripartum hysterectomy มีคำแนะนำให้ใช้ recombinant activated factor VII (rFVIIa) 20-120 มคก/กก.

ในแต่ละขั้นตอนอาจมีการปรับใช้ให้เหมาะสมขึ้นกับความพร้อมของแต่ละสถาบัน ความรุนแรงของภาวะตกเลือด หรือสาเหตุเฉพาะ ใช้ช่วงเวลาเป็นตัวกำกับ หลีกเลี่ยงการละเลย และลดความขัดแย้งภายในหรือระหว่างทีมสหสาขา

Invasive therapy เป็นการักษาที่ต้องทำหัตถการร่วมด้วยใช้ในกรณีที่การรักษาด้วยยาไม่ได้ผลในการควบคุมเลือดที่ออก อาทิเช่น uterine balloon tamponade, arterial embolization, uterine compression suture, internal artery ligation และ peripartum hysterectomy

Uterine balloon tamponade การทำ uterine packing ถือว่าเป็นวิธีการรักษาที่สะดวกทำได้รวดเร็ว และให้ผลดีในการรักษาถึงร้อยละ 84 บุคลากรที่ไม่ชำนาญก็สามารถทำได้ ไม่ต้องการยาระงับความรู้สึก บอลลูนที่ใช้มีหลากหลายเช่น Sengstaken-Blakemore esophageal catheter¹²

Uterine arterial embolization  ใช้ในกรณีที่การผูกหลอดเลือดแดง หรือ hysterectomy ไม่ได้ผล หรือเพื่อลดผลแทรกซ้อนจากการทำ peripartum hysterectomy อย่างเร่งด่วน และเมื่อต้องการเก็บมดลูกไว้ มีรายงานการใช้ interventional radiology โดยการทำ internal iliac arterial balloon occlusion และหรือ selective arterial embolization ซึ่งให้ผลในการรักษาเกือบร้อยละ 90⁴³ ข้อเสียที่อาจเกิดมักไม่ร้ายแรงเช่นอาการปวด อาการไข้แบบชั่วคราวพบได้ร้อยละ 0-10 ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเช่นการอักเสบของช่องเชิงกราน pulmonary embolism หรือ necrosis ของมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ⁴⁴ การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดแดงสามารถทำไว้ก่อนคลอดได้ กรณีที่คาดการณ์ว่าอาจจะเกิดภาวะตกเลือดในมารดากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

B-lynch suture เริ่มใช้ตั้งแต่ค.ศ. 1997 วิธีนี้สามารถเก็บมดลูกไว้ได้ สามารถมีบุตรได้ในภายหลัง

 

Surgical iliac / uterine artery ligation บางรายงานได้ผลถึงร้อยละ 84⁴⁵ แต่รายงานของ Joshi และคณะพบอัตราการล้มเหลวถึงร้อยละ 39 ผลแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังเช่น post-ischemic lower motor neuron damage, acute intestinal obstruction, claudication pain และ peripheral nerve ischemia^46,47 อย่างไรก็ตามวิธีการนี้สามารถนำมาใช้ในการรักษาโดยผู้ที่ได้รับการฝึกอบรม เมื่อล้มเหลวจึงจะตัดมดลูก ผลการรักษาย่อมจะดีกว่าการตัดมดลูกโดยไม่ได้ทำการผูกหลอดเลือดแดง ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ทำ hypogastric artery ligation ในอัตราร้อยละ 1 ในช่วงปีพ.ศ. 2547-2550

การตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นวิธีการสุดท้าย แต่ต้องรีบตัดสินใจเมื่อการรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล อุบัติการณ์การทำหัตถการ peripartum hysterectomy ประมาณร้อยละ 0.08 จากรายงานของ Habek และ Becarevic⁴⁸ ส่วนอุบัติการณ์การในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ร้อยละ 0.05 ในช่วงปีพ.ศ. 2548-2550

Transfusion therapy and resuscitation ให้เลือดเมื่อระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 กรัม/เดซิลิตร ควรรักษาระดับของฮีโมโกลบินไว้ที่ 8 กรัม/เดซิลิตร กรณีภาวะตกเลือดที่เกิดจากภาวะเลือดออกผิดปกติ ต้องให้ fresh frozen plasma (FFP) 15-20 มล./กก. มีข้อเสนอแนะให้ใช้สัดส่วนของ FFP ต่อ RBC เป็น 1:1 แทน⁴⁰

การให้เลือดควรเลือกใช้สาย IV catheter ขนาดใหญ่ หรือแทงหลอดเลือดดำ internal jugular/femoral มีอุปกรณ์ช่วยในการให้สารน้ำและเลือด(rapid transfusion device) พร้อมเครื่องทำความอุ่น(skin-warming device) เพื่อป้องกันภาวะ hypothermic-induced coagulopathy และ hypovolemic-induced anemia การทำ arterial line จะช่วยประเมินระบบการไหลเวียนได้แม่นยำที่สุด และช่วยในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้สะดวกขึ้น รวมทั้งประเมินการให้ยาตีบหลอดลือดขนาดน้อยเพื่อรักษาระดับความดันเลือดแดงเฉลี่ยที่ 60-80 มม.ปรอท การให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้สามารถช่วยลดการติดเชื้อที่เกิดจากการให้เลือดปริมาณมาก

Intraoperative cell salvage เทคโนโลยีที่ช่วยให้สามารถกรองเลือดที่ออกมาจากบริเวณผ่าตัด  ดูดกลับเข้าเครื่อง  pump  และนำกลับสู่มารดาเรียกว่าเครื่อง interoperative cell salvage ก็จะทำให้มารดาเหล่านี้ปลอดภัยมากขึ้น ซึ่งมีใช้ในห้องผ่าตัดโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ยังมีข้อโต้แย้งในเรื่องอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด coagulopathy หรือ iatrogenic amniotic fluid embolism แต่มีการศึกษายืนยันว่าไม่มีโอกาสเกิด นอกจากนี้เครื่องมือชนิดนี้ยังเหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มพยานพระยโฮวาห์⁴⁰

Recombinant factor VIIa (rFVIIa) ถูกนำมาใช้ตั้งแต่ปีค.ศ.2001 มีงานวิจัยสนับสนุนการใช้ขนาด 20-120 มคก./กก. ยังไม่การศึกษาแบบ randomized controlled trial มีเ