Practicum in Singapore:เรื่องผงเข้าตา
วันศุกร์ ฉันได้มีโอกาสดีออกคลินิกผู้ป่วยนอก ร่วมกับ Dr.Cythia Goh อีกครั้ง เป็นที่ร่ำลือว่าการดูคนไข้ทุกรายของอาจารย์นั้น ใช้เวลาค่อนข้างนานเพราะอาจารย์เอาใจใส่รายละเอียดมาก
วันนี้ มิสเตอร์ T ผู้ป่วย CA lung with brain metastasis หลังได้รับการฉายแสงที่ศรีษะ มีอาการปวดศรีษะ ซึม หลังจากหยุดยา stearoid จนต้องเข้านอนโรงพยาบาลและรับDexamethasone ต่อเนื่อง (ที่นี่มี Dexamethasone ชนิด tablet 0.5 กับ 4 mg) ครั้งนี้มาตามนัด พร้อมภรรยาและ mate ชาวพม่า
แรกเริ่มเข้ามาในห้องตรวจ ผู้ป่วยบนล้อเข็ญ แม้จะมีหน้าที่บวม แขนขาลีบ แบบ cushing แล้ว แต่มีดวงตาเป็นประกาย ตอบคำถามได้ชัดเจน จน 15 นาทีผ่านไป ผู้ป่วยบนปวดหัว ตอบช้า นั่งซึม มือขวากระตุก ภรรยาเล่าว่ามิสเตอร์ T มีอาการ เบลอๆ ขึ้นมาอย่างนี้เป็นพักๆ..การมีรอยโรคที่สมองซึกขวา อาการเช่นนี้จึงไม่เหนือความคาดหมาย..ครั้งนี้ผู้ป่วยจึงได้รับยากันชัก Valporate chrono 200 mg for 3 days then 400 mg ไปด้วย..Valporate เป็น drug of choice เพราะไม่มี drug interaction กับ stearoid เหมือน carbamazepine และ phenytoin.
กระบวนการตรวจร่างกาย อาจารย์ตรวจอย่างละเอียด..ฉันยังจำที่ Dr.Shaw ว่าไว้ ในผู้ป่วย Palliative การตรวจร่างกายไม่เพียงแต่เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคแต่ยังเพื่อเป็นการแสดงออกถึง caring การที่แพทย์ใส่ใจไม่ทอดทิ้ง
ฉันชอบวิธีการ percussion ที่ข้อมือด้านที่เคาะไม่ต้องยกข้อมือ ที่ให้เสียงชัดเจน ขณะเดียวกันดูแล้วมั่นคงนุ่มนวล จำได้ว่าสมัยขึ้นปี 4 ฉันหัดทำ chest percussion จนปวดทั้งข้อนิ้วข้อมือก็ยังเสียงเบา
ในการตรวจ neurological exam เริ่มด้วย Dr.Goh ขออนุญาตคนไข้ให้ภรรยาเข้ามาดูด้วย การให้ผู้ป่วยเดินให้ดู ทำให้เห็นว่าต้นขาของเขาอ่อนแรง ตอนลุกจาก wheelchair และก้าวขึ้นเตียงตรวจ ต้องมีคนประคอง คืออาการของ Proximal muscle weakness ซึ่งเป็นหนึ่งในผลข้างเคียงที่พบบ่อยของ Dexamethasone (เจอบ่อยกว่า Prednisolone).
อาจารย์ถามถึง ชื่อ ที่อยู่ นายกรัฐมนตรีของสิงคโปร์ คนไข้ตอบได้ทันที แต่พอถาม เมื่อเช้ากินข้าวอะไร มิสเตอร์ T ชะงัก พยายามให้ความคิดอย่างหนัก เมื่อลองถามสามสิ่ง Apple Pen Dog ก็จำไม่ได้ ทำ finger to nose ก็ได้เห็นว่านิ้วขวาผู้ป่วย ต้องใช้ความในการกะตำแหน่งทั้งจมูกและนิ้วของแพทย์อย่างมาก
..Dr.Goh ขอพูดคุยกับ ภรรยา โดยให้ผู้ป่วยรออยู่ข้างนอก..เริ่มต้นด้วยคำถาม "คูณพอจะทราบโรคของสามีคุณหรือไม่คะ" เธอตอบได้อย่างถูกต้อง "คุณทราธรรมชาติของโรคนี้หรือไม่คะ" เธอตอบว่า incurable "incurable" Dr.Goh ย้ำคำนี้เบาๆ กับเธอพร้อมสบตา ฉันเริ่มเห็นน้ำตาของเธอเอ่อขึ้นมา " คุณเห็นได้ว่า สามีคุณเริ่มมีการทำงานของสมองลดลง และ มือที่สั่นมาก.." เธอพยักหน้ารับ..."คุณวางแผนไว้อย่างไร เรื่องธุรกรรมการเงิน หากวันหนึ่งสามีคุณจากไป "..เมื่อถึงตอนนี้เธอนิ่ง ยอมรับว่าไม่ได้คิดอะไรไว้เลย เพราะแต่ไหนแต่ไรมาเธอเป็นแม่บ้าน ที่ไม่เคยต้องคิดเรื่องนี้ ยิ่งเมื่อสามีป่วยเธอก็คิดแต่เรื่องดูแลเขา จนลืมวางแผนเรื่องนี้ไปเสียสนิท หากสามีเธอทรุดลงกว่านี้จนไม่รู้สติ ตอนนั้นก็สายไปเสียแล้ว..
...หลังจากที่ภรรยาผู้ป่วยเดินออกไป..ฉันได้ข้อคิดว่า "บางเรื่องเราคิดว่าเป็นสิ่ง common sense แต่ถ้าไม่นำมา discuss จริงๆ แล้วเป็นเรื่องใหญ่สำหรับคนที่อยู่ข้างหลัง" เหมือนคนที่มีผงในตา อยู่ใกล้แค่นั้นแต่ถ้าไม่มีกระจก ก็คงเขี่ยออกไม่ได้..
ความเห็น (3)
คุณวางแผนไว้อย่างไร
คำถามนี้สำคัญมากนะครับ
ไม่ใช่ให้เราต้องเข้าไปแก้ปัญหาให้คนไข้ แต่ต้องเข้าไปช่วยเขาเห็นทางออกของตนเอง
งานที่สำคัญมากประการหนึ่งของ palliative care ก็คือ การดูแลเรื่อง grief and bereavement เพื่อให้คนที่อยู่ต่อไป ไม่เกิด หรือลดความเสี่ยงเรื่อง pathological grief และสามารถ move on ดำรงชีวิตได้ตามปกติต่อไปได้หลังจากที่คนไข้จากไปแล้ว
บทบาทของเรามีหลายอย่าง หนึ่งในนั้นอาจจะเป็นแค่เป็น media ที่ทำให้เกิดการ "คิดต่อไปในอนาคต" ซึ่งในช่วงสุดท้ายนี้ บ่อยครั้งที่คนดูแลอาจจะลืมไปเลยก็มี (ไม่ใช่ลืม แต่เป็น focus อยู่ที่คนไข้ 100%)
อีกประการหนึ่งก็คือ การ "มองเห็น" ว่าเรามีส่วนทำหน้าที่ของเราด้วยในขั้นตอนที่ว่า และสิ่งที่เราช่วยกระตุ้น อาจจะดูเล็กน้อย อาจจะเป็นเพียงแค่คำถามประโยคเดียว แต่ที่เราบางครั้งไม่ทราบก็คือ อาจจะทำให้ชีวิตที่เหลืออยู่ของผู้ดูแล ได้มีการตระเตรียม และเปลี่ยนโฉมหน้าไปอย่างมากก็ได้ เราก็สามารถ "ภาคภูมิใจ" กับ "งาน" เล็กๆน้อยๆเหล่านี้ได้ว่าเป็นงานของหมอ
... หรือของมนุษย์คนหนึ่ง ที่มีต่อมนุษย์อีกคนหนึ่ง
เห็นด้วยคะอาจารย์
เสน่ห์อย่างหนึ่งของ palliative care
คือคำพูดเป็นสิ่งมีพลัง เป็นได้ทั้งยารักษา และยาพิษ