“Good value ===> สู่ชุมชน” ของภาคีเครือข่าย รพ.บ้านลาด

“Good value ===> สู่ชุมชน” ของภาคีเครือข่าย รพ.บ้านลาด

            เนื่องจากบริบท(Context) ของอำเภอบ้านลาด เป็นเมืองน้ำตาล ขนมหวาน อาหารทะเลมากมาย ส่งผลให้ประชาชนส่วนใหญ่ป่วยด้วยโรคต่าง ๆ ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคอ้วน โรคอัมพฤกษ์ อัมพาต เป็นสิ่งที่ทีมงานทุกทีมของโรงพยาบาลต้องหาโอกาสพัฒนา เรียนรู้วิธีการแก้ไขปัญหาสร้างเสริมสุขภาพและพัฒนาสุขภาพของประชาชนในชุมชนโดยใช้แนวคิด(Concept)  การระดมพลังสร้างสรรค์“A-I-C”  เพื่อพัฒนาเจ้าหน้าที่ บุคลากรในโรงพยาบาลบ้านลาด เพื่อให้เกิดพลัง  และรู้จักใช้วิธีระดมพลังสร้างสรรค์ที่มีอยู่ในองค์กรไปประสาน(Coordination) ไปสร้าง สัมพันธภาพ(Relation) ไปปฏิสัมพันธ์(Interaction) ไปเกี่ยวข้อง(Associate) กับประชาชนในชุมชน ซึ่งมีทั้งกลุ่มปกติมีสุขภาพแข็งแรงดี กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง(Risk group) เป็นกลุ่มที่สามารถใช้พลังสร้างสรรค์ที่มีในตัวบุคคล กลุ่มคน องค์กร และชุมชนจะสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงให้สามารถเปลี่ยนเป็นกลุ่มปกติได้ สามารถให้รับรู้(Perception) สิ่งที่จะเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพต่อคุณภาพชีวิต มีทัศนคติ(Attitudes) ความรู้สึกที่ดี(Feeling) ต่อสุขภาพไม่กลัว ไม่สิ้นหวัง มีค่านิยม (Values) ที่ถูกต้อง มีความเชื่อถือ (Beliefs) ความเลื่อมใสว่า “สุขภาพสร้างได้”

            ทีมเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนได้นำเทคนิค A-I-C มาใช้ในกระบวนการทำงานสร้างทีมงาน (Team work)ในการเชิญผู้นำชุมชนทั้ง อบต. ท่าช้าง กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน อสม.ท่าช้าง ประธานชมรมผู้สูงอายุประจำตำบล ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย เพื่อเข้ามาประชุมเชิงปฏิบัติการ (Workshop) ทำให้ได้พลังสร้างสรรค์(Creativity)ที่มีอยู่ในตัวบุคคลเหล่านั้นออกมาด้วย 3 พลังคือ พลังแห่งความซาบซึ้ง (Appreciation) คือพลังที่มีความปารถนาดี ความรัก ความเมตตาเป็นมิตร ซาบซึ้งคุณค่า รับรู้ เข้าใจ ใส่ใจต่อสิ่งที่อยู่รอบตัว บุคคล กลุ่มคน องค์กร ชุมชน สังคม พลังแห่งความคิดและปฏิสัมพันธ์ผสมผสาน(Influence) คือการใช้ความคิดริเริ่ม ความคิดสร้างสรรค์(Creative) การวิเคราะห์ (Analysis) การสังเคราะห์(Synthesis) โดยคิดรวมกัน แลกเปลี่ยนปฏิสัมพันธ์กัน ผสมผสานกันด้วยความเข้าใจ มิตรไมตรี ปารถนาดี ให้เกียรติ ให้ความเคารพกันและกัน พลังความพยายามและการควบคุมจัดการ (Control) คือ ความมุ่งมั่น ผูกพัน รับผิดชอบ ที่จะปฏิบัติภารกิจที่ได้รับมอบหมายที่อยู่ในความดูแลของตน ให้ดำเนินไปด้วยดี จนประสบผลสำเร็จ มีการวางแผนจัดการระบบ จัดคน จัดทรัพยากร สร้างความเข้าใจ สร้างกำลังใจ สร้างความร่วมมือ ประสานงาน ควบคุมการปฏิบัติงาน ติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานปรับปรุงพัฒนางานอย่างต่อเนื่องจากการระดมพลังสร้างสรรค์ “A-I-C”  ในการประชุม เชิงปฏิบัติการทำให้เกิดโครงการ “Good value สู่ชุมชน”  ภายใต้ แผนปฏิบัติการ (Active Plan)  “วัดความดัน วัดส่วนสูง ชั่งน้ำหนัก ด้วยความรักและห่วงใย” โดยมีการปฏิบัติงานร่วมกันของเครือข่าย (Network) และเครือข่ายที่ดีเปรียบเสมือน “สิ่งมีชีวิต” มีการส่งผ่านข้อมูลข่าวสารไปมาหากันรวดเร็วและพร้อมกับปรับตัว (Adaptation)เพื่อดำรงอยู่ในสภาพแวดล้อมต่าง ๆ ได้ การทำงานเครือข่ายมีดังนี้

1.  การประชุมเชิงปฏิบัติการ ให้ทุกคนมีโอกาสแสดงความคิดเห็นในสถานการณ์ปัจจุบันของชุมชน  และอยากเห็นความสำเร็จในอนาคต เหตุผลและความรู้สึกทำให้เกิดความคิดสร้างสรรค์(Creativity) มองภาพกว้าง(Overall) คิดในสิ่งแปลกใหม่(New Idea) เกิดอุดมการณ์ร่วมของกลุ่มที่มาประชุมชน ซึ่งเกิดจาก พลัง Appreciation เนื่องจากทุกคนได้แสดงออกอย่างทัดเทียมกันด้วยคำพูดที่เขาเห็นเหตุการณ์ปัจจุบันเป็นอย่างไร ทุนคนให้การยอมรับ มติของการประชุมเชิงปฏิบัติการ เมื่อทุกคนได้แสดงออกโดยได้รับการยอมรับจากคนอื่น ๆ จะทำให้ทุกคนมี “ความรู้สึกที่ดี มีความสุข มีความอบอุ่น และเกิดพลังงานขึ้น”  ขั้นตอนนี้ทำให้ทราบปัญหาต่าง ๆ และทราบข้อมูล

2.การได้วิธีการทำงานที่สำคัญ การใช้ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ที่แต่ละคนมีอยู่ มาช่วยกัน“กำหนดวิธีการสำคัญ” เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของกลุ่ม หรือวัตถุประสงค์ของโครงการร่วมกัน เมื่อทุกคนแสดงความคิดเห็นแล้ว จะนำ “ วิธีการ ” ที่เสนอแนะทั้งหมดมาจัดหมวดหมู่ แยกแยะ  และพิจารณาร่วมกันจนได้ “ วิธีการสำคัญ ” สมาชิกที่ประชุมจะมีการปฏิสัมพันธ์(Interaction) ซึ่งกันและกันสูงมีการโต้แย้ง ถกเถียงกันบ้าง โดยมีเป้าหมายร่วมกัน ส่งผลให้กลุ่มมีแนวโน้มรักษาความสามัคคี การมีส่วนร่วม การสร้างกรอบแนวคิดของกลุ่ม

3.  การนำวิธีการสำคัญมากำหนดเป็นแผนปฏิบัติการ(Action Plan) อย่างละเอียดว่าจะทำอย่างไร หลักการและเหตุผลใด  มีเป้าหมายอย่างไร ใครรับผิดชอบเป็นหลัก ใครต้องให้ความร่วมมือ งบประมาณ ค่าใช้จ่ายจากแหล่งใด สมาชิกกลุ่มแต่ละคนจะเลือกเอาว่าสมัครใจรับผิดชอบในเรื่องใด ใครจะให้ความร่วมมือเรื่องใด ใครจะเป็นผู้ร่วมคิดแผนปฏิบัติการข้อใด เป็นการกำหนดข้อผูกพัน(Commitment) ให้ตนเองเพื่อควบคุม (Control) ให้เกิดการกระทำอันจะนำไปสู่การบรรลุวัตถุประสงค์ของโครงการ(Objective Project)

4.  การประชุมเชิงปฏิบัติการ ลงสู่การปฏิบัติจริง(Implementation of Action) ของโครงการ“Good Value สู่ชุมชน”เป็นการปฏิบัติให้เป็นไปตามแผนที่ร่วมกันวางไว้

5.  การติดตามประเมินผล(Follow–up & Evaluation) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามโครงการเป็นการประเมินประสิทธิผลของโครงการ และผลของคุณภาพชีวิตของประชาชนในชุมชน โครงการ Good Value สู่ชุมชน มีเป้าหมายเพื่อคัดกรอง (Screening)  ประชาชนทั้งหญิงและชาย ที่อายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (Body mass Index : BMI) เป็นมาตรฐานที่ใช้ประเมินภาวะอ้วนในผู้ใหญ่วัยทำงาน ซึ่งทางระบาดวิทยาได้นิยามค่า BMI มาตรฐาน ควรต่ำกว่า 25 กก/ม ² แต่ถ้าประชาชนที่มีค่า BMI เกินเกณฑ์ มีโอกาสและมีความสัมพันธ์กับการเจ็บป่วย เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคไขมันในเลือดสูง ดังนั้น ทีมภาคีเครือข่ายได้ร่วมกันคิด ร่วมกัน ระดมพลังสร้างสรรค์โดยใช้เทคนิค A-I-C เกิดกิจกรรมลงสู่การปฏิบัติดังนี้

     5.1  ร่วมกันกำหนดประชาชนกลุ่มและพื้นที่เป้าหมาย ในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่อ BMI ซึ่งทีมได้ใช้พื้นที่เขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลบ้านลาด ได้แก่หมู่ที่ 1บ้านท่าช้าง,หมู่ที่ 5 บ้านไร่มะตุ่มและหมู่ที่ 8 บ้านไร่มาบ ประชาชนในพื้นที่ทั้ง 3 หมู่บ้าน ที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ทั้งชายและหญิง

    5.2 ร่วมกันกำหนดทีมที่จะลงไปร่วมกันทำงาน ในลักษณะภาคีเครือข่าย  ซึ่งแต่ละหมู่บ้านจะมีอบต.ประจำหมู่บ้านหรืออบต.ตัวแทนของหมู่บ้านหมู่ละ 2 คนมีอสม. ที่ดูแลละแวกหมู่บ้านโดยอสม.1 คนดูแล10 -15 ครอบครัว ขณะเดียวกันแต่ละหมู่ก็จะมีผู้ใหญ่บ้านดูแลหมู่บ้านในลักษณะภาพรวมหมู่ละ 1 คน เช่นหมู่ที่ 8 จะมี ผู้ใหญ่บ้านแฉล้ม  ทับแก้ว  หมูที่ 1 มี ผู้ใหญ่บ้าน เสงี่ยม  นุชเจริญ  ขณะเดียวกันทีมงานจะมีภรรยาของอบต.ภรรยาของกำนัน ภรรยาของผู้ใหญ่บ้าน โรงเรียนวัดโพธิ์กรุและอสม.น้อยในโรงเรียนวัดโพธิ์กรุ ร่วมทีมทำงานในชุมชนและเป็นผู้สนับสนุนให้ข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ

   5.3ในโรงพยาบาลบ้านลาด(องค์กร)จะมี“พยาบาลประจำครอบครัว” ทั้ง 3 หมู่บ้านหมู่ที่ 1 จำนวน 2 คน  หมู่ที่ 5 โดย มีผู้ช่วยกำนัน สมพงษ์ เกิดถิ่น  จำนวน 2 คนและหมู่ที่ 8 จำนวน 3 คน เนื่องจากมีประชากรจำนวนมากซึ่งพยาบาลประจำครอบครัว จะทำหน้าที่เป็น ผู้ให้คำแนะนำ ปรึกษา เสนอ ทางออก(Option) ด้านดูแลสุขภาพทั้งด้านส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพและสร้างเสริมสุขภาพตามนโยบาย 6 อ. ให้กับประชาชนในพื้นที่

    5.4  มีการประชาสัมพันธ์ โครงการลงพื้นที่ ผ่านการประชุมประจำเดือน อสม. มีการประชาสัมพันธ์ผ่านการประชุม อบต.ท่าช้าง ซึ่งทีมของโรงพยาบาลจะประชุมกับ อบต.และประชุมอสม.ทุกเดือน ขณะเดียวกันมีการประชาสัมพันธ์ ผ่านหอกระจายข่าว ในหมู่บ้าน ซึ่งมี อสม.ใหญ่ อสม.น้อย  ผู้นำชุมชน  คอยกระจายข่าวให้ทราบทั่วถึงเพื่อให้ประชาชนในพื้นที่ทราบละเอียดและให้ความร่วมมือในการคัดกรองสุขภาพ

   5.5 การปฏิบัติตามโครงการและตามแผนปฏิบัติการ “วัดความดัน วัดส่วนสูง ชั่งน้ำหนัก ด้วยความรักและห่วงใย” ใน 3 หมู่บ้านประชากรเป้าหมายที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 505 คน

ผลผลิต(Output) ของโครงการ

1. ภายหลังจากการคัดกรองสิ้นสุดพบว่าประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่อายุ 35 ปีขึ้นไป ในพื้นที่เป้าหมายมี ระดับBMIเกินเกณฑ์มาตรฐาน จำนวน 52 คน ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงจากค่า BMIเกินเกณฑ์ เป็นชาย  16  คน  หญิงจำนวน  36  คน 
2. กลุ่มเสี่ยงมี BMI เกินเกณฑ์ “มีภาวะอ้วนระดับ1”  จำนวน 39 คน  มีค่า BMI อยู่ระหว่าง 25.0 – 29.9
3. กลุ่มเสี่ยงมี BMI เกินเกณฑ์ “มีภาวะอ้วนระดับ 2”  จำนวน  13   คน มีค่า BMI อยู่ระหว่าง 30.0 – 39.9
4. ภาวะอ้วนระดับ 3  ที่มีค่า BMI ≥  40.0  ทางทีมงานภาคีเครือข่ายยัง  “ ไม่พบ ” ประชาชนที่มีภาวะอ้วนระดับ 3 หรือ เป็นโรคอ้วน
5. ประชาชนที่อายุ 35 ปีขึ้นไป มี “รอบเอวเกินเกณฑ์”  จำนวน  47  คน ชาย  13  คน หญิง  จำนวน 34  คน  เกณฑ์รอบเอวปกติผู้ชายอยู่ที่ 90 ซม.   ผู้หญิงอยู่ที่ 80 ซม.

จากผลลัพธ์ของโครงการดังกล่าวข้างต้น ทำให้ภาคีเครือข่ายต้องประชุมสรุปผลโครงการต่อ โดยมีแนวคิด การระดมพลังสร้างสรรค์ A-I-C เพื่อแก้ไขกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าBMIเกินเกณฑ์มาตรฐาน  เพราะพลัง Influence = เป็นพลังแห่งความคิดและปฏิสัมพันธ์ผสมผสานที่ใช้ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ วิเคราะห์โดยการคิดร่วมกัน แลกเปลี่ยนปฏิสัมพันธ์และพลังความพยายามและการควบคุมจัดการ(Control) เป็นพลังมุ่งมั่น ผูกพันและรับผิดชอบที่จะปฏิบัติภารกิจของตนให้ดำเนินไปด้วยความสำเร็จ รวมถึงการร่วมมือประสานงาน ปฏิบัติงาน ปรับปรุงพัฒนางานให้ดีขึ้นกว่าเดิม จาก 3 พลังดังกล่าว ทีมภาคีเครือข่ายจึงคิดแผนปฏิบัติการต่อยอดจากโครงการเดิมด้วยการตั้งคำถามว่า“กลุ่มเสี่ยงที่มีค่า BMI เกินในระดับ 1 และ ระดับ 2”  เขาเหล่านั้นมี “โอกาสเสี่ยง”  ที่จะเป็น “กลุ่มเสี่ยงหรือเป็นโรคเบาหวาน หรือโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่” คำถามเหล่านี้ทำให้ทีมงานต้องใช้ “Tracerตามรอย กลุ่มที่มี BMI เกินเกณฑ์และมีรอบเอวเกินเกณฑ์” หรือเป็นการใช้อุบัติการณ์มาวิเคราะห์ (Root cause Analysis from Incident) หรือเป็นการสอบความรู้ทางวิชาการ(Evidence Based Practice) ซึ่งเป็นการยึดที่เป้าหมายที่ค้นหากลุ่มเสี่ยง แสดงถึงทีมภาคีเครือข่ายใส่ใจให้ความสำคัญและเป็นห่วงเป็นใย โดยมีแผนปฏิบัติการ(Action Plan)ต่อดังนี้

1.  แจ้งผลภาวะเสี่ยงระดับBMIและรอบเอวเกินเกณฑ์ให้กลุ่มเป้าหมายทราบข้อมูลของตนเอง ให้ข้อมูลอัตราความเสี่ยงที่อาจจะเสี่ยงหรือป่วยเป็นโรคเบาหวาน  โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ ให้ข้อมูลมาตรฐานที่ควรรับรู้เกณฑ์มาตรฐานต่าง ๆ เช่น ค่าปกติของBMIมาตรฐานไม่ควรเกิน 25.0 ความยาวรอบเอวผู้ชายไม่ควรเกิน90ซม. ผู้หญิงไม่ควรเกิน 80 ซม. เพื่อให้ประชาชนได้รับรู้ข้อมูลข่าวสารที่ถูกต้อง รู้สถานะสุขภาพของตนเองว่าอยู่ในกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง หรือกลุ่มเริ่มป่วย

2.การจัดอบรมให้ผู้ที่มีค่าBMIเกินเกณฑ์เรื่อง อันตรายของโรคอ้วน ที่มีผลต่อสุขภาพ และมีกิจกรรมธงโภชนาการดังนี้

    -  กินอาหารอย่างไร?ให้ดีต่อสุขภาพ

    -  อ้วนนักมักอมโรค

    -  มหัศจรรย์ของการออกกำลังกาย

    -  ไม่ออกกำลังกายเท่ากับขังโรคไว้กับตัว

    -  กินผักครึ่งหนึ่งอย่างอื่นครึ่งหนึ่ง แนะนำอาหารที่มีเส้นใย

    -  ปฏิบัติการ80,90 รวมพล “คนไร้พุง”

    -  แนะนำชั่งน้ำหนักบ่อย ๆ

    -  อาหารเพื่อชีวิตที่รื่นรมย์  เป็นอาหารสำหรับคนนอนดึก คนช่างหิว

    -  อาหาร 10 ชนิด พิชิตโรค

    -  แนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารประเภทแป้ง

3.กิจกรรมในโรงเรียนวัดโพธิ์กรุและกิจกรรมของอสม.น้อยใน“วันพ่อและวันแม่แห่งชาติ”

    -  เสริมพลังให้ครูอนามัยสอน เรื่องโรคอ้วน เด็กอ้วน การดื่มน้ำอัดลม อันตรายของขนมหวาน

    - ประกวดการเขียนเรียงความในหัวข้อ ”เมื่อตัวฉันอ้วน........?”  “หนูไม่อยากเห็นคุณพ่อ...คุณแม่......เป็นโรคอ้วน ”

    - เชิญทีมสุขศึกษาไปให้ความรู้เด็กนักเรียน เรื่องโรคอ้วน โรคเบาหวาน  โรคความดันโลหิตสูง ธงโภชนาการตามเกณฑ์ของกองโภชนาการ

4. เกิดการตั้งชมรมสร้างสุขภาพขึ้นเช่น ชมรมตะกร้อ,ชมรมว่ายน้ำคลอง(ชนบทมีแต่คลองชลประทาน) ชมรมปั่นจักรยาน,ชมรมเปตอง, ชมรมฟุตบอล,  ชมรมฟุตซอล  ชมรมคนไร้พุง  

5. อบต.ท่าช้างจัดงานแข่งกีฬาให้ประชาชนตำบลท่าช้าง ทุกคนเข้าร่วมแข่งปีละ 1 ครั้งโดยแข่งกีฬาตามประเภทของชมรมเช่น แข่งวายน้ำในคลอง,ตะกร้อ,เปตอง,ปั่นจักรยาน, วิ่งผลัด4 X100ของเด็กในโรงเรียนวัดโพธิ์กรุ แถมด้วยการแข่งขันมวยทะเล, แข่งพายเรือในคลอง เป็นที่สนุกสนานของประชาชนชุมชนตำบลท่าช้าง

6. อบรมพัฒนาศักยภาพ อสม.ตำบลท่าช้าง  โครงการ “อสม.เชี่ยวชาญ” ของสาธารณสุขอำเภอบ้านลาด โดยการสอนให้ อสม.มีทักษะการวัดความดันโลหิตเบื้องต้น  สอนการคลำก้อนเต้านม แนะนำส่งเสริมให้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายมาตรวจมะเร็งปากมดลูก แนะนำกลุ่มเสี่ยงตรวจคัดกรองสุขภาพ เพื่อค้นหาโรคเบาหวานรายใหม่  แนะนำประชาชนให้สมัครเป็นสมาชิกชมรมสร้างสุขภาพตำบล

7. การใช้ BMI ที่เกินเกณฑ์เป็นตัวตามรอย(Tracer)เพื่อค้นหา โรคเบาหวานรายใหม่และโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ โดยทีมงานภาคีเครือข่ายได้ประสานกับกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าBMIเกินเกณฑ์มาตรฐานทั้ง ระดับ 1 และระดับ  2 จำนวน  52 คนและกลุ่มเสี่ยงที่ค่ารอบเอวเกินเกณฑ์ทั้งชายและหญิงจำนวน  47  คน ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นบุคคลเดียวกันที่มีค่าBMIเกินเกณฑ์และมีรอบเอวเกินเกณฑ์อยู่ในคน ๆ เดียวกัน เป็นกลุ่มเป้าหมายที่จะค้นหาโรครายใหม่ เพื่อให้การดูแลรักษาพยาบาล สร้างเสริมสุขภาพ ควบคุมโรค โดยนัด กลุ่มเสี่ยงเจาะเลือดโดยวิธี FBS(Fasting Blood Sugar) เพื่อตรวจหาระดับน้ำตาลหลังงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง และตรวจวัดความดันโลหิต 

ผลผลิต (Output)

          1. การค้นหาและตามรอย (Tracer)“ผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่”

            กลุ่มเสี่ยงทั้งที่มีค่า BMI และค่ารอบเอวเกินเกณฑ์จำนวน 52 คน และในจำนวนนี้มีค่ารอบเองเกินเกณฑ์จำนวน 47 คน พบว่ามีค่า FBS สูงเกินเกณฑ์มาตรฐาน 126 mg/dl จำนวน 1 คน เป็นคนที่มีค่า BMI เกินเกณฑ์ในระดับ 2  ทางทีมภาคีเครือข่ายชุมชน ได้นัดกลุ่มเสี่ยงรายนี้มาพบแพทย์ (ทีมองค์กรแพทย์) จาการติดตามการรักษาของแพทย์ ได้นัดมาเจาะ FBS อีกครั้ง ห่างจากครั้งแรก 1 เดือน ขณะเดียวกันได้ให้การรักษาโดยวิธี  “Diet Control”  ซึ่งจะแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหารให้ถูกหลักโภชนาการ การออกกำลังกาย พฤติกรรมเสี่ยงต่าง ๆ ที่ส่งเสริมการเกิดโรค

2. การตามรอย(Tracer) “โรคความดันโลหิตสูงรายใหม่”

   2.1 การค้นหาการจัดการกลุ่มเสี่ยง(Organizing) กลุ่มที่มีค่า BMI เกินเกณฑ์ จำนวน 52 คน ร่วมกับกลุ่มเสี่ยงที่มีพันธุกรรม  กลุ่มที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคความดันโลหิตสูงอีก  จำนวน 31  คน  รวมกลุ่มเป้าหมายจำนวน 83 คน “ เป็นโจทย์ ” ที่ทีมภาคีเครือข่ายต้องหาคำตอบโดยการTracer ต่อไป   โดยการวัดความดันโลหิตกลุ่มเป้าหมายดังกล่าว รอบแรกวัดโดย “ อสม.เชี่ยวชาญ ” โดยให้ อสม.      วัด 2 ครั้ง ถ้ากลุ่มเสี่ยงดังกล่าวมีค่าสูงเกินเกณฑ์  จะนัดกลุ่มเสี่ยงวัดรอบสอง  โดยพยาบาลประจำครอบครัว  และกลุ่มทีมงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน  ผลสรุปดังนี้

            1)  กลุ่ม Normal โดยมีค่า SBP (systolic blood pressure) ต่ำกว่า 120 mmHg และค่า DBP (Diastolic blood pressure) ต่ำกว่า 80 mmHg  จำนวน 51 คน

            2)  กลุ่ม Pre - hypertension โดยมีค่า SBP อยู่ในช่วง 120 – 139 mmHg และหรือมีค่า DBP อยู่ในช่วง 80 – 89 mmHg  จำนวน 9 คน

            3) กลุ่ม Stage 1 Hypertension มีค่า SBP อยู่ในช่วง 140 – 159 mmHg และหรือค่า DBP อยู่ในช่วง 90 – 95 mmHg จำนวน 19 คน

            4) กลุ่ม Stage 2 Hypertension มีค่า SBP มากกว่า 160 mmHg และหรือค่า DBP มากกว่าหรือเท่ากับ100 mmHg จำนวน 4 คน

   2.2 การจัดการ(Organizing)และการเสริมพลัง (Empowerment) แต่ละกลุ่มให้เหมาะสม  โดยใช้พลัง  Appreciation ดังนี้

            1) กลุ่มปกติ (Normal) ชมเชย เสริมแรงที่เขาสุขภาพแข็งแรง เอาใจใส่ต่อสุขภาพ ของตนเองและคนในครอบครัวและแนะนำให้ปฏิบัติตนเช่นนี้ตลอดไป

            2) กลุ่ม Pre hypertension จัดกิจกรรมให้ ความรู้ ความเข้าใจ รับรู้ ถึงความเสี่ยงที่เกิดขึ้น  (Perception and Health Education) พูดคุย แนะนำเรื่องการออกกำลังกาย  การลดน้ำหนัก   การรับประทานอาหาร มันจัด  เค็มจัด  หวานจัด ควรงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์  ควรลด เลิกการสูบบุหรี่  นัดมาวัดความดันโลหิตกับ อสม.ประจำครอบครัวหรือพยาบาลประจำครอบครัว เดือนละ 1 ครั้ง

            3) กลุ่ม Stage 1 Hypertension ให้ความรู้  ความเข้าใจและยอมรับข้อมูล  รวมทั้งเสริมพลังให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค  แนะนำให้เลิกปัจจัยเสี่ยงทั้งหมด  ถ้ามีค่า BMI เกิน  ต้องพยายามลดน้ำหนักให้ได้จะดีมาก  โดยยังควรรับประทานอาหารให้ครบทั้ง 3 มื้อ  โดยเฉพาะมื้อเช้า  การออกกำลังกายสม่ำเสมอ  ควบคู่ไปกับการควบคุมอาหาร  จะให้ผลดีกว่า  ห้ามใช้ยาลดน้ำหนักเพราะจำทำให้ร่างกายขาดเกลือแร่ที่สำคัญ  อาจจะส่งผลต่อไต  แนะนำดื่มน้ำวันละ 6 – 8 แก้วเพราะน้ำจะช่วยลดน้ำหนักได้  นัดให้มาตรวจความดันโลหิตกับพยาบาลประจำครอบครัว เป็นการตรวจ “ยืนยัน”(Confirm) โดยวัดอย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง ส่งเสริมการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง  โดยเฉพาะการออกกำลังกายชนิด aerobic ที่มีเหงื่อออกจริงๆ ส่งเสริมให้เข้าชมรมกีฬาประเภทต่างๆ  ถ้ามีน้ำหนักตัวมากให้เลือกกีฬาที่เหมาะสมกับตัวเอง  แต่ต้องออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ  ต่อเนื่องวันละครึ่งชั่วโมง  ทุกๆวัน  จะดีต่อสุขภาพอย่างมาก

            4) กลุ่ม Stage 2 Hypertension ให้คำแนะนำเพื่อมาพบแพทย์ในโรงพยาบาลบ้านลาด  ให้ข้อมูลสุขภาพที่กลุ่มนี้เผชิญว่าไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงแต่เป็น “กลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง” ต้องเข้าตรวจรักษาในคลินิกความดันโลหิตสูงเพื่อรักษาด้วยยาและให้แพทย์แนะนำวิธีรักษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วย  ขณะเดียวกัน ทีมภาคีเครือข่ายชุมชนใช้กระบวนการ AIC และกระบวนการเยี่ยมบ้าน (Home Health Care : HHC) เพื่อติดตามการรักษาของกลุ่มนี้อย่างต่อเนื่อง  ดังนี้

            -  ติดตาม พฤติกรรมการรักษา  การมาตรวจตามแพทย์นัด  การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง

            - ทีมการรักษา (PCTทีม) ตั้งเป้าหมายในการรักษา คือ ลดระดับความดันโลหิตให้เป็นไปตามเกณฑ์การรักษา

            -  กิจกรรม  HHC. โดยกิจกรรม “เบาหวานความดันเชิงรุกบุกเยี่ยมบ้าน” ไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย

            - เสริมพลัง(Empowerment) พลังAppreciations พลังReinforcement ให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย  เข้าใจโรค เข้าใจคุณค่าของชีวิต  และคุณค่าของคนรอบข้าง  มองโรคที่ป่วยเป็นใน “เชิงบวก” (Positive Thinking) เข้าใจธรรมชาติของโรคก็จะสามารถอยู่กับโรคอย่างมีความสุข  ขณะเดียวกันต้องเลิกปัจจัยเสี่ยงด้านอบายมุขให้ได้ ลดความเครียดเพราะปัจจัยเหล่านั้นจะนำไปสู่การเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต

            - แนะนำให้เข้าใจเรื่องยารับประทานตามคำสั่งแพทย์  ตามกิจกรรม “ R2R 26 R ” ของทีมห้องยาในเรื่องการรับประทานยา “ถูกคน ถูกโรค ถูกเทคนิค ถูกขนาด ถูกเวลา ถูกยาพาสุขภาพดี”

            - กระบวนการ HHCจะช่วยแนะนำญาติ ครอบครัว ลูกหลาน ญาติให้เข้าใจ เห็นใจ เอื้ออาทร  ห่วงใย ใส่ใจผู้ป่วย

            -  อสม.น้อย  “อสม.น้อยคอยส่งเสริมสุขภาพ” เด็กจะช่วยอ่านฉลากยาให้ปู่  ย่า  ตา  ยาย  ได้ดีกว่าเพราะถ้าคนป่วยเป็นผู้สูงอายุ  และสายตามไม่ดี  บางคนอ่านหนังสือไม่ออก  หลงลืมเรื่องการกินยา  อสม.น้อยจะช่วยอ่านฉลากยา  ช่วยบอกเตือน เป็นการส่งเสริมให้เด็ก บุตรหลานกับปู่ ยา ตา ยาย ผู้สูงอายุมีความสัมพันธ์  ผูกพัน  มีความรักใคร่กันมากยิ่งขึ้น

ผลลัพธ์ (Outcome)หลังจากโครงการดำเนินไป 1 ปี สรุปผลลัพธ์คุณภาพทั้ง 3 กลุ่มดังนี้

1. กลุ่มเสี่ยงมีค่าBMIเกินเกณฑ์

            1) กลุ่มที่มีค่า “ BMIเกินเกณฑ์ในระดับ1 ” จำนวน 39 คน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรมทำให้น้ำหนักลดลง  ส่งผลให้ค่าBMIลด

                  - ปรับกลับมาเป็นกลุ่มที่มีค่าBMIปกติจำนวน 9 คนคิดเป็นร้อยละ 23.1

                  - น้ำหนักลดลงครึ่ง - 2กิโลกรัม ทำให้ค่าBMIลดลงเล็กน้อย จำนวน 16 คน     คิดเป็นร้อยละ 41.0

                  - น้ำหนักไม่ลดลง เลยทำให้ค่า BMIเท่าเดิม จำนวน 12 คน คิดเป็นร้อยละ 30.8

                  - น้ำหนักเพิ่มขึ้นเล็กน้อย(ครึ่งกก.) จำนวน 2 คน คิดเป็นร้อยละ 5.1

            2) กลุ่มที่มีค่า “ BMIเกินเกณฑ์ในระดับ 2 ” จำนวน 13 คน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรมทำให้น้ำหนักลดลง  ส่งผลให้ค่าBMIลดระดับลงมาเป็น “ BMIเกินเกณฑ์ในระดับ1 ”

                - ปรับค่า BMIเกินเกณฑ์ในระดับ 1  ได้จำนวน  5 คน  คิดเป็นร้อยละ 38.2

               - ปรับค่า BMIเกินเกณฑ์ไม่ได้ BMIเกินเกณฑ์ในระดับ2  จำนวน 7 คนคิดเป็นร้อยละ 61.5

3. การตรวจโรคเบาหวาน        

 การตรวจ FBS.ในกลุ่มเสี่ยงที่มีค่าBMIเกินเกณฑ์ จำนวน  52 คน พบว่าป่วยเป็นโรคเบาหวานจำนวน 1 คนและได้รับการรักษาจากแพทย์ในคลินิกโรคเบาหวาน

4. การตรวจโรคความดันโลหิตสูง

             1) กลุ่ม Pre-hypertension ซึ่งค้นพบผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจำนวน 9 คน สามารถปรับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ(Normal) ได้ทั้งหมด คิดเป็นร้อยละ 100

             2) กลุ่ม Stage 1  Hypertensions ซึ่งเดิมมีจำนวน 19 คน ภายหลังได้เข้าร่วมกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ  สามารถปรับระดับความดันโลหิตเป็นกลุ่มปกติ(Normal)ได้จำนวน 13 คน คิดเป็นร้อยละ  68.5  ปรับไม่ได้  ยังอยู่ Stage 1 จำนวน 6 คน คิดเป็นร้อยละ 31.5 ทีมภาคีเครือข่ายชุมชนได้ ติดตามหา Root Cause  พบปัจจัยเสริม  ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ มีภาวะ BMI  เกินเกณฑ์  มีรอบเอวเกินเกณฑ์  ยังสูบบุหรี่  ยังดื่มแอลกอฮอล์  ดื่มกาแฟ  มีปัญหาครอบครัว  เครียด  ไม่ชอบออกกำลังกาย  และมีพันธุกรรมโรคความดันโลหิตสูง

                3) กลุ่ม Stage 2 Hypertension มีจำนวน 4 คน ได้รับการรักษาโรคในคลินิกความดันโลหิตสูง  ขณะเดียวกันทีมภาคีเครือข่ายชุมชนได้หา RCA พบว่า กลุ่มนี้มีพันธุกรรมเป็นโรคนี้  BMI เกินเกณฑ์ในระดับ 2 ทีมกำลังพยายามแนะนำให้เลิกบุหรี่  โดยแนะนำให้เข้าคลินิกอดบุหรี่ของโรงพยาบาล  เพื่อให้คำแนะนำปรึกษาที่ถูกต้อง  เหมาะสม  ถ้าพบภาวะเครียดจะส่งต่อเพื่อพบทีมสุขภาพจิตของโรงพยาบาลซึ่งจะมีความชำนาญกว่าทีมภาคีเครือข่ายชุมชน

                หลังจากสิ้นสุดโครงการ  ทีมเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนโรงพยาบาลบ้านลาด  ทีมภาคีเครือข่ายชุมชน  ได้กลับมาทบทวนการทำงาน (After action review : AAR) ได้สรุปผลร่วมกัน  ทั้ง อบต.ท่าช้าง  อสม.ท่าช้าง กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผู้นำชุมชน  พยาบาลประจำครอบครัว  กลุ่มเสี่ยงบางคนโดยเฉพาะทีมในโรงพยาบาลบ้านลาดทำให้ได้ข้อคิดว่า“ การทำงานนั้นไม่ง่ายนัก แต่ก็ไม่ยากจนเกิดความสามารถ ”  แต่การทำงานต้องใช้ความอดทน  ความเพียรพยายาม  ต้องเข้าใจเพื่อนร่วมงาน  ต้องเข้าใจประชาชนทั้งกลุ่มเสี่ยง  กลุ่มป่วย  ต้องเข้าใจวิถีชีวิตของกลุ่มญาติ  ครอบครัว  และชุมชน  ที่สำคัญต้องสร้างขวัญ สร้างกำลังใจ สร้างแรงจูงใจให้ทีมงาน การทำงานในชุมชนนั้นทำยากลำบาก  เพราะกว่าจะทำให้กลุ่มเป้าหมาย มาวัดความดันโลหิต  เจาะเลือดFBS  วัดส่วนสูง  ชั่งน้ำหนัก จนได้กลุ่มเป้าหมายครบถ้วนสมบูรณ์ (Complete)ตามที่ทีมของเราต้องการ ทีมงานภาคีเครือข่ายต้องเข้าไปในหมู่บ้านร่วมกับอสม.ท่าช้าง  ผู้นำชุมชน  หลายครั้งมาก ซึ่งคนทำงานต้อง “มีใจรักงานอย่างแท้จริง” เพราะต้องใช้พลังงาน (Energy)  อย่างมากมายผสมผสานกับความมุ่งมั่น (Commitment) ความแน่วแน่  ความรับผิดชอบ  (Responsibility) การมีส่วนร่วม (Participation)  การเสียสละ (Devotion) และทำงานหนัก(Hard - Working) และเมื่องานได้เสร็จสิ้นลง  เมื่อเรามาทบทวนร่วมกันทำให้ทีมเข้าใจถึงความสำคัญของการเรียนรู้ (Learning) การเรียนรู้ที่จะวางแผนการทำกิจกรรม  เรียนรู้ถึงการอดทน  การรอคอย  การเข้าใจสิ่งต่างๆที่เกิดขึ้นขณะทำงาน  เรียนรู้ถึงความสำเร็จ  เรียนรู้ถึงความยากลำบากและความล้มเหลว  เป็นการได้เรียนรู้ไปเกือบทุกอย่าง  “ถ้าเราคิดจะเรียนรู้จริงๆ”  ซึ่งเป็น การเรียนรู้ทั้งระดับบุคคล(Individual) การเรียนรู้ร่วมกันเป็นกลุ่ม(Node) การเรียนรู้ระหว่างกลุ่มเกิดเป็นความรู้ของเครือข่าย(Networks)  ทีมเรียนรู้จะให้กำลังใจเพื่อนอย่างไร? ในยามที่เขาเบื่อหน่าย ท้อแท้ หมดแรงขณะทำงาน เช่น ทีมงานจะชื่นชมน้องว่า “น้องเป็นคนเก่งมากและมีความสามารถต้องทำได้สำเร็จแน่นอน” “วันนี้พวกเราเหนื่อยกันทั้งวันแล้วเราพักก่อนนะ” “วันนี้น้องได้ทำดี ทำสิ่งมีคุณค่ารู้ตัวหรือเปล่าเอ่ย” คำพูดเหล่านี้จะมีผลมากเกิดปฏิกิริยาขึ้นมาอย่างเห็นได้ชัดจากสีหน้าและแววตา  มองเห็นความมีชีวิตชีวาเกิดขึ้น “พลังAppreciations” ที่ชื่นชมคนอื่นเป็น “สิ่งมหัศจรรย์จริงๆ” เป็นการให้ รางวัล(Reward) ไม่ต้องลงทุนอะไรเลย

                นอกจากการเรียนรู้ที่เกิดขึ้นกับบุคคล กลุ่มคน ทีมงานแล้ว  การทำงานยังทำให้ ทีมงานของเราเปลี่ยนกระบวนทัศน์ใหม่(Paradigm Shift) ต้องปรับตัวให้เข้ากับสิ่งแวดล้อม(Adaptations) ต้องปรับแนวคิดใหม่ การคิดวิธีทำงานรูปแบบใหม่ ๆ ปรับเปลี่ยนขั้นตอนให้ดีขึ้นกว่าเดิมทำให้เกิดสิ่งใหม่ ๆ ได้นวัตกรรม(Innovations) เพื่อให้ผลงานอ