การจัดการรายกรณี ER 2

งานอุบัติเหตุและฉุกเฉินกำลังจัดทำ CM มีกลุ่มเป้าหมาย     กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่มารับการรักษาที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ด้วย ภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดผิดปกติ มีอัตราการกลับมารักษาซ้ำที่โรงพยาบาลโดยเฉพาะในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินบ่อยครั้ง ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้หากไม่สามารถควบคุมปริมาณน้ำตาลในกระแสเลือด จะส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

ระบบบริการรักษาพยาบาลที่จะกำหนดในระบบ case management

1. ศึกษาประวัติกลุ่มเป้าหมายจากทะเบียนการรับไว้รักษาที่ห้องสังเกตอาการ เฉพาะรายที่มีภาวะน้ำตาลผิดปกติ ซึ่งจำหน่ายโดยห้องสังเกตอาการ ซึ่งไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น

2. ศึกษาเรื่องสถิติ ข้อมูล ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการรับไว้รักษาในห้องสังเกตอาการ

3. ค้นคว้าคู่มือในการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน จากหลักฐานเชิงประจักษ์ งานวิจัย ต่างๆ

4. จัดทำคู่มือการดูแลตนเอง DM Care และแนวทางการจัดการรายกรณีโดยสหสาขาวิชาชีพมีส่วนร่วม

5. จัดทำแบบประเมินภาวะสุขภาพในกลุ่มเสี่ยง โดยประเมินภาวะสุขภาพ ครอบครัว สังคม สภาพแวดล้อม การเงิน ความสามารถในการดูแลตนเอง

6. ประสานทีม  เพื่อดำเนินการตามแนวทางปฏิบัติ

7. ให้สุขศึกษาเพื่อความรู้ความเข้าใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ก่อนจำหน่าย โดยใช้หลักการ DMETHOD ซึ่งอาจใช้รูปแบบรายบุคคลหรือ รายกลุ่มในการให้สุขศึกษา

8. ประสานงานเพื่อการติดตามเยี่ยม อาการทางโทรศัพท์ โดยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินเป็นผู้รับผิดชอบ

9.  ประสานงานสถานบริการใกล้บ้าน เช่น ศูนย์แพทย์ หรือสถานีอนามัย เพื่อการติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง โดยใช้รูปแบบการส่งต่อข้อมูล

10. ติดตามอาการ ประเมินผลการจัดการรายกรณีที่ OPD ตามนัด โดยประสานไปที่ศูนย์การดูแลต่อเนื่องของโรงพยาบาล

ตัวชี้วัดผลลัพธ์เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีศักยภาพและ สามารถดูแลตนเองได้ ไม่พบอัตราการกลับมารักษาซ้ำด้วยสาเหตุที่ป้องกันได้ มีความพึงพอใจในบริการที่ได้รับกลุ่มสหสาขาวิชาชีพ มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย