การตกเลือดหลังคลอด

 

การตกเลือดหลังคลอด

การวินิจฉัย

สำหรับการวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดนั้นไม่ยาก นอกเสียจากว่าเลือดที่ออกได้ขังอยู่ในโพรงมดลูก โดย

ปกติแล้วในคนไข้ที่แข็งแรงจะทนต่อการเสียเลือดประมาณ 1,000 มล. ได้อย่างสบาย ยกเว้นในรายที่มีการคลอดยืด

เยื้อ แม่เหนื่อยอ่อนมาก หรือรายที่มีภาวะโลหิตจางมาก่อนแล้วมีโรคแทรกซ้อนอย่างอื่น

 

1. การคาดคะเนปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด

2. อาการแสดงของการขาดเลือด เช่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น

3. ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้มือคลำทางหน้าท้อง

4. การตรวจการฉีกขาดของทางช่องคลอด

5. ตรวจดูบางส่วนของรกที่อาจจะค้างอยู่โดย

ท ตรวจรกที่คลอดอย่างละเอียด

ท ใช้มือตรวจในโพรงมดลูก

6. ตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุจากความผิดปกติในการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด

ส่วนใหญ่แล้ว การตกเลือดหลังคลอดระยะแรกนั้น มักจะมีสาเหตุใหญ่ๆ อยู่ 2 ประการ คือ การหดรัดตัว

ของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี กับการฉีกขาดของช่องทางคลอด ซึ่งสามารถแยกได้ง่ายๆ ดังนี้

การดูแลรักษา

การป้องกัน

การตกเลือดหลังคลอดนี้ส่วนมากสามารถป้องกันได้ หรืออย่างน้อยที่สุดควรที่จะให้การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว

ซึ่งจะเป็นประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย หลักการป้องกันมีดังนี้

ระยะก่อนคลอด

1. ซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด

2. ตรวจร่างกายหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย

ระยะคลอดและหลังคลอด

1. ในรายที่มีความเสี่ยงสูงให้เปิดเส้นน้ำเกลือไว้ จองเลือดไว้ให้พร้อม

2. ระวังไม่ให้มีการคลอดยืดเยื้อ หรือไม่รับยากล่อมประสาทมากเกินไป หรือเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ

3. ทำคลอดในระยะที่สอง และสามอย่างถูกต้องและเหมาะสม

4. หลีกเลี่ยงการทำหัตถการอย่างยาก

5. ตรวจรกและช่องคลอดอย่างละเอียด

6. ให้ยากระตุ้นช่วยการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเหมาะสม เช่น methyl ergometrine maleate (methergin) เข้าหลอดเลือดดำเมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะของทารกคลอดแล้ว ในรายที่เสี่ยงต่อการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อย่างไรก็ตามการให้ methergin บางท่านไม่แนะนำให้ เพื่อป้องกัน ก่อนการตกเลือด เพราะบางหลักฐานบ่งชี้ว่าไม่ค่อยมีประโยชน์ในการลดการเสียเลือด และอาจทำให้เกิด cervical cramp และรกค้างได้

7. ในรายที่กระตุ้นให้เกิดการเจ็บคลอด อาจให้ oxytocin ต่อภายหลังจากที่คลอดครบแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

8. หลีกเลี่ยงการใช้ยาสลบ เช่น ether, halothane ถ้าจำเป็นต้องใช้ให้ใช้อย่างระมัดระวัง

การรักษา

 

1. การรักษาตามอาการของผู้ป่วยเสียเลือดเฉียบพลัน (acute blood loss)

2. การรักษาเพื่อห้ามเลือด (รักษาตามสาเหตุ)

การรักษาทั้ง 2 อย่างนี้ ต้องทำไปพร้อมๆ กันเสมอ

การรักษาตามอาการ

Ï ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่างเพียงพอ

Ï แก้ไขภาวะช๊อคและประคับประคองอาการ เช่น ให้ออกซิเจน แก้ไขความสมดุลย์ของ อีเลคโตรไลท์

และความเป็นกรด-ด่าง ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ควบคุมปริมาณสารน้ำที่ได้รับ

และขับออก เป็นต้น

การรักษาตามสาเหตุ

 

 

ก. เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัว และรกยังไม่คลอด

1. สวนปัสสาวะ เพราะกระเพาะปัสสาวะที่เต็มอาจทำให้มดลูกหดตัวไม่ดี

2. ให้ oxytocic drug เช่น syntocinon หยดเข้าไปในหลอดเลือดดำ

3. ทำคลอดรกเมื่อมีอาการแสดงรกลอกตัวแล้ว หรือถ้ารกยังไม่คลอดภายใน 30 นาที หรือก่อนหน้านี้

ถ้ามีเลือดออกมาก ให้ล้วงรก

การล้วงรกต้องเตรียมผู้ป่วยให้ดี เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังนี้

ท เปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ หรือ medicut ซึ่งสามารถให้เลือดได้ทันที และควรมีเลือด

ไว้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที

ท ถ้ากระเพาะอาหารมีเศษอาหารอยู่ ควรทำให้ว่างเสียก่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการสำลักเอาอาหารและ

น้ำเข้าไปในปอดเวลาให้ยาสลบ

ท ต้องทำภายใต้เทคนิคปลอดเชื้อ

ท ให้ดมยาสลบ แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับ regional anesthesia อยู่แล้วก็ทำได้เลย

ท จัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง

ล้วงรก (placental removal) ดังวิธีต่อไปนี้

ให้ใช้มือหนึ่งจับสายสะดือ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทำมือหุบเป็นรูปกรวย เมื่อเข้า

ไปถึงโพรงมดลูกแล้ว เปลี่ยนมือนอกที่จับสายสะดือมาโอบไว้ที่ยอดมดลูกทางหน้าท้อง เพื่อต้อนให้มดลูกอยู่กับที่

ส่วนมือในที่ตามสายสะดือเข้าไปให้คลำหาขอบรก แล้วใช้สันมือ (ไม่ใช่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) ค่อยๆ เลาะจากขอบรก

จนรกหลุดหมดทั้งอันแล้วจึงเอารกออกมาทั้งหมดทีเดียว หลังจากนั้นใช้ผ้าก๊อซพันปลายนิ้วเช็ดในโพรงมดลูก เพื่อ

ให้แน่ใจว่าไม่มีเศษรกตกค้างอยู่ และใช้มือนอกกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว

ถ้าล้วงรกแล้วไม่ออก หรือมีบางส่วนของรกติดอยู่ อาจใช้วิธีขูดมดลูกเบา ๆ อย่างระมัดระวัง ถ้าเลือดยัง

ออกไม่หยุด อาจเกิดจาก placenta accreta อาจต้องตัดสินใจตัดมดลูก

ข. ในกรณีที่รกคลอดแล้ว

ให้หาสาเหตุ ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่ เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

- ให้คลึงมดลูกจนหดตัวดี

- ให้สวนปัสสาวะออกให้หมด หรือจะคาสายสวนไว้ ในกรณีที่ต้องการดูปริมาณปัสสาวะ

- ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytocin ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าหลอดเลือด หรือ methergin

ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าเส้นเลือด

- ให้ตรวจช่องทางคลอดโดยเฉพาะรายที่มดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังคงมีเลือดไหลออกมาเรื่อย ๆ ถ้าพบรอย

ฉีกขาดให้เย็บซ่อมแซม

- ถ้าเลือดยังไม่หยุดและสงสัยว่าจะมีเศษรกค้าง หรือมดลูกมีรอยฉีกขาดโดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการใน

การคลอดอย่างมาก ให้ตรวจดูภายในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ ถ้าพบเศษรกให้ล้วงออก ถ้าพบ

ให้ตรวจหาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดด้วย ถ้าผิดปกติให้แก้ไข

- ถ้าเลือดยังออกอยู่ อาจพิจารณาให้ยาพรอสตาแกลนดินส์ (prostaglandins) ในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี

ยาที่นิยม ใช้คือ

1. Sulprostone หรือ Nalador (PGE2 derivative) โดยให้

- ขนาด 500 มคก. ฉีดเข้ากล้าม ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที

- ผสม 500 มคก. กับน้ำเกลือ 250 ml. ให้ทางหลอดเลือดดำใน 20-30 นาที

2. Prostaglandin F2 derivative ( Prostin 15 M ) เป็น 15-methyl prostaglandin F2

- ให้ 250 มคก. เข้ากล้ามเนื้อตะโพกซ้ำได้ทุก 15 - 90 นาที

- อาจช่วยห้ามเลือดด้วยวิธี bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่หน้าท้อง โดย

พับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยอมรับกัน

ทั่ว ๆ ไป ว่าสามารถทำให้เลือดหยุดได้ดี

- ถ้าปฏิบัติดังที่กล่าวมาไม่ได้ผล และมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี ให้พิจารณาตัดมดลูก ขณะรอการผ่าตัด

ต้องทำ bimanual uterine compression เพื่อมิให้เสียเลือดมากนัก

- ในผู้ป่วยที่ยังต้องการตั้งครรภ์อีกในอนาคต ให้พยายามเย็บผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกทั้งสองข้าง

(uterine artery ligation) ซึ่งอาจผูกทั้งที่ฐานของมดลูก (low ligation) และใกล้ท่อนำไข่ (high

ligation) ซึ่งมักจะได้ผลดี บางท่านผูกหลอดเลือด hypogastric arteries ทั้งสองข้าง เพื่อลดจำนวน

เลือดที่มาเลี้ยงมดลูก

- อัดโพรงมดลูกด้วยผ้าก๊อซ (packings) ใช้ผ้าก๊อซอย่างยาวต่อเนื่องแพ๊คอัดเข้าไปในโพรงมดลูกจาก

ส่วนบน อัดไปทีละด้านจนแน่น และเลื่อนต่ำลงมา ต้องแพ๊คอย่างเป็นระเบียบจึงจะมีประสิทธิภาพ

ต้องระวังการใช้วิธีนี้ให้มาก เนื่องจากมดลูกใหญ่มักอุดได้ไม่ดีพอ ถ้ามีเลือดออกคั่งข้างในก็หลงเข้าใจ

ผิดว่าเลือดหยุดแล้ว มีการติดเชื้อได้ง่าย และทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีซึ่งแพทย์หลายท่านไม่แนะนำ

 

 

การรักษาผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอดแบ่งออกเป็น

 

การวินิจฉัยโดยทั่วไปอาศัย