เรื่องไตมาช้า แต่ดีกว่าไม่มานะคะ

 

            ค่อยๆ คืบคลาน ทำงานกันไป หางานทำ เพราะใจสั่งมา  เรื่องไตทำมานาน แต่ยังไม่ทันใจ เพราะดูข้อมูลแต่ละเดือน พบระดับcreatinine มากว่า 1.4 เริ่มมีมากขึ้นเรื่อยๆ บางที โผล่มาจากใหน ไม่รู้ ต๊กใจ หมดเลย  เบาหวานหน้าใหม่ แต่เก่ามาจากที่อื่นๆ แพร่มๆ มานั่งยิ้มหวานด้วย ระดับ creatinine 2 -3       โอ๊ยๆ ปวดหัวใจ.....เราจึงมาร่วมด้วยช่วยกัน แก้ไข  นี่อาจเป็นข้อมูลน้ำจิ้ม ที่อ้อจะนำมาใช้ในการตัดสินใจนะคะ เราใช้แผ่นตรวจปัสสาวะ เทียบกับการเก็บ urine microalbumin  24 hr  ในผู้ป่วยเบาหวาน 103 คน โดยให้เก็บ urine microalbumin  24 hr  ครบ พอตอนเช้าก็ นำ first urine เก็บใส่กระป๋อง มาจุ่มแถบ ได้ผลย่อๆ ดังนี้นะคะ  ผลการศึกษาแบบละเอียดก็มีนะคะ แต่ผลที่ได้ในฐานะคนทำงานคิดแบบนี้ง่ายดี เราเองเห็นภาพชัดเจนว่าจะใช้-ไม่ใช้เพราะเหตุใด

สรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้ 

  • ต้องชั่งใจ พูดคุยกันว่าจะเอาอย่างไรถึง ข้อดี ข้อด้อย ของแต่ละวิธี  วิธีที่ 1 urine microalbumin  24 hr   มีค่าใช้จ่าย 270 บาท x ผู้ป่วยเบาหวานในอำเภอเมือง 4,000 คน = 1,080,000 บาท  วิธีที่ 2 การใช้แผ่นตรวจ (มีหลากหลายยีห้อ หลายราคา) แต่เราใช้แผ่นราคาประมาณ 43 บาท x 4,000 คน = 172,000 คน   แหม ของดีที่สุด อาจราคาไม่ถูก  เพราะวิธีที่ 2 ถ้าพบผลบวกเราต้องส่งตรวจซ้ำอีก 1 ครั้ง (จากข้อมูลพบประมาณ 40 %) เพราะฉะนั้นเราต้องมาตรวจซ้ำประมาณ 1,600 ราย คิดเป็นเงิน 68,800 บาท และในจำนวน 1,600 ราย จะมีประมาณ 15% ที่ผลบวกอีกและต้องส่ง urine microalbumin  24 hr  คือ 240 ราย x 270 บาท = 64,800 บาท

 วิธีที่ 1 1,080,000 บาท

วิธีที่ 2 306,600  บาท  เนื่องจากเป็นวิธี screening จากข้อมูลพบว่า ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 15 หรือประมาณ 600 คน จะพบผล false negative  ในส่วนตัวอ้อเอง อ้อมีเหตุผลในการต้องการความครอบคลุม และคิดว่าในความเป็นทีมเบาหวานพุทธชินราช เราทุกคนสามารถวางระบบการคัดกรองและการติดตามได้เป็นอย่างดี  จึงน่าจะสบายใจในการทำงาน

  • ได้ข้อมูลมาแล้วเราก็จะเลือกเอา แต่เราได้ข้อมูล ในส่วนของค่าความถูกต้อง ความไว ความจำเพาะ ค่าการทำนายผลบวก ค่าการทำนายผลลบ ของการศึกษาอยู่ในเกณฑ์ที่ดี (รออ่านใน paper อีกทีนะคะ) ซึ่งสรุปได้ว่าวิธีนี้ สะดวก ง่าย รวดเร็ว  มีความไวสูง มีความจำเพาะที่ดี

ข้อมูลทั่วไป

กลุ่มตัวอย่างมีจำนวน 103 คน   ผลการศึกษา จำแนกตามเพศ อายุ ระยะเวลาทีเจ็บป่วย โรคร่วม ระดับความดันไดแอสตอลิก  ระดับความดันซีสโตลิค ระดับA1C ระดับ FPG   ดังนี้

 

การวิเคราะห์ข้อมูลทั่วไป ปรากฏผลดังนี้

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลทั่วไป ของกลุ่มตัวอย่าง พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงร้อยละ  82.5   ส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 51-60 ปี ร้อยละ 53.8 ส่วนใหญ่เป็นโรคเบาหวานมานาน มากกว่า10  ปี ร้อยละ 46.2 ส่วนใหญ่มีโรคร่วมมากกว่า 2 ขึ้นไป ร้อยละ 53.8   ส่วนใหญ่มีระดับความดันไดแอสตอลิกน้อยกว่า 130  mmHg ร้อยละ 77.8  ส่วนใหญ่มีระดับความดัน sytolic น้อยกว่า 80  mmHg ร้อยละ 81.5  มีระดับเอวันซีมากกว่าหรือเท่ากับ 7% ร้อยละ 76.9 และส่วนใหญ่มีระดับน้ำตาล fasting plasma glucose น้อยกว่าหรือเท่ากับ 130 mg% ร้อยละ 77.8

ตาราง 2  แสดงจำนวนและร้อยละของกลุ่มตัวอย่างจำแนกตาม ผลการตรวจด้วย urine 24 ชั่วโมงและแผ่นตรจ

ข้อมูล

กลุ่มตัวอย่าง (n=103)

จำนวน(คน)

ร้อยละ

ผลการตรวจด้วยurine 24 ชั่วโมง

< 30 mg/24hr

30-300 mg/24hr

> 300 mg/24hr

ผลการตรวจด้วยแผ่นตรวจ

Negative

20 -49 mg/l

50-99 mg/l

>100mg/l

 

 

84

14

5

 

65

24

8

6

 

 

81.6

13.6

4.9

 

63.1

23.3

7.8

5.8

           

การวิเคราะห์ข้อมูลของกลุ่มตัวอย่างจำแนกตาม ผลการตรวจด้วย urine 24 ชั่วโมงและแผ่นตรวจ ปรากฏผลดังนี้

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลของกลุ่มตัวอย่างโดยการตรวจด้วย urine 24 ชั่วโมง  พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีค่า< 30 mg/24hr ร้อยละ 81.6 และผลการตรวจด้วย แผ่นตรวจ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีผลการตรวจปกติ ร้อยละ 63.1

ตาราง 3

ผลการตรวจด้วย urine 24 ชั่วโมง

รวม

ผลการตรวจด้วย   แผ่นตรวจ

neg

20-49

50-99

> 100

ผล < 30 mg/24ชม

84 ราย

(81.6%)

60 ราย

21 ราย

3 ราย

0 ราย

ผล 30-299 mg/24ชม

13 ราย

(12.6%)

4 ราย

2 ราย

5 ราย

2 ราย

ผล > 300 mg/24ชม

6 ราย

(5.8%)

0 ราย

1 ราย

1 ราย

4 ราย

 ผู้เล่า รัชดา พิพัฒน์ศาสตร์

 

เรื่องน่ารู้ “diabetic nephropathy”

Course of diabetic nephropathy

          ในทางปฏิบัติ มีลักษณะทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการหลายประการ ซึ่งบ่งชี้ว่าความผิดปกติของระบบไตน่าจะมีสาเหตุมาจากเบาหวาน กล่าวคือ ภาวะนั้นเกิดจาก diabetic nephropathy (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1  สิ่งที่ช่วยสนับสนุนภาวะ diabetic nephropathy

1. ประวัติเบาหวานมากกว่า 10 ปี

2. ประวัติครอบครัวเกิด diabetic nephropathy

3. การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต (แม้จะยังไม่สูงกวาปกติก็ตาม)

4. การตรวจพบ diabetic retinopathy (มากกว่า 90% ของผู้ป่วย diabetic nephropathy จะพบ retinopathy ร่วมด้วย ขณะที่ 70% ของผู้ป่วยที่มี diabetic retinopathy มี diabetic nephropathy ร่วมด้วย)

5. ขนาดไตเพิ่มขึ้น หรือปกติ (แม้กลายเป็น chronic renal failure)

6. การตรวจพบ microalbuminuria

7. ตรวจพบ heavy proteinuria แม้ขณะนั้นการทำงานของไตสูญเสียไป (impaired renal function)

 Staging of Diabetic Nephropathy

          Diabetic nephropathy ในผู้ป่วย IDDM สามารถแบ่งเป็นระยะต่างๆ เป็น 5 ระยะ ตามระยะเวลาการเกิดหลังจากเป็นเบาหวาน  ซึ่งแต่ละระยะจะมีกลไกการเกิด, พยาธิสภาพ และการรักษาเฉพาะคือ

Stage 1 Early renal hypertrophy, hyperfunction

Stage 2 Early renal lesion without clinical sign

Stage 3 Incipient diabetic nephropathy

Stage 4 Clinical overt diabetic nephropathy

Stage 5 End stage renal disease (ESRD)

การให้การรักษาเพื่อยับยั้ง diabetic nephropathy

stage 3 เป็นจุดที่สำคัญเนื่องจากเป็นจุดแรกทางคลินิกที่สามารถตรวจพบ diabetic nephropathy   

การให้การรักษาในระยะนี้สามารถป้องกันและชะลอการเสื่อมสภาพของไตได้ การรักษาประกอบด้วย

1) การควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวด

          การศึกษาโดยพบว่า การควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดสามารถยับยั้ง diabetic nephropathy ได้ในระยะที่มี microalbuminuria

 2) Low protein diet

          การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า การจำกัดปริมาณโปรตีนที่บริโภค มีผลชะลอ progression ของ renal disease ในผู้ป่วย diabetic nephropathy   เชื่อว่า low protein diet มีผลทำให้ UAE ลดลงและชะลอการลดลงของ GFR

          ผลการศึกษาเร็วๆ นี้ (Modification of Diet in Renal Disease Study) พบว่าการให้ low protein diet ในโรคไตชนิดต่างๆ มีผลไม่เด่นชัดในการชะลอ การลดลงของ GFR ในระยะแรก แต่เมื่อติดตามคนไข้เป็นระยะยาวต่อไป พบว่า low protein diet สามารถชะลอการลดลงของ GFR ได้โดยไม่เกิดผลข้างเคียงใดๆ

 3) ยาลดความดันโลหิต

          การให้การรักษาความดันโลหิตสูงมีผลทำให้ UAE ลดลง และชะลอการลดลงของ GFR ไม่ว่ายาลดความดันโลหิตนั้นจะเป็นยากลุ่มใด สิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ ยาลดความดันบางกลุ่ม เช่น beta blocker, diuretic อาจมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาล และ lipid metabolism   การใช้ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือยากลุ่ม angiotensin receptor blocker (ARB) มีข้อได้เปรียบยาลดความดันโลหิตตัวอื่นในแง่ไม่พบผลข้างเคียงต่อ metabolic control ของน้ำตาลและไขมัน นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า ACEI และหรือ ARB ช่วยลด UAE ได้มากกว่ายาลดความดันโลหิตตัวอื่น และแม้ในกรณีที่ความดันโลหิตไม่สูง การให้ ACEI และหรือยา ARB ก็ทำให้ UAE ลดลงได้

Stage 4 Clinical overt diabetic nephropathy

          เกิดหลังจากเป็นเบาหวานมากกว่า 10 ปี พบ overt proteinuria (dipstick positive) ซึ่งอาจมากได้ถึง nephrotic range (มากกว่า 3.5 กรัมต่อวัน)   นอกจากนี้การตรวจ urinary analysis อาจพบ microcopic hematuria ได้ 30% (ซึ่งอาจเกิดจาก thin basement membrane ที่เกิดขึ้นก่อนดังกล่าวข้างต้น หรือจากการแตกตัวของ microaneurysm) และอาจพบ red blood cell cast ได้ 13% ซึ่งถ้าตรวจพบควรพิจารณาสาเหตุอื่นก่อนที่จะสรุปว่าเกิดจาก diabetic nephropathy บางครั้งอาจต้องพิจารณาทำ kidney biopsy

          Stage 4 นี้จะมีการเสื่อมของไตอย่างต่อเนื่อง จนสู่ภาวะ ESRD   GFR จะลดลงในอัตราประมาณ 1 ml/เดือน (เปรียบเทียบกับคนปกติที่ GFR จะลดลง 1 ml/ปี เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี)   ประมาณ 60% ของผู้ป่วยในระยะนี้จะมีความดันโลหิตสูง ซึ่งถ้าเกิดร่วมด้วยจะทำให้การเสื่อมของไตเกิดรวดเร็วมากขึ้น   ในกรณีที่มีการควบคุมดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติจะช่วยป้องกันการเสื่อมการทำงานของไต

 Stage 5 End stage renal disease

          เป็นระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย หรือ end stage renal disease   ผู้ป่วยในระยะนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีฟอกไตระยะยาว ซึ่งอาจใช้วิธีการทำฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis), การฟอกไตทางหน้าท้อง (CAPD), หรือการปลูกถ่ายไต