ปวดมา..ใช้ยาอะไรดี ?

พอดีได้อ่านวารสารคลินิกเดือนกัยยายน 2551 เรื่องเกี่ยวกับ NSAID , morphine , pethidine เลยอยากจะมาทบทวน update ข้อมูลให้พวกเราหน่อย ( อันนี้เน้นที่ รพ. มโนรมย์ครับ ที่อื่นอ่านไปต้องใช้วิจารณญาณ )  ก็คือเรื่อง " ปวด " ว่าเราจะใช้ยาอะไรดี ( เฉพาะยาฉีดที่มีใน รพ.มโนรมย์ )

 1. Hyoscine  เป็น antispasmodic drug คือลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบ เช่น bowel , ureter , bile duct  ไม่มีฤทธิแก้ปวดโดยตรง จึงใช้เฉพาะเวลาที่ปวดจากการหดเกร็งของอวัยวะต่างๆที่บอกมาเท่านั้น  ปวดหัว ปวดขา ปวดแผล ไม่เกี่ยว รวมทั้งปวดหรือเจ็บจาก peritonitis ก็ไม่มีผล ดังนั้นคนไข้ที่สงสัย appendicitis ก็ยังสามารถให้ได้ ไม่ได้บดบังอาการ เพราะไม่มีฤทธิ์แก้ปวดโดยตรง ถ้าเป็น enteritis อาจดีขึ้นเพราะเป็น bowel หดเกร็ง  แต่ appendicitis จะไม่ดีขึ้นอยู่แล้ว เพราะมันปวดหรือเจ็บจาก peritonitis หรือ inflammation  ตัวนี้ผมแนะนำให้ใช้เป็นตัวแรกถ้าคิดว่าปวดจากการหดเกร็งไม่ว่า Pain score จะเท่าไร เพราะถ้าไม่ดีขึ้นก็ใช้ยาแก้ปวดโดยตรงเพิ่มเติมดังจะกล่าวต่อไป

2. Diclofenac   อันนี้ก็ใช้บ่อยใน ER โดยเฉพาะกระดูกหักทั้งหลาย เป็น NSAID มีฤทธิ์แก้ปวดและต้านการอักเสบด้วย สิ่งที่ควรรู้คือ มีฤทธิ์แก้ปวดแค่ Mild pain ( score ไม่เกิน 3-4 ) ดังนั้นถ้าปวดมาก ดิ้นทุรนทุราย ก็คงเอาไม่อยู่  ข้อเสียอีกอย่างคือ แพ้ได้มักมีผื่นคันหรือแน่นหน้าอก และอาจทำให้ไตทำงานแย่ลง(หลีกเลี่ยงในคนไข้ไตเสื่อม)

3. Tramol  คือตัวยา Tramadol ถือเป็น weak opioid คือออกฤทธิ์ที่สมองคล้าย morphine แต่อ่อนกว่า แก้ปวดแต่ไม่ลดอักเสบ ใช้ใน moderate pain(pain score 4 -7 )  ปวดแรงกว่านี้ไม่ค่อยหาย ถึงให้ประเมิน pain score ก่อนไงล่ะ เพราะถ้าให้ไปแล้วไม่หายปวดแล้วจะมาให้ morphine (MO) หรือ pethidine ซ้ำ มีผู้รู้บอกว่า morphine หรือ pethidine จะออกฤทธิ์ไม่ดี เนื่องจาก Tramol ได้จับ receptor ที่ morphine จะจับไปหมดแล้วเลยทำให้ morphine หรือ pethidine จะออกฤทธิ์ไม่เต็มเหนี่ยว  อย่างไรก็ตามยาตัวนี้ค่อนข้างปลอดภัยมาก แต่มีข้อเสียเด่นๆคือ คลื่นไส้ อาเจียน และชัก

4. Pethidine ก็ Opioid อีกตัวแรงน้อยกว่า MO แต่ก็ถือว่าให้ใช้ใน severe pain ( score 8-10 ) ชื่อสามัญคือ Meperidine ตัวนี้ปกติจะใช้กันบ่อยกว่า MO ด้วยความเข้าใจผิดหลายอย่าง ( รวมทั้งผู้เขียนด้วย) ว่าน่าจะปลอดภัยกว่า MO ว่ากันว่าจริงๆแล้ว MO เกิดอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า NSAID เช่น Diclofenac ที่เราชอบฉีดกันเสียอีก  นอกจากนี้ Pethidine เมื่อสลายตัวจะให้สาร Normeperidine ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้ วิตกกังวล สับสน ประสาทหลอนได้ โดยสรุป ชักไม่น่าใช้ซะแล้วเมื่อเทียบกับ MO เพราะ ฤทธิ์อ่อน ฤทธิ์สั้น(2-3 ชม.) พิษมาก  กว่า MO

5. Morphine (MO)  ในตระกูลยารักษาโรคก็คือ Opioid ตัวแม่ (ไม่นับ ฝิ่น เฮโรอีนนะ) แรงดี ฤทธิ์นาน( 3-4 ชม.) พิษน้อยกว่าตัวอื่น ใช้ใน severe pain  แนะนำให้ฉีด IV มากกว่า IM เพราะออกฤทธิ์เร็ว ปรับขนาดง่าย โดยให้ทีละน้อยครั้งละประมาณ 2-3 mg ทุก 5-10 นาที จนกว่าคนไข้จะหายปวด(ประสบการณ์ส่วนตัวครับ) แต่ละคนจะต้องการไม่เท่ากัน  อาการแทรกซ้อน เช่น ผื่นลมพิษ ความดันต่ำ(จากฤทธิ์ขยายเส้นเลือด) สรุปเชียร์ตัวนี้ครับ MO 

    สรุปความเข้าใจผิดที่พบบ่อย(เท่าที่นึกออก)

  1. ใช้ยาไม่สอดคล้องกับ Pain score ส่วนใหญ่ใช้น้อยกว่าที่ควร เช่น ใช้ Diclofenac เดี่ยวๆใน severe pain ไม่หายปวด แถมเสี่ยงแพ้ยา

  2. ใช้ Pethidine เพราะคิดว่าปลอดภัยกว่า MO  ใน ER บางแห่งของ USA เลิกใช้ pethidine แล้ว ( ไม่เคยไปแต่อ่านจากวารสารคลินิก)

  3. ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ที่เดียวกัน เช่น ใช้ tramol ร่วมกับ pethidine , MO  ดังกล่าวข้างต้น   

  4. นิยมฉีด IM (หมายถึง MO ,Pethidine) เพราะอาจคิดว่าปลอดภัยกว่า แต่ข้อเสียคือ ปรับขนาดยากกว่า IV  เพราะว่า IM เรามักฉีดเต็ม amp ถ้ายาเกินขนาดจะเอาออกยังไงล่ะ แต่จะค่อยๆฉีดทีละนิดแบบ IV ก็ก้นพรุนพอดี

   ข้อควรระวัง

    1. ยาแก้ปวดโดยตรง ( Diclofenac , Tramol , MO, Pethidine) อาจบดบังอาการที่เราต้องการประเมินได้ เช่นผู้ป่วยที่มีภาวะทางศัลยกรรมในช่องท้อง

    2. MO , Pethidine  ต้องสั่งโดยแพทย์เท่านั้นครับ

                                                                       บรรพต