สงคราม CR CS

        เป็นที่รู้กันว่าในเขตภาคใต้ของเรานั้น มีอัตราการตายของแม่ค่อนข้างสูง แต่สูงกว่าที่อื่นเท่าไหร่นั้น ผมก็ไม่มีตัวเลขมายืนยัน รู้มาก็เพราะเขาว่าๆกันมาครับ โดยเฉพาะที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์นั้น เราติดอันดับการมีคนท้องมาเสียชีวิตที่โรงพยาบาลค่อนข้างสูง

        มาทำความเข้าใจกันสักหน่อยนะครับ ว่า "แม่ตาย" นั้น คืออะไร เราหมายความว่า การที่มีสตรีตั้งครรภ์ เกิดปัญหาในขณะตั้งครรภ์ แล้วปัญหานั้นทำให้มีการเสียชีวิตของสตรีคนนั้น

        คำถามก็คือว่า ทำไมต้องมาสนใจกับการตายของสตรีตั้งครรภ์ คำตอบก็คือ คนตั้งครรภ์นั้น เราคาดหวังอย่างสูง ว่าเขาจะเกิดลูกออกมาแข็งแรง และตัวเขาต้องปลอดภัยด้วย เพราะการตั้งครรภ์นั้นเป็นปรากฏการณ์ธรรมชาติ เป็นหนึ่งในช่วงของอนามัยการเจริญพันธุ์ และเพราะคนเราไม่ได้หวังว่าเขาจะตั้งครรภ์เพื่อให้ตัวเองตายเหมือนแมงมุม แต่เขาคาดหวังอย่างสูงว่าเขาจะได้มีลูกที่แข็งแรง เขาจะได้ออกจากโรงพยาบาลมาเลี้ยงดูลูกอย่างดี ดังนั้น หากมีการตายของสตรีตั้งครรภ์ขึ้นมา ก็จะเป็นเรื่องใหญ่ และเป็นกระจกที่สะท้อนคุณภาพของบริการสาธารณสุขได้อย่างดี

        แต่ปัญหาหรือความจริงก็คือว่า ธรรมชาติของการตั้งครรภ์จะส่งผลเสียต่อสุขภาพของคนบางคนได้ เป็นต้นว่า คนที่มีโรคประจำตัวที่การตั้งครรภ์อาจจะทำให้สุขภาพของเขาแย่ลง โรคหัวใจบางชนิดจะเกิดภาวะหัวใจวายได้เมื่ออายุครรภ์ผ่านเข้าสู่ไตรมาสที่สอง โรคไตบางขนิดอาจจะเกิดปัญหาเช่นเดียวกับโรคหัวใจ หรือภาวะบางอย่างที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ เช่น พิษแห่งครรภ์ หรือภาวะที่มีความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่ว นำไปสู่การชักและตายได้ นี่เป็นผลจากการตั้งครรภ์โดยตรงอย่างเถียงไม่ได้ และการตายของหญิงมีครรภ์ในโลกนี้ จะเกิดจาก 3 สาเหตุหลัก นั่นก็คือ พิษแห่งครรภ์ การตกเลือด และการติดเชื้อ ซึ่งแม้แต่ประเทศที่พัฒนาแล้วก็ยังไม่สามารถจัดการหรือป้องกันได้ถึงร้อยเปอร์เซ็นต์ แต่เขาอาจจะลดอัตราการเกิดปัญหาเหล่านี้ได้ดีกว่าประเทศกำลังพัฒนาระดับหนึ่ง เห็นไหมครับ เขายังมาจับเอาอัตราการตายของแม่เป็นดัชนีชี้วัดความเจริญกันเลย

        มาว่าเรื่องของเราต่อนะครับ ปัญหาของสงขลานครินทร์ก็คือ เรามีคนท้องมาเสียชีวิตที่โรงพยาบาลจำนวนหนึ่งครับ และถ้ามาดูในระดับเขตแล้ว จังหวัดสงขลาเราก็ติดอันดับดาวแดงเลยกระมัง อะไรเป็นสาเหตุที่สำคัญนั้นกำลังอยู่ในช่วงของการสืบค้น แต่ส่วนหนึ่งนั้นต้องยอมรับว่า เราเป็นศูนย์รับการส่งต่อ เรารับผู้ป่วยที่มีอาการหนักถึงหนักมากมาเข้ารับการรักษาต่อจากโรงพยาบาลอื่นนั่นเอง ถ้ามองแค่นี้ก็คงไม่เกิดการเรียนรู้หรือต้องมารับผิดชอบมากนัก แต่ครั้งหนึ่ง อาจารย์ธาดา (ศาสตราจารย์โรคหัวใจ อดีตคณบดี และปัจจุบันเป็นข้าราชการเกษียณ และยังคงนั่งทำงานหามรุ่งหามค่ำอยู่ในคณะแพทย์ ม.อ.) ได้เคยถามพวกเราว่า "ตกลง การตายของมารดานี่เป็นความรับผิดชอบของเราไหม" เป็นคำถามที่น่าสนใจใช่ไหมครับ หมอในภาคใต้ส่วนใหญ่ก็เป็นลูกศิษย์สงขลานครินทร์ และสงขลานครินทร์ก็เป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งเดียวในภาคใต้ ที่มีวิสัยทัศน์ว่าจะชี้นำสังคม (นั่นน่าจะหมายถึงชี้นำทางด้านสาธารณสุขด้วยใช่ไหม) ดังนั้นหากจะถามอีกที ว่าหากคนท้องของโรงพยาบาลใดก็ได้ในภาคใต้ตายลงนั้น เรามีส่วนในการรับผิดชอบด้วยไหม คำตอบของผมตอนนี้ก็คือ "ใช่"

        เมื่อมีคำตอบว่า "ใช่" ตอนนี้ก็ต้องมานั่งคิดกันแล้วว่า จะแก้ปัญหาอย่างไรดี

        ครับ ตอนนี้เราจึงต้องทำงานกันหนักขึ้น ภาควิชาเราจึงมีข้อตกลงร่วมกันว่า ในขั้นต้นนี้ เราต้องรับการส่งต่อคนไข้ตั้งครรภ์ที่มีปัญหาทุกราย และรับให้เร็วที่สุด (เป็นเรื่องจริงที่น่าเศร้าก็คือ สงขลานครินทร์รับการส่งต่อยากมาก ยากขนาดที่แพทย์รอบนอกเอือมระอา การขอส่งต่อผู้ป่วยแต่ละครั้งต้องใช้เวลาในการติดต่อนานจนเกินความพอดี หลายครั้งต้องผ่านด่านอรหันต์แพทย์ใช้ทุนจนผู้อยู่ต้นทางน่วมไปตามๆกัน) ในขั้นตอนต่อไปก็คือการรีบวิเคราะห์สาเหตุการตายอย่างเร่งด่วน เพื่อดูว่า สาเหตุของปัญหาคืออะไร การส่งต่อช้าไป แพทย์ต้นทางวินิจฉัยความผิดปกติไม่ได้อย่างรวดเร็ว การดูแลเรื่องการวางแผนครอบครัวไม่ดี คนไข้บางคนต้องรู้ตัวว่าเขาท้องไม่ได้ ท้องแล้วทำให้ตายได้ อันนี้เป็นหน้าที่ของหมอที่จะจัดการไม่ให้เขาท้อง และอื่นๆอีกมากมาย และเมื่อรู้ข้อมูลเบื้องลึกแล้ว จะได้มาวางแผนกันว่าจะแก้ไขหรือป้องกันอย่างไร ปรับเปลี่ยนการเรียนการสอนของเราโดยเพิ่มเติมเนื้อหาเรื่องการดูแลครรภ์ให้มากขึ้นไหม การเข้าไปสอนเพิ่มเติมในพื้นที่ การสอนพยาบาลให้ช่วยอัลตราซาวนด์ให้เป็น ซึ่งอาจจะช่วยแบ่งเบาภาระของหมอที่หมุนเวียนโรงพยาบาลอยู่ตลอดเวลา เป็นต้น

        ทั้งหมดนี้จึงเป็นสาเหตุของสงครามในวันนี้

        อาจารย์พี่เปิ้ลเป็นแม่งานในการวิเคราะห์สาเหตุการตายของทีมเรา งานนี้หนักครับ เพราะที่ผ่านมา เรามีคนท้องตายราวๆ ปีละ 1-5 คน และพี่เปิ้ลจะย้อนรอยกลับไปดูกันตั้งแต่เราเปิดโรงพยาบาลและตราบเท่าที่เราสามารถค้นหาแฟ้มเวชระเบียนได้ เบื้องต้นนี้ก็ภาวนาว่าขอให้ได้สัก 50 คน โดยเราจะใช้ทีมวิเคราะห์ (peer) มานั่งถกเถียงกัน บางครั้งอาจจะต้องเชิญอาจารย์จากภาควิชาอื่นมาร่วมวิเคราะห์ด้วย เช่น หมอโรคหัวใจ หมอโรคปอด โรคตับ (ถ้าเป็นไปได้) เป็นต้น

        พี่เปิ้ลเป็นคนเหมาะกับงานนี้ เพราะเธอละเอียดยิบ ช่างสงสัย ค้นคว้าเก่ง จู้จี้จุกจิก (เป็นส่วนดีนะครับ) ผมวิเคราะห์ลักษณะของเจ๊ว่าเป็น typical concrete sequence (CS) นั่นคือ พวกที่ต้องมีลำดับขั้นตอนการทำงานที่ชัดเจน มองเห็นเป็นรูปธรรม สามารถดำเนินงานได้ตามขั้นตอน 1, 2, 3,.... สังเกตได้เวลาเธอวิจารณ์เรื่องต่างๆ เธอจะสรุปออกมาเป็นข้อๆ 1, 2, 3,... บางครั้งพูดออกมาแค่ข้อเดียวก็ยังต้อง 1 นำมาก่อนเสมอ

        คราวนี้ หลังจากไปรวบรวมประวัติการเจ็บป่วยและการตายของคนไข้มาได้ เธอก็วางแผนในการวิเคราะร่วมกับทีม เจ๊ก็คิดว่า จะให้อาจารย์แต่ละคนคิดเห็นอย่างอิสระ โดยไม่มีอิทธิพลจากอาจารย์ท่านอื่นๆมากระทบ เธอจึงได้ออกแบบ "แบบวิเคราะห์" ออกมาเป็นกระดาษฟอร์มหนึ่ง นัยว่า ต่างคนต่างให้ความเห็นในกระดาษแล้วมาเฉลยกัน มาถกเถียงกัน แล้วจะได้สรุป

        ปัญหามันคงไม่เกิดถ้าทีมเรามีแต่ CS กันทั้งยวง แต่เราดันมี CR ติดมาด้วยคนหนึ่ง ซึ่งรู้กันว่า เขาคนนั้นจะวาดวิมานในอากาศได้เก่งที่สุด

        อาจารย์สุธรรมคือท่านนั้น CR (concrete random) คือคนจำพวกที่สามารถมองภาพในสมองได้อย่างรวดเร็ว วาดภาพในอากาศได้ คิดเร็ว (จนคนอื่นอาจจะตามไม่ทัน) และสามารถสร้างภาพนั้นมาเพื่ออธิบายคนอื่นได้อย่างดี ด้วยบุคลิกที่ว่ามานี้ อาจจะทำให้ CR บางคนขี้หงุดหงิด (เพราะคนอื่นคิดตามตนไม่ทัน) คนที่เป็น CR อาจจะเหมาะสำหรับงานบางอย่าง ยกตัวอย่างเช่น พวกตรวจคนเข้าเมือง เมื่อมีรายงานว่า ให้มองหาคนต่างชาติ ผมสีดำ สูงประมาณ 170 ซม ผิวคล้ำ สายตาดุดัน เดินเร็ว มีท่าทีระแวง ฯลฯ ข้อมูลเพียงแค่นี้ สามารถทำให้ CR ทำงานได้สำเร็จ พอจะมองภาพออกไหมครับ

        สงครามจึงเริ่มเกิดขึ้น เมื่อ CS จะวางแผนการประชุมเป็น 1, 2, 3,... แต่ CR บอกว่า ชักช้า มาเถียงกันเลยดีกว่า CS บอกว่า "เดี๋ยวจะเกิดความลำเอียง"็ CR บอกว่า "brain storm ต้องเถียงกันทันที ไม่ใช่เขียนก่อนเถียง" ไอ้พวก AR (abstract random) หรือพวกสร้างวิมานในสมองแต่กระจัดกระจายไร้ระเบียบแบบผม ก็เลยหัวเราะอย่างเดียว พวก AR จะมองตาคนแล้วรับรู้ความรู้สึกเก่งนัก มองปร๊าดเดียวก็รู้ว่า ตอนนี้ CS กำลังฉุน เนื่องจากไม่สามารถดำเนินการประชุมแบบ 1, 2, 3,.. ได้ และ CR ก็ดัน (ทุรัง) ไปเรื่อย เพราะตัวเองมองกระบวนการไปไกลกว่าใครเพื่อนแล้ว (แต่เพื่อนๆกำลังค่อยๆเดินไป) เถียงกันสักพัก ก็ยอมรับการเถียงกันสดๆ เพราะเอาเข้าจริงๆ ก็ไม่มีใครฟังอาจารย์สุธรรมทั้งหมดหรอก เถียงกันตลอดเหมือนกัน ฮ่า ฮ่า ฮ่า

        การวิเคราะห์สาเหตุของแม่ตายต้องทำต่อไปครับ เราจะต้องลดอัตราการตายของหญิงมีครรภ์ลงให้ได้ เราจะต้องสร้างความเข้มแข็งของระบบการดูแลหญิงมีครรภ์ของเรา การตายของแม่ในจังหวัดอื่น โรงพยาบาลอื่น ก็เป็นความรับผิดชอบของเรา การเรียนการสอนอาจจะถูกปรับเปลี่ยน การ feedback อาจจะต้องมีอย่างสร้างสรรค์เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน และอีกหลายอย่างที่จะมีขึ้นได้ในอนาคต เพื่อหญิงใต้ของเราจะได้มีหลักประกันในชีวิตว่า เมื่อเขาท้อง เขาจะได้รับบริการทางสาธารณสุขอย่างดีที่สุดครับ เราสัญญา......